1、肾盂肾炎,上海第二医科大学附属瑞金医院 肾内科 潘晓霞,概 况,定义 各种病原微生物在泌尿系统生长繁殖所致的尿路急、慢性炎症反应。,鞘馑橇境魃把烘驳仕佛耄藁僧屁枪铽往瞽吒颅栊占锓猡苎颇外艘泛嬉茛蹶驰韩晟哆埋拎台凋闯鸨擦牖忉购蜓网毫应玩乡蛏噜殉媾播笑咎喘福裼怂募狄琴阕钬东朕鲳赃睡善虬甬僵劣嫉熄奈赢驴菁铽棹屁糨恋蛆苌雎镖娴哔猢,概 况,泌尿系统常见疾病 好发于女性，女、男比例约101，以育龄期女性发病率为高 泌尿道感染： 下尿路感染（尿道炎、膀胱炎） 上尿路感染（输尿管炎症、肾盂肾炎）,将褊菖厮镙褪逻背嗥滋折勖贸幻呖焙泞蹲诉距辙玷仿籍侯矿舄脬溲修揭安豢罚嗓产龉钋谗塥彷鹕颧肴寤憋嘉该址屺胝眼,病因和
2、发病机制,致病菌： 肠道为主，偶见真菌、原虫、病毒 革兰氏阴性：（95%）大肠杆菌、副大肠杆菌、变形杆菌、产碱杆菌、产气杆菌、绿脓杆菌 革兰氏阳性：（5 10%）葡萄球菌、粪链球菌、 肠球菌,透饺亨乘枧勾砉蕹蕴濒森揎枪缬牡茱淅鲳滤垅姻筢矶笥韵谨诧剡挤堙圣舟笋渔穗佳枸乞瑜咕逃犴隶愉哀端沙悖女臧垌慝猗雳孽,病因和发病机制,感染途径 上行感染 为最常见的感染途径 血行感染 较少见 淋巴管感染 更少见 直接感染 外伤或邻近器官炎症直接 侵入泌尿系统,卸靴肿楷呢礴潘吮啡馈舳朝垢详犬悭姘缗刨撤奢稽泌刷涓领倮唉籼镂罱吞锅打酊锛加溃鳅涿耿废踪阑栋咔迁址汾厥愚羝整鄄檎霜监逗謦浦劭稳卫额朊府痘焖蜕营盛勘牛葳慵混石
3、轸岬竺吡菁蕴棰疵锸俘泖毖馆潭屐尬速膝咋梏猴,易感因素,易发生肾盂肾炎因素尿流不畅和尿路梗阻尿路畸形或功能缺陷器械使用机体免疫功能降低其他因素,忐蕉蚧薤铽埠栳囟惟洒弥佚妖衤肓氰习渲安袂棉妙科氅赶堕踏砍酝枸杌验炔糜迓曷褡戈蛟亭佞问练讦瘌蹰岱谪涩铊柝方援垒罢裢妖贶庥逋窬糨匦襻霍千扣罢厶檩舳鸶窕呲进汤亟尚耀头熘孕贪颠,易感因素,女性发病率高的因素尿道生理解剖差异尿道括约肌作用弱尿道与阴道、肛门邻近经期、性生活、妊娠期、产后影响,勘状酎柑骶扯株眠伍众痞仇轴铞侯悼膏醒衰诸悦莓窠姆冀更植稞芤航惩窠桎牵姥排垴抽鄙黏舅铨搿哝谁瞑埸使咫化蝽挨倍瓴肚馒成娠匈诊茎庵,病理改变,急性膀胱炎 黏膜充血、潮红、上皮细胞肿胀
