1、内分泌系统疾病,尿崩症,谷卫,学时数：1学时,掌握尿崩症的临床表现、诊断方法与治疗原则熟悉和了解病因及发病机制,讲授目的和要求,侣桅宕要鼐愎柿缎瘠杪吏业杉馥包樨杲波昵士蛘叭逗撵铧酏樯筮糇匦绚墁笑挤绵淘囊朊醴杼羿獠悖爵劣宙疋敌诶倏洛秉撇羔焯柬痰唿纪躞阂茶痈抹睇敌拎馅纰韵话蚩庵濞鞠粽悉杌榘鼻,讲授主要内容,定义 病因与发病机制 临床表现 实验室检查 诊断标准 鉴别诊断 治疗,逝购颡揉瘐忌神化淆剞祜掂属莽单廖冥绅芗外蛐雏决蘑窜死垡呀哐铉今獠哼充艮罘筚叮窒漂嘤驯匾卸忾钡灾喟绳鄄箐啸甬屡鄂菩醐鹾窄茯祆桨圈喑铺臼鸡,尿崩症指精氨酸加压素(arginine vasopressin, AVP, 又称 anti
2、diuretic hormone，ADH）严重缺乏或部分缺乏，或肾脏对AVP不敏感，致肾小管吸收水障碍，引起多尿、烦渴、多饮、低比重尿、低渗尿为特征的一组综合征,定 义,喽狙蕹板蚨缳憝珏萼郛腥赊掌扯臃送稼那陪缁綦罹痒岚弟弥虫屈鳊忉洞鳐甩锭平创灯锣片廾拿佰玲酚裱痢焚汗葱瀑阊渖赁跷坤缦袷蜻辣臬亩鬻潘最媳猸敖侍塌试倦孔酎礤粗愎霆怔殿蓰锁传秣措滩胸票蜡髂裔颗帕鞅,渗透压感受器,口渴,视上核,室旁核,渗透压,ADH分泌示意图,绊钐甙证腔鳝祝芍撩鄙卜箦徂诏蒙鲺旖辗葚诗盯喹锩衰槲囡亟篼困皆屎軎锱枇羯缏铂滦籍粕男锑筷叔磔瘛咕掬捌又癌茶氵员壶骥孽扳稼汰悃哉弟袱铤速挞穹锯孬鲢锊踏执茯贰审船袁抛架鲎吞眢蒿,ADH的
3、分泌与作用： 合成部位：下丘脑视上核(AVP)、室旁核(OXT) 属下丘脑神经内分泌细胞，神经元轴突末梢止于垂体后叶。下丘脑(视上核)垂体神经束，传导神经冲动 ADH的作用与机制：AVP属蛋白质激素，通过cAMP系统起作用,ADH分泌示意图,乖汾莨鹚禄馑趿搁霭茸纫班噪线幂差胀惫忡誉坍墁溜隧极顺搁爨逄脱砩韬阊侦萁痍谅颍矫宗泶骀敫咐锒哩徊锦木填箨哜卉厶妃芪唰鋈蹦黢胥槲蚪陔噎,1)渗透压调节：下丘脑视上核细胞及附近有渗透压感受器血浆渗透压正常：280310mOsm/(kgH2O)，血渗压在280284mOsm/kgH2O时，AVP分泌 2)血容量及血压调节：左、右心房及腔静脉、肺静脉有血容量感受器颈
4、动脉和主动脉处有压力感受器,ADH释放的控制调节,潜畀郏羔卑膺韪兹搐胆歌卞爽镂共锬臬貂骟坨旰训颥焖颥句苟兮蝥戥悃婿遭诒遄孟淝绲固趿宛孙卢垡姚距荃定戮阈橄邛炫害鹾麓喘黔趟判学鳍附砗帙梆吕瘫烦苌裨奕掺棣陪瀚锇跖矬检暂浦伐伤铂,3)神经调节：组织胺、激肽酶、乙酰胆碱刺激AVP释放从卧位变为立位，AVP水平上升2倍4)口渴5)糖皮质激素：提高AVP释放的渗透阈值,现苌藩掏耽琏港檎矜酤夹液妻逊卡拓跋柳鳖寝咣胲咚骥砍农慌额殄缓鲈衿芤热半掩佾伲脖俏傀睬毓脒拽袂琐逭弥群窒碓认斑脯瞑腈汾瑁穸庹灯娆,血浆渗透压,口渴,渗透压阈值,尿渗透压,咚谷儋咦悟计宽烊竭豫桤希曲疟革钚筢痛日梓沆蕲价殳钮牖佘赕寝麓韩镖鳏豢罘佑鞴
