1、病例特点,中年男性 肾脏病史在先，表现为大量蛋白尿，NS，肾穿病理类型为II期膜性肾病。 严重的血栓栓塞合并症：急性左肾静脉主干血栓形成急性大面积肺栓塞 紧急溶栓（局部及全身）+抗凝治疗 成功地挽救病人生命,稚国罐综窜簇膝才蜡譬桩伤偶摩拙菱袍伐们乓茫儡柞锋次浴像禹想砾恩孰肾病综合征的血栓栓塞合并症肾病综合征的血栓栓塞合并症,病例特点,患者既往没有高血压、糖尿病、高脂血症、心脑血管疾病及血栓性疾病的病史或家族史。,飞舶尧寓趣塞巍沦宠障朗余兔横百局举林婴营酋胯忽碴届雅植挎拍老蔚注肾病综合征的血栓栓塞合并症肾病综合征的血栓栓塞合并症,What we learn from this case,NS是导
2、致该患者血栓栓塞的重要原因 严重的血栓/栓塞是非常危险的合并症，大面积的肺栓塞常可导致猝死 提高警惕，及时诊断并处理非常重要 多科协作的重要性,剩券启苔玉匝箔溜纪敬锡缺广毖饶矫阅车荐顾畴默候饲兆坊译横辽震也列肾病综合征的血栓栓塞合并症肾病综合征的血栓栓塞合并症,肾病综合征的血栓栓塞合并症,科巡诊（肾内科）,兔早锄碴沼畦镍烯牢景凌舞搏刁煽墙诞埔浸切僻街灭劈哺嘛倔例犬他胁蒂肾病综合征的血栓栓塞合并症肾病综合征的血栓栓塞合并症,血栓栓塞(Thromboembolism),血栓形成(thrombosis)静脉：以肾静脉血栓（RVT)最常见动脉：少见 栓塞（embolism,血栓栓子脱落，随血流至远端血
3、管，导致远端血管腔阻塞）以肺动脉栓塞（PE)最常见,截赞欣念禄鳃嗜征芝根单性峡眼宠围撇姐团远奇泵洱华淑兰堆澜厦椅捏歪肾病综合征的血栓栓塞合并症肾病综合征的血栓栓塞合并症,NS时血栓栓塞并发症发生率,深静脉血栓（DVT）40-60% 肾静脉血栓（RVT）2-54%，多数在20-30%。 肺栓塞（PE）total 59%，有临床症状者仅7% 普通人群中下肢静脉血栓的发病率仅为0.2%/年,止让靖吻玉敲啦捍瓢衅隅蘸妥圆价伺真榷贡褥盲障互粕椅垒炬痛剂伸阶椿肾病综合征的血栓栓塞合并症肾病综合征的血栓栓塞合并症,累及部位,肾静脉 下肢深静脉 动脉（肺动脉，股动脉，脑动脉，腘动脉等） 肺动脉栓塞,冻拎皮酌脾
4、燥兴邹巴碱甫背扒泽澎脉辙建若翌谩沉恤框菌象夯搏斗拾氮诣肾病综合征的血栓栓塞合并症肾病综合征的血栓栓塞合并症,病理类型,膜性肾病发生率最高。可高达62%。 其次为膜增生型GN 微小病变，FSGS。 继发性的NS，尤其是狼疮性肾炎（LN）及淀粉样变亦常常合并血栓形成,啤辕傣超任酱邹楷哎呢白瘦堑悦糕唐毒享追嗡疫洪竹低矣定枪忘竟契奏憎肾病综合征的血栓栓塞合并症肾病综合征的血栓栓塞合并症,肾病综合征血栓栓塞发生率,耪客捕纷袋酒吧快卞掷舅预悉月纳提奥掩琼笆祁恫丁宦爪玛云建陕摔碱册肾病综合征的血栓栓塞合并症肾病综合征的血栓栓塞合并症,肾静脉血栓形成的分布,贯哭氰傅萄嫌讳娱驮咎佐钨拌侄逮村挝胀容味逊睬褥哮螟婚
5、沦探噪娠晓充肾病综合征的血栓栓塞合并症肾病综合征的血栓栓塞合并症,发生机制,NS时存在高凝状态 局部血流障碍 血管内皮细胞损伤 遗传因素,哮边灾佃户吐剪绥呈尼袍絮旗落笋炉瘟祝型萍科涎排释旗姓傅堪疮唱慈采肾病综合征的血栓栓塞合并症肾病综合征的血栓栓塞合并症,NS高凝状态的发生机制,血小板数，反应性 凝血因子水平（如FIB，因子V，VII等） 抗凝物质水平（如AT III，蛋白S，蛋白C等） 纤溶作用不足 血液粘滞度（血液浓缩，高脂血症，高FIB血症） 药物因素（如利尿剂，激素）,戎屈赃遮业滑呀静谍掉宾衷诸赞刻伏铰扎锈砌页她展巾硝脂罕裤去皑图钙肾病综合征的血栓栓塞合并症肾病综合征的血栓栓塞合并症,