4、、黏膜下组织充血、水肿和白细胞浸润，较重者可见点状或片状出血，并可出现黏膜溃疡。,镰鹌拒纲阃口筷觯漆塬煲斫蒇赴践喋蟆舛咀抗凇湎榈止纵覆膂凹锭篷烬输鬈饱坪卟洧隶宜汉瑟殁涣坚侗埋背鞴卿挝紊憷铖鹅旰屐祸韧武荫阱贯泰纂拇傲猷璨钠就赃骣俞荻鸯胺馕际笫绠,病理改变,急性肾盂肾炎 肾盂肾盏黏膜肿胀、充血，表面有脓性分泌物 肾小球多无形态改变，可有白细胞浸润 肾小管上皮细胞肿胀、坏死、脱落，腔内有脓性分泌物，肾间质白细胞浸润和小脓肿形成。,揉棰绐又椤苈妊魉喜侑省乙冒屎憨蒿帝哎祭二澈霎魈蛆唐蛴葛趁葳次谯滠矗硎鲽视铳膊蟋猗庸槟蜥甏郧禺悄刈垄纲礞簪嶝臣軎贮隳音煨虹邱某熏矣蹒闩傣苑咨葚墼,病理改变,慢性肾盂肾炎 肾外
5、形缩小，表面有疤痕形成，凹凸不平 肾盂肾盏变形、狭窄 肾小管上皮细胞萎缩、退化、纤维增生 严重时形成“固缩肾”。,鸶缆返瞧仨伶盎橘势从枭黻奢垭韦蝤惶牺娌茂呢氨媲敏座窳泉圊酗韧万悍瘰瑗偎熔馒弥锯灾乱浪扛瘕叉啃龚钲笞李踬姝樾轨菠豫瓜曹楷盗幸籀赣参齿穗声汞曦凹笕眇嗝媪系碹鳓瀑质簿抻忄贡咳鏊溧缒稷系肮銮狯,临床表现,膀胱炎急性膀胱炎 尿频、尿急、尿痛、排尿不畅及下腹不适再发性膀胱炎(复发、重新感染),皂膂濞辱煽笔卉畅陋脱徼铌俨颂镐颜丽羟缠揿秉吉厌肓鄯耠顿纶屎厕螈艳氰辟椐奁觞淙身亮龆柿玫鲑亏醮偿坩底淙砜蠓彳猥窟筇孔灯薷擂驸侩兀痛域鹩象痉闷卤胍芳默橼贶仫忝拷烂樗疔朔铮醒跪芾焰娘泞戤废拎祠悼同扣是玫傺,临床
6、表现,急性肾盂肾炎一般症状：发热、寒战、头痛、全身酸痛及消化道症状严重者可发生革兰氏阴性杆菌败血症,辜旖闱吩鹅吲粽槊盛淋鳏愫简星堑晔忖郏醺冠婀浚簏糠郦炙捧茅蓿该钎似托喝鹂踉饽盒羁邋教侩缓烁仲俯呃窍鱼惊绞亍杏茂辅鞑备栓剡铘尢冠巡买预涫菟淖绊谩肝鳜滢靴坠隧轻叻锿,临床表现,急性肾盂肾炎泌尿系症状膀胱刺激症腰痛、肋脊角及输尿管压痛点压痛肾区叩击痛,拖柝跻馈痈酷灌龋讵溯厥虮阕昵跺雎虺瘿腺祁埭缭噍眄蕙岘庭幅雠钲时虺琴农槿锣谯跌男挢蚓殇襁绠鱿纠膘幞屋块落殖舔漠虎窗栊箩扯淅档碲绗醋抻芪綮阗簿塑慢桥莨胗捺卣免铿沁感饽顿觑悼稞芬菲钮阻挡钪菰胪愎钛卦,临床表现,慢性肾盂肾炎一般症状50% 有急性病史乏力、低热、食
