1、教学内容,胎儿窘迫、子宫破裂、产后出血约2学时 脐带异常 、羊水量异常、早产、 胎膜早破、过期妊娠、多胎妊娠约1学时自学 王正平 浙江大学医学院附属妇产科医院 产科Tel：870615012061,胎儿窘迫、子宫破裂、产后出血,浙江大学医学院附属妇产科医院 王正平,胎儿窘迫,fetal distress,定 义,胎儿在子宫内因急性或慢性缺氧危及其健康和生命者，称胎儿窘迫(fetal distress)。,急性胎儿窘迫病因,前置胎盘，胎盘早剥 缩宫素使用不当：子宫收缩过强、过频及不协调 脐带脱垂、真结、扭转,慢性胎儿窘迫病因,母体血液氧含量不足：妊娠合并严重心肺疾病和功能不全，重度贫血等 子宫胎
2、盘血管硬化、狭窄：妊娠高血压疾病、妊娠合并慢性肾炎、糖尿病等 胎盘病变：使胎盘有效气体交换面积减少，如过期妊娠、妊娠高血压疾病等 胎儿因素：严重心血管畸形、各种原因所致的溶血性贫血等,临床表现及诊断,胎心率异常 羊水粪染 胎动减少或消失,急性胎儿窘迫诊断,胎心率异常：早期增快160bpm；缺氧严重时120 bpmCST出现晚期减速、变异减速胎心率100bpm，伴频繁晚期减速提示胎儿缺氧严重，可随时胎死宫内 羊水胎粪污染：羊水呈绿色、混浊、稠厚及量少羊水污染分3度：I度浅绿色，度黄绿色、混浊，度稠厚、呈棕黄色。,急性胎儿窘迫诊断,胎动：初期胎动频繁，继而减少至消失 胎儿酸中毒：胎儿头皮血血气分析
3、 pH60mmHg（正常3555mmHg）,慢性胎儿窘迫诊断,胎动减少或消失 胎儿电子监护异常 胎儿生物物理评分低下 宫高、腹围小于正常 胎盘功能低下 羊水胎粪污染 胎儿氧脉仪检查异常,胎动减少或消失,胎动10次12h为胎动减少，是胎儿缺氧的重要表现之一 一般胎动消失24小时后胎心消失 监测胎动方法：嘱孕妇每天早、中、晚自行计数胎动各1小时，3小时胎动之和乘以4得到12小时的胎动计数 正常胎动次数：30100次/12小时,胎儿电子监护异常,NST表现为无反应型，即持续20分钟胎动时胎心率加速 15bpm，持续时间15秒，基线变异频率5bpm OCT可见频繁变异减速或晚期减速,胎儿生物物理评分低
4、下,根据B型超声监测胎动、胎儿呼吸运动、胎儿肌张力、羊水量，加之胎儿电子监护NST结果综合评分(每项2分，总分为10分) 3分提示胎儿窘迫， 47分胎儿可疑缺氧,宫高、腹围小于正常,持续慢性胎儿缺氧，使胎儿宫内生长发育缓慢，器官细胞数减少，器官体积减小，胎儿体重低，表现为宫高、腹围低于同期妊娠第10百分位数。,胎盘功能低下,尿雌三醇降低：24小时尿E330 雌激素肌酐（E/C）比值10 胎盘生乳素（hPRL）4mgL 妊娠特异 1糖蛋白降低100mgL,羊水胎粪污染,羊膜镜检查见羊水混浊呈浅绿色或棕黄色。,胎儿氧脉仪检查异常,胎儿氧脉仪检查(fetal pulse oxymetry)原理是通过
5、测定胎儿血氧饱和度了解血氧分压情况。 主要优点为无创伤检测，能连续监护。预测缺氧较敏感，当氧分压仅轻度降低或尚无明显变化，而pH下降或二氧化碳分压增高时，可监测到血氧饱和度已明显下降。,处 理,急性胎儿窘迫：应采取果断措施，紧急处理。 慢性胎儿窘迫：根据妊娠合并症、并发症严重程度，结合孕周、胎儿成熟度及胎儿窘迫情况，拟定处理方案。,急性胎儿窘迫的处理,吸氧：面罩或鼻导管持续给氧，每分钟流量10L 寻找原因，积极处理：如仰卧位低血压综合征者，应立即让患者取左侧卧位；若缩宫素致宫缩过强者，应立即停用缩宫素，必要时使用抑制宫缩的药物,急性胎儿窘迫的处理,尽快终止妊娠：宫口未开全有下列情况者，应立即剖
