1、胎 儿 窘 迫 Fetal Distress,概 念,胎儿在子宫内缺氧和酸中毒所致的一系列病理状态，严重者可遗留神经系统后遗症或发生胎死宫内。发生在孕期，为慢性缺氧，常因妊娠合并症或并发症致胎盘功能不全所致。发生在产时多为急性缺氧，如脐带意外，也可在慢性缺氧的基础上因宫缩应力发生急性缺氧致酸血症。 现实问题: 1、诊断过度剖宫产首位原因2、诊断不及时围产病率、死亡 率高,病 因,母血含氧量不足或母血容量不足。 胎盘循环障碍及功能不全,胎盘阻力,绒毛间隙血流量。 胎盘有效面积的减少：胎盘肿瘤 胎儿胎盘循环障碍脐血管通畅性受阻胎儿心脏结构或功能异常 其它因素：产程异常，不恰当的助产技术， 产妇全身
2、的异常情况。,诊 断,国内外尚无统一标准原因：1、检测手段的利用很不平衡；2、各种现有监测手段均存在 假阳性和假阴性；3、判断结果存在很大的差异， 取决于个人的经验。 诊断应根据监测方法的结果综合临床全面分析。,综 合 检 测,FM AF FHR BPP 超声多普勒 其他：FBS、FPSO2、EKG、乳酸测定,一、产前监测,胎动是监测胎儿中枢神经系统完整性和功能状态的间接方法之一，强有力的胎动是胎儿健康的可信指标，胎动不活跃和减少时需用其它客观方法评估，胎动异常单项指标不能作为胎儿窘迫的诊断标准。胎动过少的标准不统一，胎动过频也无确切界限，精确计数有一定困难，重要的指导孕妇重视胎动，熟悉自身的
3、胎动规律特点。 胎儿的整体运动不受母血糖的影响，肢体运动、呼吸运动在母血糖不低于45mg/dl时也不受影响。,（一）、胎动计数,（二）、羊水量,胎尿与肾结构及功能有关 肾功能与血流灌注及感染等相关 结构异常包括：肾缺如、多囊肾、肾肿瘤、小肾等,羊水过少和围产病率升高密切相关，和胎儿异常也密切相关，如 FGR、畸形等。羊水少 孕中期 注意泌尿系畸形，必要时 做染色体检查；孕末期 作为慢性缺氧的一个指标。,Magnn(2000)正常妊娠不同孕周MVP及AFI参考值 孕期羊水指数正常值,孕期羊水池最大垂直深度,羊水量测定的间隔,Lagrew 10000次AFI测定：8cm，4天内羊水过少发生0.5%
4、； Wing8cm，4天内羊水过少发生1.7%；41周，每周AFI下降25%。 因此，一般认为： AFI8cm可1次/周，如41周或AFI8cm应2次/周。,（三）、羊水性状,足月妊娠羊水胎便污染 12%-22%。1、胎便污染和胎儿缺氧有一定关系；2、胎便排出表明神经控制下胎儿胃肠道功能成熟；3、脐带牵拉刺激迷走神经使胃肠蠕动增强。新生儿窒息率 3%-10%。,Parkland医院(1996)8000名羊水污染产妇中发生MAS的新生儿脐血血气分析显示急性酸血症（pCO2）多数为呼吸性酸血症而不是纯代酸。胎羊实验证实： 高碳酸血症 胎羊打嗝 羊水吸入 胎便吸入 MAS羊水中胎便是胎儿的有害环境，
5、而不是先前已有受损的标志。关键：及时发现胎儿有无酸血症。,羊水胎便污染,环境因素 酸血症 MAS 高碳酸血症 胎儿呼吸 吸入胎便至胎肺,（四）、胎心监护,1、胎心的调节和控制判断胎心变化的意义时应分析影响因素，区分生理或 病理，以便干预适度。,2、产前监测方法 (1)、听诊法 (2)、CTGNST 开始孕周及判断标准1997年NICHD有关胎心监护会议上确定： 反应型 32周 10bpm 胎动时可伴轻度自然减速；32周 15bpm ,15sec,2次/20分。 无反应型 15-30%。,NST预测价值,反应型 产前胎死宫内发生率3-10， 特异度90%，敏感度平均50%，能较 好的除外有缺氧可
6、能的胎儿，不能很好的检出已缺氧的胎儿，尤其慢性缺氧。 结论: NST用作产前监护是可行的，但不应作为单独的筛查手段，还应避免个人判断的误差。,（五）胎儿生物物理评分(BPP),Manning评分法,五项指标既反映胎儿中枢神经系统的功能状态，也反映慢性缺氧的有无。一个BPP正常的胎儿一周内胎死宫内发生率为0.7%，假阳性率为1.5。缺点：时间至少30分钟或以上，需熟练的专业人员操作。改良方法：NST+羊水量测定，ACOG在1999年提出此法为产前监测中可接受的方法。,（六）脐动脉S/D值不同孕周的变化,孕周 10th% 50th% 90th%16 3.01 4.25 6.0720 3.16 4.