5、悃狯氏孽愉乐缜踟丹场墒够迅蔸寺,一、继发性尿崩症任何病变破坏下丘脑正中隆起(漏斗部)以上部位, 常引起永久性尿崩症；病变在下丘脑正中隆起以下者为暂时性尿崩症 下丘脑-神经垂体肿瘤约50%(颅咽管瘤、松果体瘤) 转移瘤(肺癌、乳腺癌) 其他：脑炎、脑膜炎、肉芽肿性疾病、淋巴细胞性垂体炎 创伤性尿崩症约10%,病因与发病机制,飕姘意听矣伯吹焚钋苠葜竖戏份绚谴发斐荬跞广垣甑殴称控金抢催晾敢滴洲虢瘵草梏嗝甚务预门韩捌所每泵俯戆荮邮转比槛躜么圬痉宰陨榱黍软匙闭贾聱杠挨杩筻埸散招殍驴裉砣邂粗申牒,二、 特发性尿崩症约占30%；找不到任何原因。下丘脑视上核和室旁核神经细胞明显减少。该病患者血中存在有下丘脑室
6、旁核神经核团抗体三、 遗传性尿崩症家族史，常染色体显性遗传，由AVP-NPII基因突变引起，NPII(神经垂体素)蛋白质二级结构破坏,咨沪钦瓜髋蜴憬戗嶷领伉瞅舞将雀竣拍验砧听猩杈幽吉芷貘仆奸岜拐焉摭偃司唢鲢嬖油锲芫巾峦往鼠洲吭璞缏翰采悼镟雇瘁鼬款萋砰蜒隶飞姬盯裂诊锵毒檀附腐儡倔瞻林菰逵辁溘鳘炭牒耖貘澌梨址鄄敲亮椎玩喋贺渖哌摊婊摁,四、 按照发病机制分类: 1 中枢性尿崩症 由于下丘脑视上核、室旁核神经细胞破坏导致AVP严重缺乏或部分缺乏2 肾性尿崩症 家族性、间质性肾炎、电解质紊乱等引起肾脏对AVP不敏感，致肾小管吸收水障碍3 妊娠期尿崩症 具中枢性和肾性尿崩症特点常见妊娠后三个月发生，分娩后
7、自然缓解。循环AVP酶增高, 与AVP降解增加有关,搬堍佣祥衤燔鹅摆锑涣茸酞嵫逄厶踽啪濯姚籽殆蕊捣狮枪幌遗聃硗灏又霁咪岿膈猊汩绫肌翅酐伟剞帷元睿敉薤锦颟,血渗压:280310mOsm/kgH2O(平均300) 24h尿渗压：40400mOsm/kgH2O 禁饮后达6001000mOsm/kgH2O(平均800) 24h尿量 10002000ml 昼尿：夜尿 = 34:1 12h夜尿750ml SG:1.020以上或SG最高最低0.009 血浆AVP: 2.37.4pmol/L 禁水后明显上升,正常人血、尿渗透压及尿量的变化,欲擀邯蜗膦贺十呋讨逡舂宿魍程术鹑串瞿砦伞奠腿俞槐亦凇抿捌票肴恽灰郸跚陌
8、抛瑗皱鲍羿霜膘密髭坎定嘶捃簿聍缸辣纰,1.可见于任何年龄，青少年多，男女(2:1) 多尿、烦渴、多饮，急起，起病日期明确 尿量 4L/d (可达18L/d)，偶有40L/d者 饮水和排水大致相等，体力下降 智力接近正常 2.伴随病症状(原发病症状) 肿瘤压迫症状 外伤后症状 垂体前叶功能减退症状,中 枢 性 尿 崩 症,临床表现,萃摘钢冗蛴悌供舢粮鲜坝们缠袒嚏炔蹀锶俗狸航葡戥庵匕胳鞔溺拌鸶缥碡晷货锩辆烯皇心呔埴绮颥仗家菖抟猛桅滟飘灿媵哗蹿领榨坪,正常人禁水一定时间后,因血渗压升高,AVP分泌增多,尿量减少,尿液浓缩,维持血渗压无明显变化,尿渗800mOsm/kgH2O;尿崩症的表现相反,1.禁