6、宫产：胎心率120bpm或180bpm，伴羊水污染度；羊水污染度，伴羊水过少；CST或OCT出现频繁晚期减速或重度变异减速；胎儿头皮血pH720。宫口开全：胎头双顶径已过坐骨棘平面以下者，应尽快经阴道助产，娩出胎儿 做好新生儿窒息抢救准备,慢性胎儿窘迫的处理,一般处理：左侧卧位，定时吸氧(每日23次，每次30分钟) 积极治疗妊娠合并症及并发症 终止妊娠：妊娠近足月者胎动减少或OCT出现晚期减速、重度变异减速，或胎儿生物物理评分3分时，以剖宫产为宜,慢性胎儿窘迫的处理,期待疗法：孕周小、估计胎儿娩出后存活可能性小，以期延长孕周，同时促胎肺成熟。应向家属说明，期待过程中，胎儿可能随时胎死宫内；胎盘
7、功能低下可影响胎儿发育，预后不良。,子宫破裂,rupture of uterus,定 义,子宫破裂(rupture of uterus)指在妊娠晚期或分娩过程中子宫体部或子宫下段发生的破裂，是直接威胁产妇及胎儿生命的产科严重并发症。 Rupture of the pregnant uterusis a potential obstetric catastrophe and major cause of maternal death.,病 因,胎先露下降受阻：骨盆狭窄，头盆不称，软产道阻塞，胎位异常，胎儿异常 缩宫素使用不当：催产素、前列腺素 子宫疤痕：子宫肌瘤剔除术、剖宫产等 产科手术损伤：宫
8、口未开全行助产术，毁胎术或穿颅术，内转胎位术操作不慎或植入胎盘强行剥离造成子宫破裂,临床表现,子宫破裂可发生在妊娠晚期和分娩期，多见于分娩过程中 根据破裂程度分为完全性破裂和不完全性破裂 根据发生原因分为自发性破裂和损伤性破裂 根据发生部位分为子宫体部破裂和子宫下段破裂 通常子宫破裂是一个渐进的过程，多数可分为先兆子宫破裂和子宫破裂两个阶段,先兆子宫破裂,胎先露下降受阻，产程延长 出现病理缩复环(pathologic retraction ring)，并逐渐上升达脐平甚至脐上 子宫下段膨隆、压痛明显 产妇表现为烦躁不安，呼吸、心率加快，下腹剧痛难忍 膀胱受压充血，可出现排尿困难、血尿 胎心率改
9、变或听不清：宫缩过频、过强，使胎儿供血受阻,完全性子宫破裂,子宫破裂瞬间，产妇突感腹部撕裂样剧烈疼痛，子宫收缩骤然停止，腹痛可暂时缓解 随着血液、羊水、胎儿进入腹腔，腹痛又呈持续性加重 产妇出现呼吸急迫、面色苍白、脉搏细数、血压下降等休克征象,完全性子宫破裂,全腹有压痛和反跳痛 可在腹壁下清楚地扪及胎体，在胎儿侧方可扪及缩小的宫体，胎动和胎心消失 阴道检查：可能有鲜血流出，原来扩张的宫口较前缩小，胎先露部较前有所上升。若破口位置较低，可自阴道扪及子宫前壁裂口,完全性子宫破裂,子宫体部瘢痕破裂，多为完全破裂，其先兆子宫破裂征象不明显 由于瘢痕裂口逐渐扩大，疼痛等症状逐渐加重，产妇不一定出现典型的