7、04 5.2424 2.70 3.50 4.75 28 2.41 3.02 4.9730 2.43 3.04 3.8632 2.27 2.73 3.5734 2.08 2.52 3.4136 1.96 2.35 3.1538 1.89 2.24 3.1040 1.88 2.22 2.6841 1.93 2.21 2.5542 1.91 2.51 3.2132周 S/D36周 S/D2.5,DR C BRAVADO,Determine Risk 风险确定 Contraction 宫缩 Baseline RAte 基线心率 Variability 变异 Accelerations 加速 Decel
8、erations 减速 Overall Assessment 总体评估,二、产时监测 （一）CTG全面评估,DR=Determine Risk,产前的危险因素 产中的危险因素 胎儿储备 产程,C=Contraction,监护的方法触诊外探头宫内压力监护 类型和强度适当过度刺激（在15分钟内7次）,BRA=Baseline Rate,至少需要10分钟才可确定 正常：110-160次/分 间断听诊：在宫缩间确定 基线心率可受下列因素影响：早产胎儿状态的改变母体发热、位置改变、使用药物,间断听诊频率,低危患者 高危患者 第一产程 每15-30分钟 每15分钟活跃期 第二产程 每5-15分钟 每5分钟
9、,听诊的步骤,多普勒探头确定胎心最强的位置 要区别产妇的脉搏和胎儿的脉搏 触摸宫缩 两次宫缩之间的胎心率至少要计数60秒（基线胎心率） 在宫缩之后1分钟也要测定胎心率,将CEFM作为一种筛查手段,局限性特异性低曲线不正常预后不一定差 优点敏感性较高曲线正常时预后良好,V=Variability,正常：在基线上下10-15bpm 反映出正常的中枢神经系统功能 是胎儿预后的最好预测指标 在FSE时最为准确,变异降低的原因,缺氧/酸中毒 胎儿睡眠周期 早产 先天异常 药物中枢神经系统抑制剂抗胆碱能药物/抗副交感神经药物皮质激素,基线变异减少,基线变异消失,A=Accelerations,定义增加15
10、bpm以上持续15秒以上存在时说明胎儿情况良好缺少时低危患者可能通常是假阳性结果需要进一步评估（BPP，CST）,D=Decelerations,需要结合宫缩的类型 根据间断听诊无法分类应考虑行CEFM,减速分类 ：早期减速（ED） 轻度 变异减速（VD） 中度重度 晚期减速（LD）,CST(+),早期减速,各种可变减速图形,晚期减速,晚期减速,O=Overall Assessment,评估胎儿情况可靠不可靠处理计划根据临床情况包括进一步监护方案,（二）FIGO的产时CTG分类,正常图形：(1)BFHR 110150bpm。(2)胎心变异幅度在 525 bpm。 可疑图形：(1)BFHR 15
11、0170bpm或110100bpm之间。(2)变异幅度在510bpm之间持续40分钟以上。(3)变异度超过25bpm。(4)可变性减速。,病理型：(1)、BFHR170bpm(2)、变异度5bpm，持续40分钟以上(3)、严重的可变减速或严重的重复性的早期减速(4)、延长减速(5)、晚期减速，最危险的图形是基线平直同时每次宫缩后均有小的减速(6)、正弦曲线,1、外部刺激试验,腹部手推胎儿、声响刺激（VAS）、头皮刺激（Allis钳、手指、取血小刀等）。 缩短试验时间，加速反应可纠正异常图形的假（+），明显降低胎儿酸中毒的可能性，但对刺激不产生加速反应的胎儿中只有50%左右脐血pH值7.25，因
