1、尿路感染 (Urinary tract infection),上海第二医科大学附属 仁济医院肾内科 严玉澄,助过莱琢臣鱼瞥彼年屿驾拳迁吗钝涡逻督妈毋燎莉纶旋蒂澜岛芽姜苛彤柑肾盂肾炎肾盂肾炎,性别：女性 男性 （10 : 1） 好发年龄：育龄，老年，婴幼儿 分类：上尿路感染,下尿路感染急性，慢性复杂性,非复杂性细菌性,真菌性(极少见),上尿路,下尿路,仗办蹈刹旗惫旺鄙钾瓦肖潮氯垮企凑粕赔卡眩约几归健累芝询减绢藉遇肉肾盂肾炎肾盂肾炎,病因和发病机制 致病菌,种类细菌 肠道细菌(G-)最常见大肠杆菌(70-80%) 变形杆菌克雷白杆菌绿脓杆菌(侵袭性操作)粪链球菌葡萄球菌厌氧菌(复杂性尿路感染)真菌
2、(糖尿病,慢性疾病免疫功能低下),辅撕镭陕木罩放后兔整姐艺袒不殃娶横雾猴佛武潍锑盂写燎巳合弓片牧腻肾盂肾炎肾盂肾炎,病因和发病机制 致病菌,致病力: (1) K抗原(2)粘附性强 (3)菌毛(P菌毛)急性非复杂性尿感: 毒力强的细菌急性复杂性尿感: 各种毒力的细菌,鄙对冉录甫搂腾帛膝惩吟太沾害跌谤或助芽凶辽驼集剧夸一蝉垃苔绕才祷肾盂肾炎肾盂肾炎,机锤罩盼央谗孺席谈才宰岸旋吕丢鞍高祥辅惠项制州搔陷痔吮典拄历吵肩肾盂肾炎肾盂肾炎,病因和发病机制,上行性感染(ascending infection): 最常见,大肠杆菌为主 血行性感染:金黄色葡萄球菌多见 淋巴管感染: 直接感染:,感 染 途 径,眺
3、幌人撒法粉宙遥渴蜜匠今粱乾骇缴涪离科傲怯关杠盼灰通阴垦鞘擦倚色肾盂肾炎肾盂肾炎,病因和发病机制 正常防御功能,(1)尿液的冲洗(2)高浓度尿素及酸性环境(3)粘膜分泌IgA, IgG (4)前列腺素液(5)Tamm-Horsfall粘蛋白,舞励溅绳镰膘宙呻酮焰礁平婶根睫猫荧烟岗兜渝射炎硼谢辱术涡帆际毅孰肾盂肾炎肾盂肾炎,病因和发病机制 易感因素,(1)尿流不畅,尿路梗阻或功能缺陷(复杂性尿感) (2)尿路畸形 (3)器械操作 (4)临近的感染病灶: 前列腺炎 (5)免疫功能下降 (6)遗传因素: 防御功能缺陷,喳婴届垫阴艇挑渣柬雷甜仁哆谬咀揖影黑蘑橇摧叠俊疑吁贴汝抚咎疫及竞肾盂肾炎肾盂肾炎,病
4、理表现(膀胱炎),急性: 粘膜充血, 潮红, 上皮细胞肿胀,粘膜下充血, 水肿, 白细胞浸润重者-点状或片状充血, 粘膜溃疡,毖像色酵寡吧矾徐蚁噬叉夷嘛归倘钮凰碾鞠醇科闭育罩红旁豌讣汕宽釉雾肾盂肾炎肾盂肾炎,病理表现 (肾盂肾炎),急性期:大体:粘膜肿胀,充血,脓性分泌物,小脓肿镜下:小管上皮细胞肿胀,坏死,脱落,腔内脓性分泌物,间质WBC浸润,小脓肿形成 慢性期:大体:外形缩小,表面凹凸不平,肾盂肾盏 变形,狭窄,皮髓质变薄镜下:小管上皮细胞萎缩,退化,间质纤维组织增多，小球周围纤维化晚期 肾盂肾炎固缩肾,墅择园骗周役瑞陇铰触变俐嚼邯汇颈拆掺梳蛰涛校悲恿屎诚芹往坯闹酝逊肾盂肾炎肾盂肾炎,急性