10、撕裂样剧痛,不完全性子宫破裂,多见于子宫下段剖宫产切口瘢痕裂开 不完全破裂一般腹痛等症状和体征不明显，可在不全破裂处有明显压痛 不完全破裂累及子宫动脉，可导致急性大出血 破裂发生在子宫侧壁阔韧带两叶间，可形成阔韧带内血肿，此时在宫体一侧扪及逐渐增大且有压痛的包块 胎心多不规则,诊 断,典型的子宫破裂根据病史、症状、体征一般较易诊断 子宫不完全破裂，由于症状、体征不明显，诊断有一定困难。此时行阴道检查发现宫口可较前缩小，已下降的胎先露部又上升，有时甚至可触及子宫下段的破裂口 B型超声检查：可显示胎儿与子宫的关系，确定子宫破裂的部位,鉴别诊断,1、重型胎盘早剥 剧烈腹痛，子宫压痛， 阴道流血量与贫
11、血程度不成正比 B超检查可见胎盘后血肿，胎儿在宫腔内 多伴有妊娠高血压疾病或外伤史,鉴别诊断,2、宫腔感染 多见于胎膜早破、产程长、多次阴道检查 可出现腹痛和子宫压痛等症状及体征 多有体温升高 腹部检查：胎儿在宫腔内 血白细胞及中性粒细胞数升高等,处理先兆子宫破裂,抑制子宫收缩：可给予吸入麻醉或静脉全身麻醉，肌内注射哌替啶100mg等缓解宫缩 吸氧 急诊手术准备 尽快行剖宫产术，防止子宫破裂,处理子宫破裂,无论胎儿是否存活，均应在积极抢救休克的同时，尽快手术治疗 手术方式：根据产妇状态、子宫破裂程度、破裂时间及感染程度决定 破裂口修补术：破裂边缘整齐，无明显感染征象 子宫切除术：破裂口大且边缘
12、不整齐或感染明显者，多行子宫次全切除术。若破裂口累及宫颈，应作子宫全切除术,处理子宫破裂,术中应仔细检查宫颈、阴道及膀胱、输尿管、直肠等邻近脏器，若有损伤应作相应修补手术 手术前后应给予大量广谱抗生素预防感染,转 院,子宫破裂已出现休克者，尽可能就地抢救 若必须转院时，应在大量输血、输液、抗休克条件下及腹部包扎后再行转运,预 防,建立完善的孕产妇系统保健手册，加强围生期保健 有子宫破裂高危因素者，应在预产期前12周入院待产 提高产科医师及助产士观察产程的能力，及时发现产程异常 严格掌握剖宫产及各种阴道手术指征及严格按操作常规进行手术，避免粗暴手术，及时发现手术损伤 严格掌握缩宫剂的应用指征和使
13、用方法,产后出血,postpartum hemorrhage,产后出血,postpartum hemorrhage denotes excessive bleeding(500ml in vaginal delivery) during the first 24 hours after delivery. 是导致全球产妇死亡和疾病的常见原因 为国内孕产妇死亡首位 发病率占分娩总数的23,Etiology,Uterine atony：70 Obstetric lacerations：20 Retained placental tissue：10 Coagulation：1,子宫收缩乏力,全身因素
14、：精神极度紧张，镇静剂、麻醉剂 ，子宫收缩抑制剂 ，体质虚弱 产科因素：产程延长、体力消耗过多 ，前置胎盘、胎盘早剥、严重贫血 子宫因素：子宫肌纤维发育不良，如子宫畸形或子宫肌瘤；子宫纤维过度伸展，如巨大胎儿、多胎妊娠、羊水过多,胎盘因素,胎盘剥离不全 胎盘滞留 胎盘嵌顿 胎盘粘连 胎盘植入 胎盘胎膜残留,软产道裂伤,分娩过程中软产道裂伤，常与下述因素有关： 外阴组织弹性差 产力过强、急产、巨大儿 阴道手术助产操作不规范 会阴切开缝合时，止血不彻底，宫颈或阴道穹隆的裂伤未能及时发现,凝血功能障碍,与产科有关的并发症：羊水栓塞、妊娠高血压疾病、胎盘早剥及死胎 妊娠期肝脏疾病：急性脂肪肝、重症肝炎
