1、导管相关感染的预防,四川省医学科学院四川省人民医院 肾脏内科 何 强,概念,McGee DC. Et al. NEJM 2003;348:1123,定量或半定量培养导管细菌生长。,导管定量或半定量培养与外周血培养出同一细菌生长，并伴有血液感染的临床症状，没有任何其他明显的感染源。,导管出口周围2cm内红肿，压痛，硬结或化脓,导管在培养皿滚压;生长15 敏感性86%，特异性88% 阳性预测价值33%， 阴性预测价值99%,导管进入平板培养基;细菌1000 敏感性89%，特异性94 阳性预测价值73% 阴性预测价值98%,流行病学,在美国大约每年ICU有16,000导管相关感染发生，在前瞻性研究中
2、发现，这些感染的死亡率约为12-25%. 在美国每年ICU中导管相关感染死亡500-4000病人，增加医疗费用$ 3700-29000. ICU中每年用于导管相关感染的医疗费用就高达$0.6-4.6亿.,导管相关感染：200个关开发表的前瞻性研究Meta分析,Maki DG.et al. Mayo Clin Proc. 2006 81: 1159-1171,导管相关感染：200个关开发表的前瞻性研究Meta分析,Maki DG.et al,. Mayo Clin Proc. 2006 81: 1159-1171,发病机制 导管植入部位浸入 导管接头 血行播散至导管 输入液污染,2,595例导管
3、相关感染的前瞻性研究,Lorente L, et al. Critical Care 2005, 9:R631-R635,锁骨下静脉,颈内静脉,股静脉,不同部位中心静脉导管相关感染比较,Lorente L, et al. Critical Care 2005, 9:R631-R635,股静脉 vs 颈内,股静脉 vs 锁骨下,颈内 vs 锁骨下,股静脉 vs 颈内,股静脉 vs 锁骨下,颈内 vs 锁骨下,股静脉和锁骨下静脉随机对照研究-ICU,Merrer J, et al. JAMA.2001; 286 :700 707,Kaplan-Meier 分析时间-导管细菌定植 （锁骨下-颈内和股
4、静脉）,Dimick JB,et al. Am J Crit Care 2003,12: 328-335,法国2004.5-2007.5 大学医疗中心 9普通医院 3750例病情严重需要卧床和置管透析患者BMI45随机对照，双盲平行对照研究,Parienti JJ. Et al. for Members of the Cathedia Study Group, (2008). JAMA 299: 2413-22,导管细菌定植拔除的时间生存曲线,Parienti JJ. Et al. for Members of the Cathedia Study Group, (2008). JAMA 29
5、9: 2413-22,Kaplan-Meier Curves of Time to Catheter Colonization on Removal Stratified According to BMI Terciles,Parienti JJ. Et al. for Members of the Cathedia Study Group, (2008). JAMA 299: 2413-22,时间,Dimick JB,et al. Am J Crit Care 2003,12: 328-335,Risk of bacteremia from temporary hemodialysis ca
6、theters by site of insertion and duration of use,318例临时透析导管：4周观察（1，2，3周培养）颈内静脉 193股静脉 91锁骨下静脉 34导管留置时间股静脉应7天颈内静脉2-3周。,MATTHEW J, et al. Kidney International, Vol. 58 (2000), pp. 254345,预防感染的措施,选择适当导管植入部位 加强导管植入无菌措施 确保正确的导管护理 导管管理 特殊类型的导管材料,加强导管植入无菌措施,176例大单铺巾穿刺，167例消毒手套和治疗巾穿刺 观察3个月，或导管提前被拔除 导管相关性感染的
7、诊断定量导管和/或血培养。 4/176对照12/167, P = 0.03, 对照组败血症风险是6.3倍，P = 0.06. 对照组67%在2月内发生，而控制组仅25%在2月内发生,Raad II, et al. Prevention of central venous catheter-related infections by using maximal sterile barrier precautions during insertion. Infect Control Hosp Epidemiol.1994; 15 :231 238,严格置入导管无菌操作的培训,Sherertz RJ
8、, et al. Education of physicians-in-training can decrease the risk for vascular catheter infection. Ann Intern Med.2000,大单铺巾,铺治疗巾,酒精消毒,手术衣,无菌手套,口 罩,严格置入导管无菌操作的培训,Sherertz RJ, et al. Education of physicians-in-training can decrease the risk for vascular catheter infection. Ann Intern Med.2000,预防感染的措施
9、,选择适当导管植入部位 加强导管植入无菌措施 确保正确的导管护理 导管管理 特殊类型的导管材料,加强管理Health-care worker education and training,培训医护人员掌握适应症，手术置入和维护的程序和感染预防措施 Category IA 定期评估穿刺和使用导管人员的相关知识和指南 Category IA 确保护理人员的水平和级别 Category IB,Naomi P. Guidelines for the Prevention of Intravascular Catheter-Related Infections, August 9, 2002 / Vol
10、. 51 / No. RR-10,监测,在定期更换敷料是通过察看和触诊.如果出现植入部位疼痛，不明原因发热和局部及全身感染的其他表现，应该揭开敷料检查 Category IB 鼓励病人随时报告导管情况和变化. Category II 记录导管植入，拔除时间和操作者，用标准化形式更换敷料. Category II 不需要常规培养导管尖端. Category IA,Naomi P. Guidelines for the Prevention of Intravascular Catheter-Related Infections, August 9, 2002 / Vol. 51 / No. RR