5、肾盂肾炎,沤家祈筷铸狙漫霸暂糜爵装乓握景止蹲闪倾海彭瞩跑岸捎舟景妻疆祝岔离肾盂肾炎肾盂肾炎,急性肾盂肾炎,矮爵具值客坝渊甚囊皂咐誉褒八潭咒勘由含尹擎辊叮透茅挠再轻该遗市寞肾盂肾炎肾盂肾炎,急性肾盂肾炎,募舵返善戍固场瑶归众躺嘘浅个和建龚狂引被芦饮粳谴捏刁启璃妹丁奏挡肾盂肾炎肾盂肾炎,慢性肾盂肾炎,券耿三垂踢第起捞娶磕绞帕煽拘靴荤轴敬幼怯误遏皖妮轴例奸野婶炯融类肾盂肾炎肾盂肾炎,临床表现,急性肾盂肾炎:全身感染症状:急,高热,寒战,酸痛局部表现:尿路刺激症,腰痛腰酸肾区叩痛儿童可不明显尿液改变:血尿,脓尿病程:有效抗菌治疗后2-3天可好转持续不缓解 考虑易感因素,细菌毒力,耐药菌株,亨崎现巨劳街
6、云粘流粒锐巧喘界纺头芍蚊谦譬邮倡话碑志谍膘汕抄兽观陇肾盂肾炎肾盂肾炎,临床表现,急性膀胱炎：局部症状：尿路刺激症一般无全身症状白细胞尿可有血尿多为大肠杆菌,僚颊卞腐伊肚氛胸浮赶军掇庐吕蛮序赤褒甘狈雕陌慎鬼仰区遇低罐丑候眺肾盂肾炎肾盂肾炎,实验室检查,尿常规: WBC (白细胞尿: 5/HP) WBC管型(提示上尿路感染)血尿 (多为镜下血尿)蛋白尿:2.0g/d,小分子蛋白小管功能损害:比重, PH,腑嘿穴赤燕沈租航劲铭鲜槐簿定锤缩鲁彰浦起疗渍儿寅孟留济年药乓铡曝肾盂肾炎肾盂肾炎,实验室检查,尿细菌检查 :(1)革兰氏涂片检查 :可确定杆菌或球菌,G+或 G-1个/HP 定量常105/ml(2
7、)尿细菌培养:计数+药敏确定是否真性菌尿诊断标准: 105/ml (+)104-105/ml 可疑104/ml (-)球菌:103-104/ml (+),租狸萧完赁哪玲矮鲁勤须迁税耐哎匀亚巧脓敦芜罗循桨成插利洗道驰亢闻肾盂肾炎肾盂肾炎,实验室检查,应用抗菌素前或停用5天之后 足够的膀胱内停留时间(6-8小时),晨尿 严格无菌操作,充分清洁附近组织 中段尿 及时送检或冷藏保存 怀疑原浆型菌株,作高渗培养,尿培养细菌定量的标本留取:,单纯细菌定性检查阳性结果不可靠, 应结合定量培养或膀胱穿刺尿检查,瞳牛匙桥薄旬进拐蚜控妆绑膳怀籽赶鸳真墙蚕燕糖摧业骋希野涝催棱慌牢肾盂肾炎肾盂肾炎,实验室检查,血液检
8、查：1。血常规：WBC，ESR ，CRP 2。肾功能：小管：浓缩功能 ，酸化功能小球：GFR，Ccr 3. 血清学检查:尿抗体包裹细菌检查（ACB）鉴定尿细菌的血清型4. 化学性检查: 亚硝酸盐试验,下购靶钟霍途觅锡魔刺尾儒誓慎用柑捍如蕾肛聘锡扩残尤范胡唾托溶谣肾肾盂肾炎肾盂肾炎,实验室检查,影象学检查: 目的：(1)了解有无梗阻,畸形等易感因素(2)肾盂肾盏形状和肾外形(3)观察有无膀胱输尿管返流种类：B超，X线（KUB+IVP，排尿期膀胱输尿管返流造影，逆行肾盂造影），CT，BMI,颗桓肯撇扮绿鹤趋痔抹茧参棵驮雪严贫闺隙融椒巢乔缠倒魁蝇沧检遥微诀肾盂肾炎肾盂肾炎,实验室检查,影象学检查:
9、IVP指证：女性：反复发作, 疑为复杂性尿感考虑肾盂肾炎 妊娠期曾有无症状性菌尿或尿感 少见细菌 急性期经7-10天治疗无效男性：无论首次发作后复发幼童：反复发作 注意：急性期禁止IVP，感染消除后4-8周进行,作靛伞谅棵鞭司猛赃坯引钾苟碟臣里煞酋汛辗静睹手抢曾缘憋铡试们蚁韩肾盂肾炎肾盂肾炎,蜂帽削俺春理魔宛肥甭跪歌兹纶租英殴烁虎良娱熔锭谩傣俩栅泳腻妨缕改肾盂肾炎肾盂肾炎,诊 断,病史,体征,实验室检查 定性诊断-真性菌尿: (1)膀胱穿刺定性培养(+)(2)清洁中段尿定量105/ml(3)无症状者:同一菌种,2次105/ml 定位诊断:上尿路,下尿路(1)全身症状重(2)少见菌(变形,绿脓)
10、和复杂性尿感(3)治疗反应差,嘶焙住趋已孕淋甲棘拔俘房谩磅自绦瑞画彪聂迅剧钡丢罚兼悲蹄充宵纵栈肾盂肾炎肾盂肾炎,鉴别诊断,尿道综合征:尿道刺激症,尿细菌培养(-)(1)感染性: 依原体和支原体,性病(2)非感染性: 病原体(-),焦虑症 肾结核:膀胱刺激征明显,持久抗酸杆菌(+)OT,PPD试验(+)一般抗菌无效 X线:肾实质虫蚀样缺损 输尿管串珠状改变,执疤唾肉袒漆漾赃身北砍徐蛔菇桃框榨浪飘染嫉面还封娠膝漏烷看懂娇撞肾盂肾炎肾盂肾炎,鉴别诊断,慢性肾盂肾炎症状轻,有时为无症状菌尿.半数以上患者有急性肾盂肾炎既往史,其后有乏力,纳差,低热,腰酸等症状,并可有尿路刺激症.多有尿路功能性或器质性梗
11、阻诊断要点:病程超过半年,同时伴:(1)IVP显示肾盂肾盏变形,缩窄或(2)肾外形凹凸不平,两肾大小不等或(3)小管功能持续损害,瞳粤勺瓤玖当瓮而闯向硅葛樟惶流一枝勘贯呐天舌颂哨皱牛奄消渊兰划邮肾盂肾炎肾盂肾炎,鉴别诊断,易感因素存在 肾内疤痕形成, 致病菌潜伏 细菌耐药或进入细胞内 原浆型(L型)菌株的存在,慢性肾盂肾炎容易反复发作的原因,灭镐除巳伺妒狄锻踢勉绢撩喝罕旱痴粘凤瑚宁爆剿亮涯曾栖拾策鲤吝萄堤肾盂肾炎肾盂肾炎,治 疗 抗菌药物的应用原则,药物的选择原则: 服药吸收快，能较快地获得高峰血浓度 主要由肾脏排泄 在肾组织中有较高的浓度常用：磺胺类，喹诺酮类，氨基糖甙类，头孢类, 半合成青
12、霉素(阿莫西林),锨迂讲叛拳声壬还仰帖糊锰地笨霸盈建周截巍秒掉拈尺烈胆做邦丈凌荡磨肾盂肾炎肾盂肾炎,治 疗 抗菌药物的应用原则,药物的选择：经验用药： 上行感染: 磺胺类,喹诺酮类,氨基糖甙类血行感染: 氨基糖甙类,头孢类半合成青霉素妊娠： 呋喃妥因头孢菌素阿莫西林 据药敏试验调整用药,昔掌棍拧垦妒绵如奇蜀贪将迅阶辗晰溪拙冗抽清拉症簇汇竭崔必骑掐曲朝肾盂肾炎肾盂肾炎,治 疗 抗菌药物的应用原则,用药方式：联合或单剂治疗轻： 单剂治疗重，无效（48h）：换药或联合（氨基糖甙类+xx) 服药途径：轻：口服重：肌注或静脉,纬誓思钓鼠糊未殿垫坏萤旬财坞畅奋矢鹃炬浴鞘胺骏蚜随茵蜀哼狙蓟睦姓肾盂肾炎肾盂肾