12、此本法在筛查异常胎儿时尚需结合其它方法。,（三）其他监护方案,（五）、胎儿生物物理评分(BPP),五项指标既反映胎儿中枢神经系统的功能状态，也反映慢性缺氧的有无。 一个BPP正常的胎儿一周内胎死宫内发生率为0.7，假阳性率1.5。 缺点：时间至少30分或以上，需熟练的专业人员操作。 改良方法：NST+羊水量测定。ACOG在1999年提出此法为产前监测中可接受的方法。,2、胎儿头皮血气测定,可纠正CTG中异常图形的假（+）率，以及羊水胎便污染的胎儿有无酸血症。 属有创检查且需重复，临床开展有一定难度，产时脐血血气测定虽不能指导处理，但同样有助于诊断和新生儿管理。,3、胎儿血氧饱和度 正常30-7
13、0%， 30%持续2分钟应考虑胎儿缺氧。 4、胎儿头皮血乳酸测定。 5、胎儿（ECG STAN）,胎儿重症感染,胎儿重症感染,FGR伴羊水过少,FGR伴羊水过少第二产程,胎盘早剥,胎盘早剥,胎盘早剥,脐带脱垂还纳成功,ACOG提出的建议包括下列几点： 1）改变体位：可纠正仰卧位低血压，并可缓解脐带受压。在电子胎心监护下观察侧卧位后图形的改变，使之保持在最合适的体位，不限于左侧卧位。 2）缓解过强的宫缩或停止缩宫素的点滴，以改善子宫胎盘血灌注量，即使在等待剖宫产时有条件也应给予子宫松弛剂，如：单次静脉慢推硫酸镁4g或静脉用安宝（ritodrine）,也可皮下或静脉单次注射间羟舒喘灵（terbut
14、aline）0.25mg。后两种药物不宜用于糖代谢异常孕妇。 3）立即阴道检查除外脐带脱垂。,4）纠正因使用麻醉镇痛药所致的低血压，可适 当给予升压药。 5）立即通知麻醉师和助产士，作好紧急分娩的准备。 6）在手术室腹部皮肤消毒前应始终注意胎心变化，可用电子胎心监护仪连续监护或用间断听诊。 7）有经验的新生儿科医生到分娩现场准备复苏的药品和器械。 8）给母亲氧吸入，最好采用高流量纯氧面罩法间断给氧。,胎儿窘迫的不适当的处理,1、葡萄糖 静推，5%-10%，仅用于缺氧早期。正常有氧代谢时葡萄糖通过酵解生成为 CO2和H2O，并释放大量能量，CO2和H2O通过胎儿循环予以清除。胎儿缺氧时转入无氧代
15、谢，产生能量远远降低，而且丙酮酸、乳酸清除速度很慢代谢性酸中毒。另外，胎儿血糖8.25mmol/L时，pH，乳酸，16.5mmol/L时产生严重酸中毒。50%的糖尤其20g/h对胎儿很不利，剖宫产时限制在5-6g/h，自然分娩10g/h。,2、NaHCO3 当母亲发生酸中毒时给药可改善胎儿状况。胎盘功能不全时，HCO3-通过胎盘缓慢，尤 其脐血流受阻时给药达不到纠酸的目的。 3、呼吸兴奋剂提高胎儿氧耗，减少缺氧的耐受性，同时易有羊水吸入。,4、阿托品微血管扩张剂，可干扰血液的再分配。增加心率，增加心肌的耗氧和能量消耗。易造成快速性心率失常和窦房性心率失常。 5、氨茶碱有抑制宫缩，增加胎盘血流量的作用，还可促进肺泡表面活性物质产生。对呼吸有兴奋作用，增加呼吸运动，增加氧耗和羊水吸入。,ACDG（2003）脑瘫与产时缺氧关系判断,必备条件 1、胎儿代谢（脐动脉pH7.0 BD12mmol/L) 2、34周，新生儿出现早发、中度及重度脑病 3、脑瘫为痉挛性或运动障碍性 4、除外其他脑瘫原因 如外伤、感染、先天异常、凝血异常,参考条件（出生前后0-48小时）,1、分娩前短期内发生缺氧 2、正常监护图形的胎儿突然发生心动过缓或变异消失、持续晚减或重度可变减 3、Apgar评分 0-3分 5分钟 4、生后72小时内出现多脏器功能衰竭 5、早期颅脑影像学发现急性非局灶性异常,谢 谢,
