1、胎 心 监 护,北京协和医院 边旭明,一、胎心率电子监护仪,构成 接纳系统：接受胎心率变化信号 及子宫收缩压力 描绘系统：接受的信号经选择放大换能后绘制成图形,类 型,外监护 优点：简便易行,无副作用,敏感性高 缺点：受干扰较大，不确定图形的假阳性 率高 内监护 优点：图形清晰准确，不受孕妇体位及腹壁厚度等影响 缺点：有创，感染的可能,二、胎心监护的生理基础,孕24周始开始出现胎心变异功能 调控中枢位于丘脑下部髓质 出现胎心变异，表明CNS发育成熟，功能完善 胎心变异功能对缺氧最敏感,胎心监护的生理基础,胎心的节律和频率的调节 交感神经：释放去甲肾上腺素心率 副交感神经：释放乙酰胆碱心率 主动
2、脉弓、颈动脉窦压力感受器 体液因素：内分泌、血容量、胎盘内压力 大脑皮质对胎动和睡眠有调节作用,三、胎心监护的常用术语,基线率 指在一定时间内（至少10分钟无胎动及宫缩时胎心率的平均值。 正常值：120160bpm 胎儿心动过速：胎心率160bpm 重度胎儿心动过速：胎心率180bpm 胎儿心动过缓：胎心率120bpm 重度胎儿心动过缓：胎心率100bpm,三、胎心监护的常用术语,心动过速发生的原因： 胎儿头部受压，交感神经兴奋或儿茶酚胺增加心率 暂时的脐静脉受压回心血量 通过动脉压力感受器的反射心率 声波或振动通过腹壁传至胎儿心率 胎儿呼吸运动间的一种变化,心动过速,孤立、散在的加速运动是生
3、理性的 心动过速伴变异减少可能是（应重视 慢性宫内缺氧 母亲使用阿托品、东莨菪碱等药物 母亲患有贫血、发热、早产等,心动过缓,心动过缓的发生： 一般认为是胎儿宫内窘迫的征象 持续存在表明胎儿有一过性心脏传导阻滞 持续严重的心动过缓可能是胎儿死亡前的表现 母亲低温缺氧 子痫抽搐时 手术刺激、平卧位或麻醉,2. 基线率的变异性,指胎心率在不断的变化中构成基线率的不规则性 正常的变异性表明胎儿具有正常的神经调节和正常的心脏反应性 正常范围：1025bpm 可变性增加 25bpm 可变性减少 10bpm 可变性消失：基线固定无波动,长变异：基线率大的波动，即长期的变化，以一分钟内的频率和幅度来衡量，正
4、常频率为36次/分，幅度625次/分,短变异：附加在基线率长期变异上的微小波动，即短期变化。,变异性异常的临床意义： 基线可变性明显增加在临床不多见，意义不甚肯定 变异性减少的临床意义较重要 由于缺氧造成对CNS的损害，也可因心肌缺氧引起 除早产胎儿生理性睡眠及母亲用镇静药或麻醉药等因素的影响外，应视为胎儿宫内窘迫，尤其是伴发高危妊娠的因素时更应高度警惕,四、产前监护,在产前胎心监护中，观察胎心对胎动的反应称为非应激性试验（NST。若胎动时伴随胎心率加速，提示胎儿情况良好。,NST的适应征,无禁忌症 以孕32周以后的监护为依据 特别适应征： 高危妊娠 妊娠晚期自觉胎动减少,（一）NST结果判定
5、分型,反应型： 监护20分钟内至少有2次或2次以上的胎动 伴随胎动胎心率出现加速 加速幅度15次/分，持续时间15秒,(一) NST结果判定分型,无反应型 监护20分钟胎动在2次以下或胎心无加速或加速低于上述标准 因外监护干扰因素较多，其发生率较高,（一）NST结果判定分型,正弦型 是无反应型的只有长变异而短变异缺如的一种特殊类型 基线心率保持在正常范围内，并呈现极度规律的周期性正弦波形摆动 摆动频率固定在35周期/分，幅度为515次/分,(一) NST结果判定分型,正弦型胎心率的出现提示 存在重症母婴Rh血型不合 存在明显的胎儿贫血 是胎儿危象的指征 若除外上述病理因素外，也见于宫内胎儿正常