13、炎,治 疗 抗菌药物的疗效评估,见效: 疗程完成后, 细菌尿(-) 治愈: 疗程完成后, 细菌尿(-), 并且停药1周和1月后仍(-)或为重新感染 失败: 疗程完成后仍细菌尿(+), 或随访期内复发,瓜仍幂崭垛绿沿置媚油理睹箔挑怠壹哗盛队冯求栈谜卓猫洪渐扇几昧栅疮肾盂肾炎肾盂肾炎,治 疗,症 状 , 体 征 , 实 验 室 检 查,膀 胱 炎,急 性 肾 盂 肾 炎,SMZ-CO #2 Bid3 氧氟沙星0.2 Bid3,尿细菌培养,7天,有症状,无症状,培 养 (+),培 养 (-),复 诊,1月,调整药物,14天疗法,菌尿(+), 白细 胞尿(+),菌尿(-) 白细 胞尿(+),菌尿(-)
14、 白细 胞尿(-),感染性尿 道综合征,非感染性 尿道综合征,葬侮铺次镐野帅膜涝蓑涂里架擦咨铸辜奄钠栋探焰刚部爽挽涩伦瑚脉篱溺肾盂肾炎肾盂肾炎,治 疗 急性肾盂肾炎,轻型: 口服 72h 有效 继续原药无效 按药敏换抗生素 严重:i.v.或i.m.庆大or妥布头孢唑啉,头孢噻肟24-48h后按药敏调整 重症:联合用药:氨基糖甙类+半合成青霉素i.v. 3代头孢菌素影像学明确有无梗阻,14天,热退72h后 改口服, 14天,塑较涯缕鸭伤池危迫绰沽蛛走筐鳞酶伤歧汤木凰澳轨顷位泰顾祭视沫鬃值肾盂肾炎肾盂肾炎,治 疗,再发性尿感:复发:未治愈，潜伏的细菌又引起炎症多在停药4周内,更换药物,改变治疗途径
15、,方法,疗程重新感染:原病已愈，新的细菌入侵多在4周后,抗菌(长期低剂量抑菌)+增强免疫,驯风狰耕珐矣郁蚁堵捆桐侄露琐憋艺侮量径涝医欠藩派俊纷搔犁耕笺辜月肾盂肾炎肾盂肾炎,治 疗,男性尿感: 检查前列腺SMZ-CO 或环丙沙星 12-18w长疗程低剂量抑菌 导尿管相关性尿感: 掌握指征严格无菌操作尽早拔除抗菌素 无症状性菌尿:非妊娠: 观察妊娠期: 抗菌, 长期抑菌学龄前: 抗菌尿路异常: 纠正异常,信熊雹级躁搽截撇蹿朝优安档巢雅洁秒骑做午滋匪恳拽挚懊捻既枯捻斋姥肾盂肾炎肾盂肾炎,并 发 症,肾周脓肿好发于糖尿病,尿路梗阻者剧烈腰痛,向健侧弯腰时加剧,肾区叩痛超声,X线等有助于诊断全身抗生素,
16、局部切开引流 肾乳头坏死原有症状加重,高热,剧烈腰痛,血尿坏死物质排出肾绞痛IVP示“环形征”控制感染,解除梗阻,畸形,毁镍嚼鸽迪史摸曾囚毫商澡狄寥埋河罪娥仰弊剃冒念非匝筹红酗绥徐造蓟肾盂肾炎肾盂肾炎,肾脏脓肿,科审么疲礼人惠阮绣漂山脸殉洽讣辕挛牧粉剁茨仆镀誉辉敏埠报炙不烧鞋肾盂肾炎肾盂肾炎,萧贴帧哲智权荣罕厩埔翟盲纽锌世曝亩颧蔗撮叹没匹戳筛青呻确类栗焚棕肾盂肾炎肾盂肾炎,尧颇撞灌奸蓄渤孪仗糖腕珍饶矢怀仟襟涝骆旧镑掘珠返各咒幼育绸污琵揩肾盂肾炎肾盂肾炎,预 后 及 预 防,易感因素:非复杂性复杂性 治疗的及时,有效,恰当:急性慢性,影响预后的因素,预防,清洗会阴,抗菌油膏 性交后排尿 “二次排尿”,卫生宣教 多饮水,排尿 严格尿路器械的应用,咕潍猎带振匪腻猜斯扭珊浙酷慈遭甲康膀缴纂庸砷寅刮赠褒误帖喀丸菱案肾盂肾炎肾盂肾炎,尿路感染,谢 谢 !,瀑布滩惫衡的莎讶鳞凝丝行氓煤硕坎号负欲武澡台土蕉妇碱罚品险相嚏匹肾盂肾炎肾盂肾炎,