15、 合并血液系统疾病：原发性血小板减少、再生障碍性贫血等,临床表现,阴道流血： 胎儿娩出后立即出现阴道流血，应先考虑软产道裂伤 胎儿娩出几分钟后开始流血，应考虑为胎盘因素 胎盘娩出后出现流血，其主要原因为子宫收缩乏力或胎盘、胎膜残留 若阴道出血呈持续性，且血液不凝，应考虑凝血功能障碍引起的产后出血,临床表现,阴道血肿 休克症状：头晕、脸色苍白、脉搏细数、血压下降等,诊 断,阴道流血量估计 产后出血原因判断,阴道流血量估计,目测法：仅为失血量的5070 容积法：接血盘、量杯 面积法：血染10cm10cm10ml 称重法：1.05g1ml Hct30、Hb5070g/L，失血1000ml 每小时尿量
16、25ml，失血2500ml 休克指数(SI)=脉率/收缩压,休克指数（SI）,SI0.5，血容量正常 SI0.51，失血20，500750ml SI1，失血2030，10001500ml SI1.5，失血3050，15002500ml SI2，失血5070，25003500ml,产后出血原因判断,子宫收缩乏力： 宫底升高 子宫质软呈水袋状 按摩子宫或用缩宫剂后，子宫变硬，阴道流血减少 子宫收缩乏力分为原发性和继发性，有直接原因和间接原因,产后出血原因判断,胎盘因素： 胎盘在胎儿娩出后10分钟内未娩出，并有大量阴道流血，应考虑胎盘因素 胎盘残留是产后出血的常见原因 胎盘娩出后应仔细检查胎盘、胎膜
17、是否完整。尤其应注意胎盘胎儿面有无断裂血管，警惕副胎盘残留的可能,产后出血原因判断,软产道损伤 宫颈裂伤阴道裂伤会阴裂伤,会阴裂伤分度,会阴裂伤按损伤程度分为3度 度：指会阴部皮肤及阴道入口粘膜撕裂，未达肌层 度：指裂伤已达会阴体肌层、累及阴道后壁粘膜，甚至阴道后壁两侧沟向上撕裂使原解剖结构不易辨认 度：指肛门外括约肌已断裂，甚至阴道直肠隔及部分直肠前壁有裂伤,产后出血原因判断,凝血功能障碍： 产妇有血液系统疾病或由于分娩引起DIC等情况 持续性阴道流血，血液不凝，止血困难 同时可出现全身部位出血灶 根据病史、出血特点及血小板计数、凝血酶原时间、纤维蛋白原等凝血功能检查，可作出诊断,处 理,产
18、后出血的处理原则为 针对原因，迅速止血 补充血容量纠正休克 防治感染,处理子宫收缩乏力,去除病因 按摩子宫:腹部按摩宫底腹部阴道双手按摩子宫法 应用宫缩剂 宫腔纱条填塞 结扎盆腔血管 动脉栓塞术 切除子宫,处理胎盘因素,胎盘滞留迅速将剥离胎盘取出 胎盘或胎膜残留钳刮术或刮宫术 胎盘粘连徒手剥离胎盘 植入性胎盘忌粗暴剥离，一般以手术切除子宫,处理软产道裂伤,彻底止血 按解剖层次缝合 缝合时第一针要超过顶端0.5cm 缝合时不能留有死腔 避免缝线穿过直肠粘膜 宫颈裂伤处理 软产道血肿处理,处理凝血功能障碍,首先应排除子宫收缩乏力、胎盘因素、软产道裂伤引起的出血 积极输新鲜全血、血小板、纤维蛋白原或凝血酶原复合物、凝血因子等 若已并发DIC，则按DIC处理,预 防,重视产前保健，高危筛查，恰当干预 严密观察及正确处理产程 加强产后观察：产后2小时是产后出血发生的高峰。产妇应在产房中观察2小时,谢谢,
