1、,凡以泻下药为主组成,具有通便、泻热、攻积、逐水等作用,治疗里实证的方剂,称为泻下剂。,1,泻下剂,泻下剂,定义:,分 类因热结者,宜寒下;因寒结者,宜温下;因燥结者,宜润下;因水结者,宜逐水;邪实而正虚者,又当攻补兼施。 因而泻下剂相应地分为寒下、温下、润下、逐水和攻补兼施五类。,分 类:,2,泻下剂,巴豆,使用注意:,对年老体弱、孕妇、产后或正值经期、病后伤津或亡血者,均应慎用或禁用,必要时宜配伍补益扶正之品,以其攻邪不忘扶正。 泻下剂大都易伤胃气,使用时应得效即止,慎勿过剂。 同时,服药期间应注意调理饮食,少食或忌食油腻或不易消化的食物,以免重伤胃气。,泻下剂,泻下剂,5,大承气汤 伤寒
2、论,主冶:1)阳明腑实证； 2)热结旁流证； 3)里热实证之热厥、痉病 或发狂等 功用: 峻下热结,寒下 大承气汤,前人将本方证的证候特点归纳为“痞、满、燥、实”四字。 所谓： “痞”,即自觉胸脘闷塞不通,有压重感； “满”,是脘腹胀满,按之有抵抗感； “燥”,是肠中燥屎干结不下； “实”,是实热内结,腹痛拒按,大便不通,或下利清水而腹痛不减,以及潮热谵语,脉实等。,6,寒下 大承气汤,7,【证治方解】 大承气汤,寒下 大承气汤,通因通用,寒因寒用,8,【用法】上四味，以水一斗，先煮二物，取五升，去滓，内大黄，更煮取二升，去滓，内芒硝，更上微火一二沸，分温再服。得下，余勿服。,寒下 大承气汤,
3、9,枳实、厚朴先煎大黄后下芒硝溶服。生者气锐而先行，熟者气钝而和缓。伤寒来苏集伤寒附翼,煎服方法:,10,【运用】 辨证要点：本方为急下存阴之剂，治疗阳明腑实证的基础方，又是寒下法的代表方。临床应用以数日不大便，脘腹胀满，苔黄厚而干，或焦黑燥裂，脉沉数有力为辨证要点。（痞满燥实） 加减变化： 若兼气虚者，宜加人参以补气，以防泻下气脱； 兼阴津不足者，宜加玄参、生地等以滋阴润燥。 现代运用：本方常用于急性单纯性肠梗阻、粘连性肠梗阻、蛔虫性肠梗阻、急性胆囊炎、急性胰腺炎、幽门梗阻，以及某些热性病过程中出现高热、神昏谵语、惊厥、发狂而见大便不通、苔黄脉实者。 使用注意：本方为泻下峻剂，凡气虚阴亏、燥
4、结不甚者，以及年老、体弱、孕妇等均应慎用；注意中病即止，以免耗损正气。,寒下 大承气汤,11,【附方】小承气汤伤寒论 【主治】阳明腑实轻证。谵语潮热，大便秘结，胸腹痞满，舌苔老黄，脉滑而疾；或痢疾初起，腹中胀痛，里急后重者。 【功用】轻下热结【证治方解】大黄12g 炙厚朴6g 炙枳实9g本方不用芒硝，且三味同煎，枳、朴用量亦减，故攻下之力较轻，称为“轻下剂”，主治痞、满、实而燥不明显之阳明热结轻证。【用法】以水四升，煮取一升二合，去滓，分温二服。初服当更衣，不尔者，尽饮之。若更衣者，勿服之。,寒下 小承气汤,12,【附方】调胃承气汤伤寒论 【主治】阳明病胃肠燥热证。大便不通，口渴心烦，蒸蒸发热
5、，或腹中胀满，或为谵语，舌苔正黄，脉滑数；以及胃肠热盛而致发斑吐衄，口齿咽喉肿痛者。 【功用】缓下热结【证治方解】大黄12g 炙甘草6g 芒硝10g本方不用枳、朴，虽后纳芒硝，但大黄与甘草同煎，故泻下之力较前二方缓和，称为“缓下剂”，主治阳明燥热内结，有燥、实而无痞、满之证。【用法】以水三升，煮二物至一升，去滓，内芒硝，更上微火一二沸，温顿服之，以调胃气。,寒下 调胃承气汤,13,【附方】复方大承气汤中西医结合治疗急腹症 【主治】单纯性肠梗阻属于阳明腑实而气胀较明显者 【功用】通里攻下,行气活血 【证治方解】厚朴1520g 炒莱菔子1530g 枳壳15g 桃仁9g 赤芍15g 大黄后下915g