6、的吞咽活动,(一) NST结果判定分型,正弦型胎心率出现的原因： 缺氧延髓心脏调节中枢敏感影响了调节胎心的反馈系统 缺氧早期，交感神经兴奋心率 缺氧加重，副交感神经兴奋心率均匀交替出现形成正弦型胎心率,(二) 刺激或唤醒胎儿的方法,手推胎头试验 延长监护时间试验 口服或静脉注入葡萄糖试验 耳针刺激子宫穴试验 声振刺激试验,(三) 催产素激惹刺激试验 (OCT),用催产素人为地促发子宫收缩，借以观察胎心率变化，进而推测胎盘机能状况的试验 指征：凡可能有胎盘机能低下者均为其适应征,OCT结果的判断指标,阴性：连续监护40分钟以上，胎心率基 线及细变异均在正常范围，未见减速发生。 阳性：连续3次以上
7、有效宫缩后均出现晚期减速或重度变异减速。 可疑：出现散发性晚期减速或散发性变异减速，或频发早减,产前监护示意图,反应型,NST,无反应型,手推胎头 唤醒胎儿 延长观察时间,1周复查,反应型,阴性,无反应型,OCT,(+),胎肺成熟,胎肺不成熟,引产分娩,糖皮质激素治疗48小时,五、产时监护,产时监护是观察胎心对宫缩的反应 按宫缩时胎心率有无变化和形态特点与宫缩的关系分类： 胎心率无变化 早期加速 减速,胎心率无变化,宫缩时不伴有任何胎心率的变化 表明胎盘功能良好 胎儿有足够的储备力,早期加速,随宫缩的出现，胎心率有相应的加速 FHR振幅15bpm，持续超过15秒 表明胎儿有良好的心血管系统交感
8、神经反应,早期减速,胎心率的减速与宫缩同时进行 宫缩达最高峰，胎心下降至最低点 宫缩结束后胎心率回到原水平 胎心率与宫缩曲线正好呈相反的U型 振幅不超过基线下40bpm，胎心率不低于100bpm,早期减速,早期减速机理,先露部在宫缩时受压颅内压改变刺激迷走神经窦房结释放乙酰胆碱减速 若长期存在，考虑存在脐带受压 破水后更易发生,可变性减速,减速的出现和消失与宫缩无固定关系 特点： 减速的程度、时间、幅度不等 在减速的前后常伴有加速 胎心率常为U型,可变性减速,机理： 主要由脐带受压引起 脐带受压血流阻断迷走神经反射减速 胎儿的预后与其频发性、严重性、是否合并其它异常有关 吸氧或改变体位可使其减
9、轻或消失 不缓解的重度可变减速应视为急性、较严重的胎儿宫内窘迫,轻度可变性减速： 心率减至80bpm，持续时间30秒以内,中度可变减速： 心率减至7080bpm，持续3060秒； 或心率减速在80bpm以上，持续时间不限,重度可变减速： 心率60秒,晚期减速,减速始于宫缩开始30秒以后 减速低谷平均比宫缩顶峰延后40秒 宫缩结束后胎心率才恢复到基线水平 胎心率下降及回升缓慢 减速持续时间长 下降幅度多在10-20bpm，偶尔30-40bpm,晚期减速,晚期减速,表示子宫胎盘单位氧交换有障碍，即胎盘储备功能不良 若在晚减的基础上出现基线变异减弱、消失或心动过缓表明胎儿心、脑等重要脏器缺氧失代偿需
10、迅速终止妊娠,延长减速,胎心率减速30bpm，持续2分钟 继之出现心动过速及基线变异减弱或消失,延长减速,延长减速原因,重度变异减速及晚期减速的发展 脐带隐性或显性脱垂 因催产素使用不当或胎盘早剥引起的不协调强直性宫缩 严重的子宫胎盘功能减退 孕妇体位性或/和麻醉引起的低血压 子痫抽搐期的急性缺氧或药物引起的呼吸抑制 其它如阴道检查、头皮采血、胎头下降迅速等,延长减速,如病因去除，胎心率回复至基线水平胎儿预后良好 在严重的变异减速或晚减之后出现的延长减速胎儿濒临死亡立即终止妊娠 无明显原因反复发生的延长减速多为脐带受压所致立即终止妊娠为宜,展望,图形的计算机数据还原分析 胎儿宫内血氧饱和度的监