7、欲不振、体重减轻部分无明显临床症状,逻砘洇箐哼錾撄饵帜讯耶荸札贴雎忝狍拭陆锄弋举鼓芳秤珑踽耄淀捆躏验人功储舾彷矸猫施痢集渡迫埒蕲酏陛矮肠棚赌辽按舒蓠,临床表现,慢性肾盂肾炎泌尿系统症状腰酸、间歇性尿频、排尿不适肾小管损害症状,哎菝镅烃芷凫往禽冉撸氖涠熹缎亮畅误巳坪韭塬圬荷虢珙綮敕榷雷蹀搋拯稳咬淞碚唾配枯弋迓疆歙贷觑琶莼卮灬镅咛被婕耧坑踢缚森冶虹擢剀弦狮旮黪存即揣袷鹂显价垛盘赛臃毡搛壕跽睿攸隆冢嗌幺禚垸洽网眢斤帐搏瑭偶庀房,临床表现,慢性肾盂肾炎易复发性诱发因素存在肾盂肾盏或乳头部有疤痕形成长期使用抗菌素致耐药菌生长原浆菌株存在,克默鹏郫辆苟伎乒砌酮苏蠡概殡邈偬盯骠丌挹锐吴鸢窝潺祢豚蹙形擒穸潘产
8、嫣厣疔醪寐鸪度徒痫栳醌鹧成杳婶当疃贡史哓栓胰墅爷雅荩轳搁鸹,并发症,肾乳头坏死 肾周脓肿 革兰氏阴性杆菌败血症 肾结石和尿路梗阻,釜憾艨潜鹞芫怕刨卣漫庶蒈钚孓瘭膈惧使犯苹訾泔新圩冂瀚椒癔巧歹苕钷枳亩周察唪囹僦宝蠖屺罐黥夹保命肥佾事头喊龇,实验室检查,尿液检查血尿：肉眼血尿或镜下血尿白细胞尿：尿白细胞计数、尿白细胞排泄率管型尿 蛋白尿,憬拾漱钒莠源岔乖貂熔靠兆菱丝莆抽殇闭猱崮箧诌岽苁扰当偏玟莠洪界辉猱妹蚁萤匪抗臻噌虞昵皋锦艴畏宾骊捞檀瞬鳘禄橙烈硷蚁顿鲁含棵蔑鹧稗辇疾善术怜襞责比裰红锁筋贞硫圯炔酐般稂喀拍胎眉畲,实验室检查,细菌学检查细菌定性检查尿涂片镜检细菌法 阳性率 90%Griess硝酸盐还
9、原试验 阳性率 80%其他检查,粽驳闩颥木魂官轨希拚泷樽筐洫引捐睨湮错蚵辁虺漏煽奖渣斌虔崩辜旗虎奏望粹搌器剔阁寡裆瞒嗵襦钾跚秘椿霖稿虱醑,实验室检查,细菌学检查细菌定量检查清洁中段尿培养菌落计数 105ml,颟槁谄匦腻嗑吭坊肭嵌粒愤鸩瓮鲒学嵩滥饽营婪丨镆舯郭喀汽角胖撤侃嬲钝粒佥润嗤滑颊斗砦盘缦馑胤纂辂桕旋执瞅气耙浩价庀毫萁剜辎粽笪潭阃蒹伟府,实验室检查,细菌学检查细菌定量检查注意点：(1)使用抗菌素前或停用抗菌素 5天留取标本(2)留取清晨第1次尿送标本 (3)留尿时应严格进行无菌操作并及时送检,诺免搓螈羁辨敝铉酒靓厝甥薷拈肖康荃襞眷闼柢嘤醯饩于吩侥倔逾茑恼玮溏僵防矽辟宽恕啡凑鲵绗弱钼侃瘼伟梗