6、 芒硝冲服915g 本方由大承气汤(枳壳易枳实)加炒莱菔子、桃仁、赤芍而成,故行气导滞、活血祛瘀作用增强,适用于单纯性肠梗阻而气胀较重者,并可预防梗阻导致局部血瘀气滞引起的组织坏死。 【用法】水煎服。最好用胃管注入,经23小时后,可再用本方灌肠,以加强攻下之力,有助于梗阻之解除。,寒下 复方大承气汤,患者梁XX，女，58岁。职业：环卫工人 主诉：恶寒，发热，喘咳痰多2天。 病史：患者素有“慢性支气管炎”、“肺气肿”病史。经常咳嗽，痰多，甚则气喘。前天在工作时因下 雨而被淋湿，晚上则出现恶寒、发热、头痛、无汗、周身酸疼，认为是感冒，自服“强力银翘片”，症状未能缓解，昨晚继而出现咳嗽，气喘气急，痰
7、多清稀，颜面微肿，胸膈痞闷，口淡，不欲饮食，苔白滑，脉浮。 分析：辨证： 治法： 选方： 处方：,病例分析,15,大黄牡丹汤 ,主冶: 肠痈初起功用: 泻热破瘀，散结消肿,寒下 大黄牡丹汤,丹皮,16,【证治方解】 大黄牡丹汤,【用法】以水六升，煮取一升，去滓，内芒硝，再煎沸，顿服之。,寒下 大黄牡丹汤,综观全方,合泻下、清利、破瘀于一方, 湿热得清,瘀滞得散,肠腑得通,则痈消而痛止 为治湿热瘀滞肠痈的有效方剂。,17,寒下 大黄牡丹汤,18,【运用】 1.辨证要点：本方为治疗湿热血瘀肠痈的常用方。临床应用以右下腹疼痛拒按,舌苔黄腻,脉滑数为辨证要点。 2.加减变化：若热毒较重者,加蒲公英、金
8、银花、紫花地丁、败酱草以加强清热解毒之力; 血瘀较重者,加赤芍、乳香、没药以活血祛瘀。 3.现代运用：本方常用于急性单纯性阑尾炎、肠梗阻、急性胆道感染、胆道蛔虫、胰腺炎、急性盆腔炎、输卵管结扎后感染等属湿热瘀滞者。 4.使用注意：凡肠痈溃后以及老人、孕妇、产后或体质过于虚弱者均应慎用或忌用。,寒下 大黄牡丹汤,19,【附方】 阑尾化瘀汤急腹症手册 【主治】瘀滞型阑尾炎初期。发热,脘腹胀闷,腹痛,右下腹局限性压痛,反跳痛;或阑尾炎症消散后,热象不显著,而见脘腹胀闷、暧气纳呆。 【功用】行气活血,清热解毒 【证治方解】银花 川楝子 各15g大黄 牡丹皮 桃仁 延胡索 木香 各9g本方是在古方大黄牡
9、丹汤的基础上,根据中医理论,参照现代研究成果而创立的治疗急性阑尾炎的新方。 本方以行气活血药为主,辅以清热解毒、通里攻下之品组方,长于行气活血、清热解毒,用于瘀滞型阑尾炎初期,或阑尾炎症消散后。【用法】水煎服。,寒下 阑尾化瘀汤,20,【附方】 阑尾清化汤急腹症手册 【主治】急性阑尾炎蕴热期,或脓肿早期,或轻型腹膜炎。低热,或午后发热,口干渴,腹痛,便秘,尿黄。 【功用】清热解毒,行气活血 【证治方解】银花 蒲公英 牡丹皮 大黄 川楝子 赤芍 桃仁 生甘草 本方是在古方大黄牡丹汤的基础上,根据中医理论,参照现代研究成果而创立的治疗急性阑尾炎的新方。 本方以清热解毒为主,辅以行气活血、通里攻下之