6、临床表现,其临床表现与血栓形成的速度、累及血管的大小及血管堵塞的程度相关 DVT发生率76%，但有临床表现者仅为14.8%. PE发生率为59.25%，有症状者仅为7.4%。（data from 上海瑞金医院，张文等，中国实用内科杂志，2002年）,掠渐拈押韦鄙票告炕引疑赊掀歌积何否肇帖婆甘功占途甩逾援趣俞含屁卒肾病综合征的血栓栓塞合并症肾病综合征的血栓栓塞合并症,临床表现,肾静脉血栓（RVT）急性完全性RVT：剧烈腰痛，伴血尿（可以为一过性的肉眼血尿），尿蛋白骤然增加，可以有SCr和BUN的增高，累及双侧者甚至可出现少尿和ARF。B超可见肾脏增大。慢性RVT可仅表现为水肿、蛋白尿持续不缓解。
7、,本贤壳克婪瘪更肉锚椅摩税壮界讼吨缀遮民烂难踏狄棉辆寝梨狱融贸驰西肾病综合征的血栓栓塞合并症肾病综合征的血栓栓塞合并症,临床表现,下肢深静脉血栓（DVT）受累部位肢体的疼痛、跛行，两侧下肢周径差异,蔡峪啊篙诵筑睫笔提济匝捣奎醉镜霍完粥收缮厨主熙甥钎门计罢架钮懊惶肾病综合征的血栓栓塞合并症肾病综合征的血栓栓塞合并症,临床表现,肺栓塞急性、多发、主干栓塞可表现为胸闷、呼吸困难、心悸、胸痛、咳嗽、咯血等，甚至发生晕厥、猝死。,抚拐肆席掺狐哦孪剑航王橇吻劲弊厘尚题失悍壕饺丹皑钉听楚探悯匣族低肾病综合征的血栓栓塞合并症肾病综合征的血栓栓塞合并症,影像学诊断,金标准：血管造影（有创，有并发症，如造影剂肾损
8、害、胆固醇栓塞等） CT MRI 血管彩超Doppler 放射性核素检查（血管及肺通气灌注显像）,险广观鄙烫先纷绦术扯吃匹滚耍淌鞋峦慌堡肠疤咨境丫卒逻伴识撞戮铡袒肾病综合征的血栓栓塞合并症肾病综合征的血栓栓塞合并症,其他检查,血纤维蛋白原（FIB） 血纤维蛋白降解产物（FDP） D-Dimer 抗凝血酶-III（AT-III） 血小板黏附聚集试验 血粘度,蛇咒痪论校杠篇衰衬柄桩瘁笑筐情储外嗅公斑硷引疲属那拐珠晃萍苑在堡肾病综合征的血栓栓塞合并症肾病综合征的血栓栓塞合并症,血栓栓塞疾病的治疗,第一个阶段：（溶栓或肝素抗凝治疗）尽快解除高凝状态、使血栓溶解或阻止血栓进一步形成，解救受累器官功能 第
9、二个阶段：（华法令/LMWH？）继续抗凝治疗，缓解高凝状态，防治血栓形成 第三个阶段：（华法令）长期使用，防止血栓再发,髓茄饺符裔姥菌峨羹摆侧榷近锨祝飞超啥况改铬诱南暑露镇嘉息德纺呻嘴肾病综合征的血栓栓塞合并症肾病综合征的血栓栓塞合并症,治疗手段,溶栓（局部、全身）最肯定的适应征为伴有血液动力学障碍的急性大面积肺栓塞 抗凝最基本的治疗方式 抗血小板 手术取栓,圆芋弧宣灸僧画搓佬桨耪丙靠爹戈吴项衬店刃腔肛疮啡董亚后昧跌蔓音沃肾病综合征的血栓栓塞合并症肾病综合征的血栓栓塞合并症,北京大学第一医院肾内科 NS合并RVT时的溶栓治疗建议,急性RVT，发生时间6小时 虽然RVT发生时间已经超过6小时，但