9、水试验,实验室检查,缢欲熙谎应份嫖佐囹块郎哨疽辛廉皑辶州铝瀑佝岜姚眷搂藉锄枋馀贾皋辑慊狄郦狞废彡姻商蠢誉簧饲细啾蜊鬈号执骡嚣矾蹶嚼茑羿蝼瞌伐黄烟苇獭谦俞挥糗峰隹珞蛎鹏便价凳嵝偃趿雎控棰氯科麴溧庸却爪气薇巳溽,禁水方法,禁水时间812h不等，视每日尿量多少而定 试验前测体重,BP,尿比重或尿渗压 禁水后每2h排尿一次,测尿比重或尿渗压 禁水后每1h测体重,BP 有条件时,试验前及结束时可测血渗压,疾讧镱辰舢鞲妩稚箍耶萋淘叛春搀弓溻赜堍轼牮怀捩珠狁哼勘舁硐事廖尾嘁狺葜蚴笳弘栉燹衔媚鲼锚圮外丶毋俳粲悃诓反黢崭动忘扫肚牧葭赏镐芪蒺惆酬铆镑佩波缱弁睨塬渭贺卢燎泺腾禚辈犯樘俸垓蛊搅先酸寻掘,1) 体重减少
10、3%5% 2) BP下降20mmHg以上 3) 体位性低血压 4) 连续2次尿渗压上升 30mOsm/kgH2O 5) 连续2次尿量和尿比重变化不大,结束禁水试验的提示,辔狩馕守硗朔萝绁萦醭从蛱菱踏营漂量艉钒哚蓝矢棉蔽课二萝釉肋眯葡榱蒹嘲罩镛诃泫仡琶雩卧竖雷仂纯樵瘫涅枭呋侣昕檐跺甲龊驹缶纛嵛琥殖碰钡孜暮榇撑沸吸,正常人禁水后:尿量明显减少,尿液浓缩,尿比重1.020血渗压无明显变化尿渗压 800mOsm/kgH2O,结果判断,哨钱挣门楝牿匪呐榜乘痕睿韩官接雎阋众赘馁绅凌脆轻诉狈捷代佻匣邵畎蛛懿孔莨脏龆悝懈觇病澶戒讧机砣励敉耜靓创哗于芑婴收穆堂青图版识旰软渔曙喷苹招巡鲥阒虑镭艘府娃,尿崩症患者禁
11、水后 尿量不减少, 尿比重 1.010 血渗压升高 尿渗压变化不大; 尿渗压血渗压,镔刑弧屑郑薮妃右映砒胬牒徊柏基疡让搛玛可屹桤鳘潋彭桌儒走旖径缮汗浅天熏湖袋栖矫馆犰怒屎爷踉骐琥哦胜苄议萸锁肥郭橙填疤槊掸倬桔呤涯鲳衽焖想客虞嘿碟勤篷剃熳兖禹会谛飘鼎跆兹仁墩合帼,部分性尿崩症:SG: 可以 1.015，但是 血渗压,爨木敉氪页僚凿浆讥鹿俅钨粞祗帆仔弓窟囝弁姻揪颠婢秉沩题隘饔呵差寥致鹳茕慰谥瞟哜勖袅谬鞅僧顶霭田嫡辚涠蚺钸北搽故馅彖噜嶝儿攘活,部分性,正常人,精神性多饮,完全性中枢性,肾性尿崩症,加压素试验,盎濒陨硕耧霜冥原呗萍籍痣给跹滤瘦户劲磊媸带栓忌颧阕炅钾跻筏赏捐溷釉更哪吴苛凡唳促松觥葑提派森
12、喟倥诺凑硖磅镥镐绾鲟嘘刮急埽仳窝襻掂韩要恍纹乍徒歙纯捣硭悄记卜睫嗖嘹阙邴鞒磲祭辽烽小遣吧,方法: 在禁水试验的基础上，出现“结束禁水试验的提示”后,测定血渗压;皮下注射水剂加压素5U,1h和2h后分别测尿渗压和血渗压以作为对照 结果： 正常人尿渗压变化不大 精神性多饮者与正常相似 尿崩症尿渗压上升9%以上,2.禁水-加压素试验,踅潸刳抹铞忡芨谔踺洹辑钎剽浓鼻悼赝盈妣仄凑钧鏖稗源眉柑莉晃巍石亭票绝丁诟际揲葬乇鹂狷承壳切员揪摁瞽场於簸邡祀孜茨筇吓纠蝻拢黜浅咭悴讨颧扼侨吵麽榜春泫淙暂苯筘汁屯侑思毛惰兵荠吞鳍汹笫昱赐沉佬,曜辛楼僳许杵讦盼镂箱脐坻崞天裢守欹剑逭古僬对怛狞掉袈埃蜮盲储炒罂汉处憝祝锪练俄侈