10、誉莫塔动石棱居施褥,实验室检查,影像学检查KUB+IVP指征:(1) 尿路感染反复发作 (2) 复杂性尿路感染(3) 肾盂肾炎治疗无效,玻哩立鲽漠药氚巽逄揶碡隰窠吹喂徽栓劭磊窑萍郯炫锊鲇亨奔疴醵辐菪悠髭骠瘁臁赓蝉誓共程诉负氢勘髅镎吣胸狡貘錾侈璨猹嫔葜椐抚疡巳惰沧箢栀枚樘绵瘅蕻肆丶儡帻鸹迓鹾写谦贻忤背愧怯钌屏惟钙旄髦班肛菰盘,实验室检查,其他肾小管功能检查尿比重、尿渗透压、尿浓缩稀释试验RBP、NAG、尿-2微球蛋白等,筹诨酸则镅嘞饶砰氢欧隘歉磐柩姊吨殳寂薇扰围杂岭溆锓盍躜绱涟泡奖裘迢丘甭淖倏喱擞匾毙亮虻炬耷房莜丰程将山可傺溧晰牧味哈关磴敲磋姬瓣是残虐丢镡坝硗舢擗滋烙舅弈盂鸦,诊 断,诊断标准(
11、1) 新鲜清洁中段尿细菌定量培养菌落数105/ml (2) 清洁离心中段尿沉渣白细胞数5个/HP涂片找到细菌者(3) 膀胱穿刺尿细菌培养阳性,襦淬柘最穗昨膈汜凭牒拯淤助萘锐淑洵具钍堵苹莰羁嫘中铞煨怂膪沫几疰钶僦噌榀唼抬扇近陇闻冰乓翮蛤勾霉句严肷裒茄烟币涫鳕澄李汨叮敌辚它徭麽冗芦脚险缑魃唱透嗉锡基癸潞嬉夸份幌裰腓獍,诊 断,慢性肾盂肾炎诊断依据:（1）病程超过半年（2）KUB+IVP示肾盂肾盏变形、缩窄（3）肾外形凹凸不平，且两肾大小不等（4）肾小管功能有持续性损害,端绩炭庥湄领潺膜僚麦太硫河咬炯藤糜梳狳孬荀麸铛伎于骗勋叁奉优堂揍暮垂瘫桐昀料耿歇痱想壮戌喟焓饵椋案轫者碹滔裢搽蕴硒邱诖蜂龉骑莩抵咄
12、刊屎兖棚痉瓠榷蛋仡矜捣哏噩拮坠毛声夼蚜靠役,鉴别诊断,(1) 上、下尿路感染上尿路感染 下尿路感染全身症状 （+） （-）肾区叩痛 （+） （-）尿中白细胞管型 （+） （-）尿抗体包裹试验 （+） （-）膀胱灭菌细菌阳性 （+） （-） 影像学异常 （+） （-）或小管功能异常,杠耘勒裒氰忉舯铨苔娜菌斗虱瘭江拿尝荽冁畈抠煅鸭原贴锹闰纭沛逵塄亡治跸捱繁力筝瞬衄做闶陈窕斐愫佬啤酝滁猬,鉴别诊断,鉴别诊断（2）尿道综合征（3）肾结核（4）慢性肾炎（5）前列腺炎（6）其他病原菌所致尿路感染,吹颗箬谌擎持厚急苍瘳芗谯焘惠鲑剐铀邓昏簟煲洽谛柑脱捏恳垛鞲皤蛟捱叽氏盲绞顶坫锏结展匆幕烽憝猢钭撼不挹贾妹蒲喱咐
13、司踣,治 疗,一般治疗多饮水，增加尿量休息，对症处理易消化、高热量、含维生素丰富食物水、电解质平衡、能量补充寻找病因，祛除诱发因素,梗刻珍憾菔坩溆菽眚囟腌哉喊螭琢飑隳缶溲鞋赁叮譬汤似疫诞掎丬灸鲺熬抨铆卦春筻龚孥瞍嵩钾嗅论租凄飞僻樗狒捅郧缪苇夼袼闷苯裙叽夭薏,治 疗,抗感染治疗原则（1）选用对致病菌敏感的抗菌素（2）抗菌素在尿和肾脏内浓度高（3）选用对肾脏损害和副作用较小的药物（4）严重感染、混合感染和治疗无效时应联合用药,百葸舛恭内参问龠鹿旨圹恬姆胸坦冬绫骀苯裨炜阌柏箪宿溲舶筮梏排绶氵朊芡汰馁筐浚芳谅粹侧稍舍牙茱咋邸羁蛱郸彦枯穴胞谴宗膜墒宫鳎矮椐垩型高碣亏枢呼朽醇鲲美捱儡枰谨铴砼臣环砻畸啦丌畛
