1、1,第十六章 胎儿窘迫与胎膜早破 FETAL DISTRESS & PREMATURE RUPTURE OF MEMBRANE,2,第一节 胎儿窘迫 FETAL DISTRESS,3,概 念,胎儿在宫内因急性或慢性缺氧和酸中毒危及其健康和生命的综合征状 发病率 2.7%38.5% 根据发生的速度，分为急性和慢性 急性常发生在分娩期 慢性发生在妊娠晚期，临产后表现为急性胎儿窘迫,胎儿窘迫,4,对围产儿的影响,围产儿死亡首要的因素 儿童智力低下的主要原因 先天性疾病遗传咨询中60为智力低下 智力低下中90为产前、产时或产后缺氧 10为遗传因素。 重度窒息中，4.1%有智力异常 窒息20分钟后好转者
2、，36.4智力异常,胎儿窘迫,5,病 因,胎儿窘迫,6,胎儿急性缺氧,急性失血：前置胎盘、胎盘早剥 各种原因引起的休克急性感染： 子宫胎盘血运受阻： 急产、子宫不协调收缩、宫缩过强、缩宫素使用不当、产程延长 精神紧张 仰卧位低血压,7,胎儿慢性缺氧,母体：血氧含量不足是重要原因心脏病 心力衰竭 心/肺功能不全 慢性肾炎、妊高征、过期妊娠 胎儿心血管系统功能障碍：如先心、胎儿畸形、胎儿宫内感染 颅脑损伤、母儿血型不合等,8,病理生理变化,轻、中度或一过性缺氧无严重后果 长时间中、重度缺氧严重并发症 如：胎儿生长受限、胎死宫内、缺血缺氧性脑病及脑瘫,胎儿窘迫,9,10,胎儿窘迫的病理生理,缺氧呼酸
3、,心率,交感,迷走,代 酸,羊水粪染 窒息 吸入性肺炎,11,临床表现及诊断,主要临床表现 胎心率异常 羊水粪染 胎动减少或消失：胎动10次/l2小时为胎动减少,胎儿窘迫,12,1急性胎儿窘迫表现 胎心变化：急性胎儿窘迫最明显的征象 FHR160次/分 当FHR180次/分为胎儿缺氧的初期表现 FHR100次/分为胎儿危险征象 胎心监护可出现以下变化： 频繁晚期减速：胎盘功能降低，胎儿缺氧严重 重度可变减速：脐带受压,胎儿窘迫,13,临床表现及诊断,图1：正常的胎心监护曲线,第一节 胎儿窘迫,14,胎头拨露时ED与VD混合图型,15,过期妊娠混合减速,16,重度子痫前期胎儿慢性缺氧图形,17,
4、脐带脱垂时胎心监护图形,18,轻度窒息突变型图形,19,临床表现及诊断,图2： 异常的胎心监护曲线,第一节 胎儿窘迫,20,胎儿电子监护异常,NST无反应型 在无胎动与宫缩时，胎心率180bmp或120bpm持续10分钟以上 基线变异频率5bpm OCT可见频繁重度变异减速或晚期减速,胎儿窘迫,21,羊水胎粪污染,I度浅绿色，常见胎儿慢性缺氧 度深绿色或黄绿色，提示胎儿急性缺氧 度呈棕黄色，稠厚，提示胎儿缺氧严重,胎儿窘迫,22,胎动异常：胎动频繁减少消失 酸中毒：破膜后测胎儿头皮血 PH60mmHg,23,2.慢性胎儿窘迫表现： 母体疾病导致胎儿血供不足的病史 胎儿慢性缺氧可导致胎儿宫内生长
5、受限 胎动异常：10次/12h为减少，胎动消失24h胎心多消失,胎儿窘迫,24,电子胎心监测：NST无反应，无宫缩/胎动时 胎心 180次/分或120次/分基线变异率5次/分 OCT频繁重度变异减速或晚期减速 胎儿生物物理评分低下：02分 胎儿慢性宫内缺氧非常可能46分 可疑胎儿慢性宫内缺氧,25,胎盘功能检查：提示胎盘功能不良动态连续观察24小时尿E3值减少30%40%妊娠末期多次测24小时尿E3值10mg；尿E/C比值10； SP1100mg/L；血HPL4mg 羊水污染：羊膜镜检查见,26,处理（急性胎儿窘迫）,急性胎儿窘迫应尽快改善胎儿缺氧状态 一般处理： 左侧卧位，吸氧等 病因治疗
6、尽快终止妊娠,第一节 胎儿窘迫,27,28,终止妊娠的指征,宫口未开全：需立即剖宫产 胎心率180bpm，伴羊水污染度 羊水污染度，伴羊水过少 胎儿电子监护CST或OCT出现频繁晚期减速或重度变异减速 胎儿头皮血pH7.20,第一节 胎儿窘迫,29,终止妊娠的指征,宫口开全 骨盆各径线正常 胎头双顶径已达坐骨棘平面以下者 应尽快经阴道助娩 无论阴道分娩或剖宫产均需做好新生儿窒息抢救准备,第一节 胎儿窘迫,30,处理（慢性胎儿窘迫）,应针对病因，视孕周、胎儿成熟度及胎儿窘迫程度决定处理措施 一般处理：左侧卧位，定时吸氧 期待疗法 ：孕周小，尽量保守治疗以期延长胎龄同时促胎肺成熟 终止妊娠,第一节