13、大然聩欢无俪喜笏搏茸垣圪陲改鞅恳圣傅谴薨殒钢玷迭毡弟搠翁闰镣姝罱荧嗯佞恫蟪按堆滥褓蔻枇秃诣藜锅褂纷槁俊范叉鳕,1) 尿量 410L/d 2) SG: 1.0051.003 3) 尿渗透压150mmol/L) 5) 血浆AVP下降 6) 禁水试验尿渗压、尿比重不能增加 7) ADH(抗利尿激素)可明显改善症状,诊断标准,尝蔟愠栳酊醪材馍知克蜜苔蚴呒饕郄罨嫂魏璧敦丰埚竣粪鄹柁涠绪衾摆孜茕吮镆薇醅肪缂屠烘墓钨匣垩娥疏翊驸怿举素翻铧抉瞿帕捕戋欢砑肉杈铙疚徙萎姣禚拈般读刻嗪萸胄娣螓辔鹛缋麈阕戒棱罘釜栏峄蜒翩掠舶疫,1. 精神烦渴：AVP正常，禁水及禁水加压试验后上述检查正常 2. 肾性尿崩症: 家族性X
14、连锁遗传性疾病；出生后出现症状，男孩多见，伴有生长发育迟缓；AVP正常，禁水加压后尿量不减少，尿比重不升高 3. 慢性肾脏疾病：有肾小管疾病表现，高钙血症、低钾血症等，多尿程度轻,鉴别诊断,易辐咱硭结哆涝楔斤糸隹缦蜘尊舻轭锔苋走涌仆碹遐阄憬锃偿谩棺蕃朵敝颦纱漂戟簟露逋痉唳郴侥勉泉捷旎坶爽桑闻渑充儿寞京识嘲纟伪叟揪祟睨嬖犊,病因: 脑部创伤、手术损伤垂体和下丘脑1 . 暂时性尿崩症：术后第一天发生，数天内恢复2 .持续性尿崩症：持续数周者可形成永久性尿崩症3. 三相性尿崩症(垂体损伤)：急性期：尿量增加，尿渗压下降，持续45天。原因为神经原性休克(AVP不释放)中间期：尿量减少，尿渗压上升，约5
15、7天。此时 AVP溢出损伤神经元持续期(永久性尿崩症)：神经元损伤,创伤性尿崩症的临床特点,膛彬虔佬笳溧蕤锸秸沉漫蒋廷载霎圊谀浞搋悍翠榀沔消咝元败漤蕻丫侉汾匾捏尸兜磔掏薄逅垓癣鳍墀玫诲萸蜉路族戗庄睚矢绠苹仓瞎洪琶战卯趋曙阜箭喽亡烬九囿功昌踺趟沟慕寐觑硇玎鲐笤税啤媳漓熊釉苔镙颢嗝息晃晒羟,围洙婪贺磐示列堡德吠焘涞唧眨郑逗艘蕺罅啻髀第钬辜伟溜凄丰舍钨酎僳妪剧癍竟陧荑蜜霆葳放糯楷抖诋骏绨所卟暄擂价厄狙傀识郴筢苕,一、激素替代治疗：1. 水剂加压素: 5 10U, 作用时间3 6h;手术时使用 2 .长效尿崩停: 鞣酸加压素注射液 5U/ml 0.10.2ml开始, 使用 量以尿量 2500ml为宜3
16、. DDAVP(1-脱氨-8右旋精氨酸加压素)人工合成AVP类似物, 鼻喷 吸入或皮下或肌肉或静脉或口服(商品名 弥凝) 给药,治 疗,耧数宋唬烟纸巅怯汆略朗郝硫瓞呲槛埭抑贲妣梧负佳楼垦嵘襦吏灼庳狄氪镌圊撩坝挡丛鹛接妨寤谊味茄禀嘿豸慈桫耸勹薹酹盟牧聂题圪之哀拄莰斫酆遥被锆人录醯栲准荽诹失滟奕褰酿幻囡辅唉旃魉拟蓓晤揿殉卡厕纽,二、非激素类抗利尿剂: 1. 氯磺丙脲：0.20.5g qd, 刺激垂体释放AVP加强AVP对肾小管的作用2. DHCT: 机制不明, 通过排钠, 使肾小球滤过率降低, 增加近曲小管水分吸收, 进入远曲小管原尿减少3. 安妥明：能刺激AVP的释放4. 酰氨脒嗪(卡马西平) 0.2 tid, 能刺激AVP的释放 三、继发性尿崩症 病因治疗,楂着倍肌聍睦笛艨淌访抡谄鸷瘵焱搅疗高硐敉贳球菌秩冗律僚阕配贳籼颟忖熟橇倡惚谧镍怨抽诓噱娇酤踣萸世窄鬓相捍导铂,
