1、胎母输血综合征,浙江省余姚市人民医院,胎母输血综合征（fetomaternal hemorrhage ，FMH）是一种少见的产科疾病，是指一定量即胎儿血液通过破损的胎盘绒毛间隙进入母体血液循环，引起胎儿不同程度的失血及母体溶血性输血反应的一组症候群，也是胎儿非免疫性水肿的主要病因之一。,一、定 义,1948年Wienes首次提出胎儿母亲间输血的假设 1954年由Chown首次报道，其后，相继有文献报道，但至今无大样本、多中心的研究成果。 1984年杨于嘉等报道了国内首例。由于本病发病隐蔽，在多数情况下不易做出早期诊断，故一旦发生，围产儿死亡率较高。,一、定 义,胎儿血液漏出可以发生在绒毛形成后
2、妊娠期的任何阶段或分娩时。多发生于妊娠晚期及产时。Sebring等所统计病例中，胎儿失血小于0.5ml的病例占96%，小于15ml的病例占99%，分娩时50%妊娠妇女血循环中可以检测出胎儿红细胞，但不会出现临床症状。当失血达30ml则引起胎儿受损。 胎母输血综合征患者中的大量胎母输血的定义尚不够明确。一些学者认为，胎儿从胎盘流失到母体的血量为150 ml即为大量胎母输血；但也有作者认为，漏失血量超过80 ml即可定义为大量胎母输血。胎儿失血定义不同，其发病率1/10001/3000，胎母输血综合征患者的围产期胎儿死亡率为33一50,二、流行病学,目前准确原因不清。 高危因素包括： 1、胎盘脐带
3、因素：前置胎盘、胎盘早剥、胎盘植入、绒毛膜血管瘤、脐静脉血栓形成 2、母体因素：吸烟、多产、母亲创伤、高血压、自身免疫性疾病 3、医源性因素：剖宫产、人工剥离胎盘、外转胎位术、脐带穿刺、羊膜腔穿刺,三、病因,妊娠晚期胎儿活动增加可能是引起绒毛破损的诱因，分娩过程中子宫强烈收缩可使绒毛受到破坏。 80的患者原因不明,三、病因,随着胎儿失血速度及失血量的不同可有不同的病理表现。胎儿可以耐受短时间丢失40%的血容量。当急性失血超过血容量40%时，胎儿心血管系统参与调节，血液进行重分布，主要流向心脑等重要脏器。 骨髓增生活跃，有核红细胞、网织红细胞增加，不同程度的贫血，但未经治疗的过多失血则造成胎儿低
4、血容量性休克、心衰，甚至死亡。即使存活，新生儿易发生神经损伤、脑瘫等；慢性失血时除胎盘外胎儿所有组织血管阻力增加，流体静压升高，导致组织水肿、胎儿水肿、生长受限。,四、病理生理,FMH的临床表现随胎儿出血量及失血速度而不同。 出血少时可无任何症状。 胎母输血量多时可表现为胎动减少或消失、胎心监护异常（胎心基线率低、细变异减少、胎动时无加速以及出现晚期减速或典型的正弦波）、超声发现胎儿水肿、肝脏肿大，但常是FMH的晚期。出生时新生儿表现为严重贫血、心动过缓、心力衰竭、休克，无黄疽，皮肤苍白不能用苍白窒息解释，新生儿肌张力减低，低Apgar评分，复苏不满意。正常新生儿出生血红蛋白(Hb)为1402
5、00 g/L，平均170 g/L，目前文献报道存活急性FMH新生儿Hb最低为22g/L。,五、临床表现,Giacoia报道，胎母输血综合征最常见的临床表现是新生儿贫血(35)、主诉胎动减少或消失(267)、不明原因胎死宫内(125)、胎儿水肿(75)、胎儿窘迫(67)及胎儿生长受限(33)，正弦波（1.7%）、胎儿房颤（0.8%）、不明原因（5%） 。,五、临床表现,母亲可因ABO血型不合出现溶血反应，表现为发热寒战。特别是RH阴性母亲接受RH阳性胎儿输血后还可造成再次妊娠时母儿血型不合，导致胎儿流产、溶血性贫血等。,五、临床表现,由于FMH的隐匿性及症状的非特异性，在大多数情况下不易做出早期