10、品组方,长于清热解毒、行气活血,用于急性阑尾炎蕴热期,或脓肿早期,或轻型腹膜炎。【用法】水煎服。,寒下 阑尾清化汤,21,【附方】 阑尾清解汤急腹症手册 【主治】急性阑尾炎热毒期。发热恶寒,面红目赤,唇干舌燥,口渴欲饮,恶心呕吐,腹痛拒按,腹肌紧张,有反跳痛,大便秘结,舌质红,苔黄燥或黄腻,脉洪大滑数。 【功用】清热解毒,攻下散结,行气活血 【证治方解】金银花60g 大黄25g 冬瓜仁 蒲公英各3Og牡丹皮15g 川楝子 生甘草各1Og 木香6g 本方是在古方大黄牡丹汤的基础上,根据中医理论,参照现代研究成 果而创立的治疗急性阑尾炎的新方。 本方以清热解毒、攻下散结为主,辅以行气活血组方,功专
11、清热解毒、攻下散结、行气活血,用于急性阑尾炎热毒期。【用法】水煎服。,寒下 阑尾清解汤,泻下剂,适应证：里寒积滞实证 症见:便秘、脘腹胀满、腹痛喜温、手足不温，脉沉紧。 治法：泻下、温里。1.选用温里攻下药。例如巴豆。2.选用寒下药配伍温里药。例如大黄、附子。3.气虚配伍补气药如人参、甘草。代表方：大黄附子汤、温脾汤。,23,温 下:,24,大黄附子汤金匮要略 主治: 寒积（里实）腹痛 功用: 温里散寒，通便止痛,温下 - 大黄附子汤,大 黄,附 子,25,【证治方解】 - 大黄附子汤,温下 - 大黄附子汤,【用法】以水五升,煮取二升,分温三服。若强人煮取二升半,分温三服。服后如人行四五里,进
12、一服。,附子,细辛与苦寒泻下之大黄同用重在制约大黄寒性,以温下寒积,意在温阳通便。 寒性被制而泻下之功犹存,为去性取用之法。,26,温下 -大黄附子汤,27,【运用】 1.辨证要点: 本方为温下法的代表方,又是治疗冷积便秘实证的常用方。以腹痛便秘,手足不温,苔白腻, 脉弦紧为辨证要点。 2.加减变化: 腹痛甚,喜温,加肉桂温里祛寒止痛; 腹胀满,可加厚朴、木香以行气导滞; 体虚或积滞较轻,用制大黄,以减缓泻下之功 体虚较甚,加党参、当归以益气养血。,温下 - 大黄附子汤,28,3.现代运用:急性阑尾炎、急性肠梗阻、睾丸肿痛、胆绞痛、胆囊术后综合征、慢性病疾、尿毒症等属寒积里实者。 4.使用注意
13、:大黄用量一般不超过附子。,29,温脾汤 备急千金要方,主冶:（阳虚）寒积腹痛 功用:攻下寒积,温补脾阳,温下 - 温脾汤,30,【证治方解】- 温脾汤,【用法】上七味,口父咀,以水七升,煮取三升,分服,一日三次。,温下 - 温脾汤,配伍特点:,温补脾阳药配伍寒下攻积药 温通、泻下与补益三法兼备,寓温补于攻下之中 具温阳以祛寒、攻下不伤正之特点。,31,温下 - 温脾汤,大黄附子汤和温脾汤,33,【运用】1.辨证要点:本方为治疗脾阳不足,寒积中阻的常用方。以腹痛,便秘,手足不温,苔白,脉弦为辨证要点。 2.加减变化:腹中胀痛者,加厚朴、木香行气止痛;腹中冷痛,加肉桂、吴茱荑增强温中散寒之力。
14、3.现代运用:急性单纯性肠梗阻或不全梗阻等属中阳虚寒,冷积内阻者。,温下 - 温脾汤,泻下剂,适用于：肠燥津亏，大便秘结证。 症见：热 秘：大便干结，小便短赤，舌苔黄燥，脉滑实；常用药物：麻子仁、杏仁、郁李仁等代表方：麻子仁丸。虚 秘：大便秘结，小便清长，面色青白，腰膝酸软，手足不温；舌淡苔白，脉迟。常用药物：肉苁蓉、牛膝、当归等代 表 方：济川煎。,35,润 下:,36,济川煎 景岳全书 主治:肾虚便秘 功用:温肾益精,润肠通便,润下 济川煎,肉苁蓉,牛 膝,37,【证治方解】 济川煎,润下 济川煎,【用法】水一蛊半,煎七分,食前服。,诸药合用,既可温肾益精治其本,又能润肠通便以治标。 用药