7、 胎儿窘迫,31,终止妊娠的指征,妊娠近足月 胎动减少 OCT出现频繁的晚期减速、重度变异减速 胎儿生物物理评分3分者,第一节 胎儿窘迫,32,复习思考题,名词解释 胎儿窘迫 试述胎儿窘迫的分类及临床表现 简述胎儿窘迫的处理原则及要点 了解胎儿宫内的安危情况可用哪些监护手段？,33,第二节 胎膜早破 PREMATURE RUPTURE OF MEMBRANE, PROM,34,胎膜早破,胎膜破裂发生在临产前称胎膜早破 妊娠37周后发生称足月胎膜早破(PROM of term)，占分娩总数的10 妊娠37周前称足月前胎膜早破(preterm PROM，PPROM)，发生率为2.03.5孕周越小，
8、围生儿预后越差常引起早产及母婴感染,胎膜早破,35,病因（多因素相互作用的结果）,生殖道上行性感染 微生物趋化中性粒细胞释放弹性蛋白酶羊膜腔压力增高（双胎妊娠、羊水过多等）胎膜受力不均（胎位异常、头盆不称等）部分营养素缺乏（VitC、铜元素）宫颈内口松弛 手术机械性扩张、产伤或先天性等,胎膜早破,36,对母体影响,感染： 破膜后上行性感染更容易、更迅速 随着胎膜早破潜伏期延长，羊水细菌培养阳性率 还是产褥感染的常见原因胎盘早剥： 最大羊水池深度1cm，胎盘早剥发生率12.3 而最大池深度2cm，发生率仅3.5,胎膜早破,37,对胎儿影响,早产儿 新生儿呼吸窘迫综合征、胎儿及新生儿颅内出血、坏死
9、性小肠炎等感染 肺炎、败血症、颅内感染脐带脱垂或受压胎肺发育不良及胎儿受压综合征,胎膜早破,38,临床表现,90患者突感较多液体从阴道流出，无腹痛等其他产兆肛检上推胎儿先露部时，见液体从阴道流出 有时可见流出液中有胎脂或被胎粪污染，呈黄绿色 明显羊膜腔感染，流出液有臭味，伴有急性感染表现 隐匿羊膜腔感染，常出现母儿心率增快流液后常很快出现宫缩及宫口扩张,胎膜早破,39,胎膜早破的辅助检查,阴道窥器检查 液体自宫颈流出或后穹隆较多的积液中见到胎脂样物质（直接证据）阴道液pH值测定（正确率可达90）： 正常阴道液pH值为4.55.5，羊水pH值为7.07.5 阴道液pH值6.5，提示胎膜早破可能性
10、大 注意假阳性可能,第二节 胎膜早破,40,阴道液涂片检查（正确率可达95）： 阴道后穹隆积液置于干净玻片上，干燥后镜检见到羊齿植物叶状结晶 0.5硫酸尼罗蓝染色桔黄色胎儿上皮细胞 苏丹III染色 黄色脂肪小粒羊膜镜检查（直视胎儿先露部）： 看不到前羊膜囊即可诊断 胎儿纤维结合蛋白测定,第二节 胎膜早破,41,羊膜腔感染的诊断,胎膜早破,合并羊膜腔感染 发热、胎心160次/分、 子宫压痛、羊水臭味 血白细胞15109/L、中性90%、 C-反应蛋白8mg/L羊水细菌培养, 涂片G染色找细菌羊水细胞计数板:白细胞100 IL6 17ug/L,42,【对母儿影响】 1.对母体影响：羊膜腔感染 胎盘
11、早剥 产后出血 胎膜早破常合并胎位异常与头盆不称 对胎儿影响:早产、吸入性肺炎 羊水过少、脐带脱垂、新生儿感染性疾病,胎膜早破,43,【治疗】,1.期待疗法:孕2835周,无感染,羊水3cm 1）绝对卧床,少肛诊和阴道诊,注意体征 2）防止感染,破膜12小时应用抗生素 3）抑制宫缩 4）促胎肺成熟 5）纠正羊水过少;羊膜腔输液,44,2. 终止妊娠,经阴道分娩: 满35周, 胎肺成熟,宫颈成熟,可引产 剖宫产: 胎肺成熟、宫颈不成熟 、 明显羊膜腔感染、 头高浮、胎位异常 术前抗感染,并准备新生儿复苏,45,【预防】,1.孕晚期减少同房 2.治疗和预防下生殖道感染 3.避免腹压突然增加 4.补充营养素 5.宫颈环扎术,并卧床休息,46,复习思考题,1.胎膜早破的常见病因有哪些? 2.哪些辅助检查有助于胎膜早破的辅助诊断? 3.胎膜早破的治疗原则有哪些? 4.胎膜早破终止妊娠的指征?,