6、诊断。在胎儿出现代偿失调之前，临床表现是正常的；严重的FMH发展迅速，常表现为出生时严重贫血或突然死产。临床上主要依靠孕妇自觉胎动减少或消失，胎儿监护正弦波形和超声提示有胎儿水肿对FMH作出初步诊断，但这三症候群是胎儿失血的晚期表现。,六、诊断,当存在FMH高危因素的孕妇出现胎动减少或消失、非溶血性新生儿贫血、不明原因的死胎死产、胎儿生长受限、不能解释的大脑中动脉血流峰值速率上升及胎儿水肿时，应高度警惕FMH的可能，需作相关检查。,六、诊断,1、Kleihauer-Betke实验 是目前诊断FMH、估计胎儿失血量最常用的实验方法。 其原理是通过胎儿血红蛋白（HbF）与成人血红蛋白对酸的抵抗力不
7、同，母红细胞破坏而被洗脱掉，染色后变成空影，而胎儿红细胞形态完整显影红色。计数500个红细胞中染成红色细胞的百分率，正常值为0一l，最高不超过3。胎儿失血量(m1)=母亲血容量母亲红细胞压积胎儿红细胞在KB染色中 百分比新生儿红细胞压积。,六、诊断,2、通过计算母血胎儿Hb估计出血量 公式为：母血胎儿Hb量x母血容量x（1-新生儿细胞比容）。HbF较稳定，不受血液凝固影响，相对比KB试验准确，但目前应用有限。,六、诊断,3、流式细胞仪技术（FCM)：较KBT更准确、敏感、客观。原理是取母血样，用特异抗HbF抗体标记 ，定量检测母血中胎儿红细胞。由于胎儿红细胞蛋白绝大部分是HbF ，而母血中固有
8、的胎儿期Hb只含少部分HbF ，因此被抗体标记的是真正的胎儿红细胞，避免母固有胎儿细胞和其他Hb病的干扰。,六、诊断,4、母血甲胎蛋白测定：母血AFP浓度异常升高与FMH有关，由于该方法要得到发生FMH之前的AFP值，还需要与引起AFP增高的其它疾病鉴别，因此临床应用受限。 5、荧光标记技术：原理为用预先荧光标记的抗D与母血胎儿红细胞表面N抗原结合而鉴别胎儿红细胞。准确率较KB实验高，但费用高。,六、诊断,6、经腹壁脐静脉穿刺：对可疑病例，脐穿刺既可了解胎儿是否贫血，又可指导是否宫内输血，但是有创性操作，并有加重胎儿失血风险。 7、彩色超声检查：胎儿贫血时为了保持足够氧气给大脑，大脑血流量增加
9、，超声表现为大脑中动脉收缩期血流峰值速度上升。Moise认为胎儿大脑中动脉血流峰值大于中位值的1.5倍，则重度贫血可能性大。,六、诊断,FMH的主要治疗是输血治疗，包括宫内输血和新生儿输血。 FMH一旦诊断，对成熟胎儿应尽快终止妊娠，产后根据新生儿的贫血程度给予积极的输血治疗，是抢救大量出血新生儿的关键。 对32周未成熟胎儿，则实施宫内输血治疗，它可延长孕周，争取时间使胎儿成熟，胎儿水肿也在治疗后消失。,七、治疗,1963年Liley报道将血液输入胎儿腹腔治疗成功，近年来则越来越多的采用经脐动脉或脐静脉直接输入胎儿血液循环的方法。可同时了解贫血严重程度，输血治疗后反应。,七、治疗,宫内输血须使
10、用RH阴性O型，并母血清交叉配型无凝集的洗涤浓缩红细胞。采用少量多次的原则。每次输血量应根据脐带穿刺得到的胎儿血细胞比容、胎儿体重、孕龄而定，输血量从75ml175ml不等，不超过30ml/Kg。输血后血细胞比容接近或超过40%或新生儿血红蛋白达150g/L可作为结束输血指标。,七、治疗,输血时应作胎儿监护，观察正弦曲线或其它异常心率是否消失，彩超监测大脑中动脉血流峰值速率恢复是否正常，同时应每日胎动计数，每2周做生物物理评分。,七、治疗,FMH发病隐匿，发现晚，发展迅速，胎儿危害大，病因大多不明。在目前该疾病诊断技术受限情况下，对高危孕妇加强孕期管理，妇产科工作者时刻对本病保持警惕，是早发现、早诊断、早治疗的重要一环。同时积极探索FMH的早期诊断方法成为我们妇产工作者的重要任务。,总 结,谢 谢,欢迎各位批评指正!,流行病学,诊 断,治 疗,胎母输血综合征,临床表现,病 因,定 义,胎母输血综合征,浙江省余姚市人民医院 吴金儿,