15、灵巧,补中有泻,降中有升,具有“寓通于补之中、寄降于升之内“的配伍特点。,38,润下 济川煎,39,运用: 1.辨证要点：本方为温润通便,治疗肾虚便秘的常用方。临床应用以大便秘结,小便清长,腰膝酸软,舌淡苔白,脉沉迟为辨证要点。 2.加减变化：景岳全书方后加减法提出:“如气虚者,但加人参无碍;如有火加黄芩;若肾虚加熟地“;“虚甚者,枳壳不必用“,皆可供临床参考。 3.现代运用：本方常用于习惯性便秘、老年便秘、产后便秘等属于肾虚精亏肠燥者。 4.使用注意：凡热邪伤津及阴虚者忌用。,润下 济川煎,40,麻子仁丸(脾约丸) 伤寒论,主冶:胃肠燥热,脾约便秘证 功用:润肠泄热,行气通便,润下 麻子仁丸
16、,何谓脾约？成无己曰：“约者，约结之约，又约束也。经曰：饮食入胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行，是脾主为胃行其津液者也。今胃强脾弱，约束津液不得四布，但输膀胱，致小便数而大便硬，故曰其脾为约。”,41,42,【证治方解】 麻子仁丸,【用法】上六味,蜜和丸,如梧桐子大,饮服十丸,日三服,渐加,以知为度。,润下 麻子仁丸,43,润下 麻子仁丸, 下不伤正 润而不腻 攻润相合,特点：,44,1.辨证要点：本方为治疗胃肠燥热,脾津不足之“脾约“证的常用方,又是润下法的代表方。临床应用以大便秘结,小便频数,舌苔微黄为辨证要点。 2.加减变化：痔疮便秘者,
17、可加桃仁、当归以养血和血,润肠通便痔疮出血属胃肠燥热者,可酌加槐花、地榆以凉血止血燥热伤津较甚者,可加生地、玄参、石斛以增液通便,润下 麻子仁丸,运用：,45,3.现代运用：本方常用于虚人及老人肠燥便秘、习惯性便秘、产后便秘、痔疮术后便秘等属胃肠燥热者。 4.使用注意：本方虽为润肠缓下之剂,但含有攻下破滞之品,故年老体虚,津亏血少者,不宜常服,孕妇慎用。,泻下剂,泻下剂,适用于：水饮壅盛于里的实证。 症见：胸胁引痛或水肿腹胀，二便不利 ，脉实有力等症。 治则：峻下逐水 常用药：大戟、芫花、牵牛子等 代表方：十枣汤,48,逐 水：,49,十枣汤伤寒论,主冶: 1.悬饮 2.水肿功用: 攻逐水饮,
18、逐水 十枣汤,50,【证治方解】 十枣汤,逐水 十枣汤,51,【用法】 三味等分，各别捣为散。以水一升半，先煮大枣肥者十枚，取八合去滓，内药末。强人服一钱匕，羸人服半钱，温服之，平旦服。若下后病不除者，明日更服，加半钱。得快下利后，糜粥自养。（现等量为末，每服0.51g，日一次，大枣10枚煎汤送服，清晨空腹服。得快下利后，糜粥自养。） 使用本方应注意四点: 一是三药为散,大枣煎汤送服; 二是于清晨空腹服用,从小量开始,以免量大下多伤正,若服 后下少,次日加量; 三是服药得快利后,宜食糜粥以保养脾胃; 四是年老体弱者慎用,孕妇忌服。,逐水 十枣汤,52,1.辨证要点：本方为攻逐水饮之峻剂，是泻下逐水的代表方,又是治疗悬饮及阳水实证的常用方。临床应用以咳唾胸胁引痛,或水肿腹胀,二便不利,脉沉弦为辨证要点。 2.现代运用：本方常用于渗出性胸膜炎、结核性胸膜炎、肝硬化、慢性肾炎所致的胸水、腹水或全身水肿,以及晚期血吸虫病所致的腹水等属于水饮内停里实证者。,逐水 十枣汤,运 用：,Thank You !,