11、-10,手卫生,加强手卫生教育和使用含酒精擦拭洗手 Category IA 手套不能代替洗手 Category IA,Naomi P. Guidelines for the Prevention of Intravascular Catheter-Related Infections, August 9, 2002 / Vol. 51 / No. RR-10,医务人员手消毒意识,Bischoff WE, et al. Arch Intern Med.2000; 160 :1017 1021,手卫生方法,Pittet D, et al. Arch Intern Med.1999; 159 :82
12、1 826,手卫生方法,Pittet D, et al. Arch Intern Med.1999; 159 :821 826,六步洗手法,六步洗手法： 掌心擦掌心 手指交错,掌心擦掌心 手指交错,掌心擦手背 两手互握,互擦指背 指尖摩擦掌心 拇指在掌中转动 每个步骤最少施行5次，每次洗手需10-15秒，洗手3 次。,手消毒,王彩等，四川医学2004 年6 月第25 卷(第6 期)双手卫生是避免院内交叉感染的重要环节 ( 116 例实习生调查分析),皮肤消毒,导管植入，敷料更换首选2%洗必泰，也可以使用碘伏，碘酒和酒精消毒。 Category IA 2月婴幼儿没有证据推荐. Unresolve
13、d issue 在置入部位穿刺前晾干消毒剂，碘伏消毒皮肤至少2分钟或更长时间 Category IB 不使用有机溶剂消毒 Category IA,Naomi P. Guidelines for the Prevention of Intravascular Catheter-Related Infections, August 9, 2002 / Vol. 51 / No. RR-10,0.25%氯已定与碘伏比较皮肤消毒的效果,Mimoz O, et al. Crit Care Med 1996;24:1818-23.,敷料方案,无菌纱布，无菌透明或半透明敷料覆盖置入部位 Category I
14、A 隧道穿刺口已愈合不需敷料 Category II 如果病人汗多，出血或渗血最好使用透明及半透明敷料 Category II 敷料潮湿、松脱和污染时应更换敷料 Category IB 至少一周更换敷料 Category II 使用抗菌药膏有促进耐药或真菌感染可能，除非透析导管Category IA 不能将导管淹入水中，淋浴时注意防护 Category II,Naomi P. Guidelines for the Prevention of Intravascular Catheter-Related Infections, August 9, 2002 / Vol. 51 / No. RR-
15、10,莫匹罗星局部,SESSO R, ET AL. JASN 1998;20:1085-92,Vancomycin-Heparin Lock Solution for Prevention of Bloodstream Infection in Critically Ill Neonates With Peripherally Inserted Central Venous Catheters,Jeffery S, et al. PEDIATRICS Vol. 116 No. 2 August 2005, pp. e198-e205,抗凝措施改变,A：低分子肝素；B：柠檬酸钠+庆大霉素+乙二胺
16、四乙酸 C：重组组织型纤溶酶原激活剂 D：重组水蛭素,Robert M Q. et al. Nephrol Dial Transplant (2006) 21: 224755,30%枸橼酸与肝素封管的随机对照研究,Weijmer MC, et al. J Am Soc Nephrol 2005; 16: 27692777,预防感染的措施,选择适当导管植入部位 加强导管植入无菌措施 确保正确的导管护理 导管管理 特殊类型的导管材料,持续质量改进应用,Wall R J, et al. Qual Saf Health Care 2005;14:295302.,持续质量改进应用,Wall R J, e
17、t al. Qual Saf Health Care 2005;14:295302.,中心静脉导管感染相关危险因素,持续质量改进应用,Wall R J, et al. Qual Saf Health Care 2005;14:295302.,持续质量改进应用,Wall R J, et al. Qual Saf Health Care 2005;14:295302.,持续质量改进应用,Wall R J, et al. Qual Saf Health Care 2005;14:295302.,领导支持,跨学科小组,标准化和简练的流程,日常工作嵌入检查,避免个人责备,实时过程监测,持续审查和反馈,系
18、统论方法,预防感染的措施,选择适当导管植入部位 加强导管植入无菌措施 确保正确的导管护理 导管管理 特殊类型的导管材料,材料：抗菌/杀菌剂浸渍导管和涤纶,洗必泰-磺胺嘧啶银浸渍导管 米诺环素-利福平导管 耐药问题？,Meta Analysis CRI ChlorhexidineSilver SulfadiazineImpregnated vs Nonimpregnated,Colonization OR=0.44( 95% CI, 0.36-0.54; P,.001),CRBI OR=0.47( 95% CI, 0.38-0.59; P,.001),David L.et al. JAMA.19
19、99;281(3):261-267,A Randomized, Double-Blind Trial 米诺环素/利福平导管,Issam Raad, et al Ann Intern Med.1997 Aug 15;127(4):304-6,A Randomized, Double-Blind Trial 米诺环素/利福平导管,Issam Raad, et al Ann Intern Med.1997 Aug 15;127(4):304-6,Prophylaxis with Antimicrobial has not been demonstrated to reduce the CRBI,Mc
20、Kee R, et al. J Hosp Infect. 1985;6:419-25. Pellizzer G, et al.American Soc for Microbiology; 1995:26. Ljungman P, et al. Support Care Cancer. 1997;5:485-8,2009年美国CDC建议使用抗生素锁预防导管感染,长时间使用任何抗菌剂（例如，大于6个月至12个月）的结果可能导致耐药微生物的出现。庆大霉素虽然总导管相关感染发生率下降，增加了6个月后开始耐药菌感染，造成四人死亡，两例感染性休克，四例心内膜炎。 因为导管的渗漏出现全身毒性。一项研究中报道庆大霉素锁已经在10的患者中伴有耳毒性；浓缩柠檬酸锁可能会导致危及生命的低血钙和难以忍受的副作用，如金属味或面部感觉异常。,谢谢,