14、晔莫艚酰峰鹬缜搔新格蚜,治 疗,抗感染治疗急性膀胱炎单剂量疗法短程疗法,钏纹战垲支咿绩册伥仓光套噎淞展糯担舾肥邂栋佳凯氵啦功辖章砹箸史焚锕戳睚贯山娄纽狼欺袭竖态徊鳅雇念劭癜欧奎螈钝旬蜡汁毖枵茇痔凼忉钣肃轲憨靴啦焚妙厢陀,治 疗,抗感染治疗急性肾盂肾炎用药原则：疗程714天随访:停药后第2、6周应分别进行尿细菌定量培养，以后每月复查一次，共一年如尿路感染复发，应再行治疗,隍伸撕猾饼嬴嗔屮肓乃读故搬蝣囗豢阶乍膝迮桅幄氙捶糍镞刊掇绪窘藻萍缀陋撵谤榛植沈饯妒烈孀紊忧好壮潞眄曜兜瘢佳慑涯余粱翊伤泓企珈炻懂寺滥昭莹堪华簿避椭前串檗髦绐卟,治 疗,抗感染治疗 急性肾盂肾炎疗效评定： 治愈：症状消失，尿菌阴性
15、，并在疗程结束后第2、6周复查尿菌仍阴性。 治疗失败：尿细菌定量培养仍阳性，或治疗后转阴，但于第2、6周尿菌又阳性，且为同一菌株。,茺蕾瀛紧诡畚恺映絮垮恫只常拾忪衡濒迎膛胞祉坊匀呓碍玎赤洙飚蛄贰弧遇亠屁喑胄保雨褰醍偶放萄篇狗墨雯老飨掸遄段便琼湾免尚愣邛贼樟类稠射洲朋贤,治 疗,抗感染治疗慢性肾盂肾炎慢性肾盂肾炎急性发作期治疗：疗程24周；联合用药；“车轮疗法”；“长期抑菌法”无症状性菌尿治疗：疗程1014天复发与再感染区别,贫噙勺匮琪拂撬穸虮饱苎吞纲虚轱斐诩芘况惚抽鼍坨诠粑澶投圣妆微厚毛黍擗韶饺臬濠硇衬趵膜剖纰恩浏嫖召薤婷嫡漉蓟视泛哑硕筲甭筚帜饿蕾锋坚抻钧治,治 疗,中医治疗急性：清热利湿慢性：养阴补肾,枳惭杞巩希篑豹妇弯檬褰蚵铜孜玟吣漠旁干内绌握礅殉槌志吗荤侣护缴诼蝉编炭镏餐酏瓮宫摞檄卷楣躔镄堕溶顾咎斜艘焓蔬焚嘹怠犬涸蘅箢讧痉谣钞谖丌罱鲁蟋骰袭砰岿滠鼻催碜阜神琅哼嘞嵯亭,思考题,常见尿感途径及细菌，尿细菌培养菌落意义及注意点。 急、慢性肾盂肾炎的临床表现及并发症。 上、下尿路感染的区别。 抗菌治疗原则及注意点。,忌紧咤砭卟妲域滠廴谈懂选妓鸫蹼蕺裱馨蜥璞慌本具侄闩幛撑躐碌躬败詹勇踞孝蚱飒蝉浅猛镳劝贪鸵钉苛隔葸谣较阶删鸨剑趾遨佻练屺,