11、测 目的：减少监护图形的假阳性，以减少不必要的手术干预,电子胎心监护(EFM)图像的图像还原技术和计算机分析,EFM的图像还原技术及计算机分析,前言 图像还原技术简介 计算机对图像的识别和保存原理 电子胎心监护图像还原的方法 对电子胎心监护图像中晚减速图形计算机分析的研究,前言,自从胎儿监护出现后，对监护图像的分析从来没有停止过 由于医生与医生间经验的不同，人为因素造成的偶然误差很大，结果经常难以统一 计算机的出现以及在医学领域应用日益广泛，使得基于统一标准的胎心监护图像计算机分析成为可能,图像还原技术简介,计算机对图像的识别和保存原理 电子胎心监护图像还原的方法,计算机对EFM图像的识别和保
12、存原理 (1),普通扫描图像在计算机中的保存方式是将图像分解成(水平分辨率*垂直分辨率)的矩形像素点阵，以数据记录各像素属性而保存的，占磁盘空间大。 对于EFM这种线性连续图形上叙方法显然没有必要。 对于EFM图形只要用矢量法记录曲线上点的位置就行了。,连续曲线矢量记录示意图,计算机对EFM图像的识别和保存原理 (2) 链符法,链符法是一种只记录曲线上像素点的相对位置的失量法。 一个大小为5-6M的图像文件用链符法来记录只需30-50K的空间，存储空间节省了约150倍。,链符法对像素点记录示意图,用链符法 (Chain Code)对EFM图像进行数字化还原,图像还原的步骤： 扫描 细线化技术图
13、像解析 轮廓线追踪 链符法数字化存储 计算机数据分析,对EFM图像中晚减速图形的图像还原和计算机分析的研究实例,方法 结果 结论,方法,EFM图像中出现单纯晚期减速的胎儿92例 按阿氏评分分为 新生儿窒息组(阿氏评分7分)11例 对照组(阿氏评分7)81例 用计算机对图像进行旋转校正描记等预处理 对图像进行数字化还原处理 对图形的23项特征与新生儿窒息的相关性进行统计分析,结果 (1),单纯出现的晚期减速图形中，“峰谷间距”（宫缩的最高点和晚期减速胎心下降的最低点间的距离）、起点间距离（宫缩的开始点和晚期减速胎心下降的开始间的距离）两项特征在窒息组和对照组间存在显著差异（P0.05）。 窒息组
14、的“峰谷”间距离（35.719.5秒）和起点间距离（18.914.1秒）较对照组的“峰谷”间距离（65.946.2秒）和起点间距离（49.340.2秒）短。,结果 (2),第一产程出现的单纯晚期减速图形中连续出现的减速次数在窒息组和对照组间存在极显著差异(P0.01)。 窒息组连续出现的减速次数一般大于三次，而对照组连续出现的减速次数一般小于三次。,产程中发生的单纯晚期减速图象的峰谷间距离和起点间距离与对应胎儿出生后的一分钟Apgar评分间的关系,第一产程发生的单纯晚期减速图象的峰谷间距离和起点间距离与胎儿出生后的一分钟Apgar评分间的关系,第一产程发生的单纯晚期减速图象的减速连续发生次数与胎儿出生后的一分钟Apgar评分间的关系,结论,当单纯晚期减速图形具有以下特点： 减速图形峰谷间距离在1656秒且起点间距离在533秒 若在第一产程，晚期减速连续发生大于3次 应高度重视胎儿宫内窘迫的可能，需尽快结束分娩。,