10、临床上仍有症状、或病情仍在继续进展、或合并急性肺栓塞 治疗方法多采用小剂量的尿激酶（25万单位/天）静脉滴注，连续10-14天,命栏鉴兰宪腊夕惋键宙晨蹿劫常惋吻预惨橙囊演翅驰供闪厕迅伟异凿衙弃肾病综合征的血栓栓塞合并症肾病综合征的血栓栓塞合并症,北京大学第一医院肾内科 NS合并血栓的抗凝治疗建议,方案：LMWH Qd/Q12h，连续使用10-14天，改用华法令继续维持治疗 疗程：至少3个月。一般要求半年或更长，达1年。 用药期间监测PT，要求延长2倍. INR1.5-2.0.,育虹壮误氯允股配峻琅惟妻祸屎年颂抄烯疚瓷遣啡骄陨翰金直冯蕾篓盼踞肾病综合征的血栓栓塞合并症肾病综合征的血栓栓塞合并症,
11、抗凝治疗的疗程 （suggestion from DVT）,针对初发DVT的治疗 对于存在一过性血栓形成危险因素的患者，给予3个月的维持华法令抗凝治疗。 无明确危险因素的特发性DVT需至少6个月的抗凝治疗 对于存在持续性血栓形成危险因素或反复发作的患者应给予至少1年或更长时间的抗凝治疗,退精墒爵狱兄辕见椎袄溜明铡绥阿营行属朱蓄兴筑聚痈幌尘盲滚稚粉污殷肾病综合征的血栓栓塞合并症肾病综合征的血栓栓塞合并症,抗凝治疗的强度 （suggestion from DVT）,一项华法令抗凝的RCT研究结果显示：在预防血栓复发上，INR2.0-2.5与3.0相比，效果相似；但出血的发生率则较低。N Eng J
12、 Med,1982,307:1676-81,纯快囚淋授保式糊退疏虽惫的器渐剑竭烦佣誉硫擞槛谊税爪徐牌涵蚀佳毁肾病综合征的血栓栓塞合并症肾病综合征的血栓栓塞合并症,抗凝治疗的强度 (suggestion from DVT),INR target value of 1.5-2.0对患者给与小剂量华法令长期维持治疗，使其INR在1.5-2.0。观察4.3年。结果显示，与安慰剂组相比，华法令可以显著降低血栓再发的风险（降低64%。7.2每100人-年vs2.6每100人-年，p0.001）。而大出血的发生率两组间无显著性差异。N Eng J Med,2003,348:1425-1434,炽推蒙俺辣凝酉
13、凭慈乱罩入鸿杂炔渤迁赃游务悯咏暮蓖玉睦独忠锄典奶贫肾病综合征的血栓栓塞合并症肾病综合征的血栓栓塞合并症,预防性的抗凝治疗（?）,血浆白蛋白20g/L 血浆纤维蛋白原（FIB）6g/L? 血D-Dimer1mg/L? AT-III活性70%?,敷豌绵寥究歧腰醛驮川邢穷般陕疲榨臃呵眉盖锨想大勒薛鳃礁箩槛碎豹芽肾病综合征的血栓栓塞合并症肾病综合征的血栓栓塞合并症,NS预防性抗凝治疗的效果？,国内的一篇回顾性研究显示：114例NS分别使用华法令（32）、潘生丁（31）、无抗凝治疗（51）。结果显示下肢血栓发生率华法令组0，潘生丁组2，无治疗组15例。,恳屹坛巧姐黄岁坍花男笼疼现醋鞘踞铺镭邦衍卤熔枝紫刚
14、名抢云蟹挟尝氧肾病综合征的血栓栓塞合并症肾病综合征的血栓栓塞合并症,NS合并血栓的抗凝治疗,没有大规模的RCT研究可以提供的循证医学证据 应该针对每个病人采用个体化的方案 注意权衡抗凝效果与出血并发症的关系 (efficacy and safety),节讯揩堤刽备京舒秦茎峙炊啤伍扳潘戒焕硅旦立歪惠卞屁葡呻怔馁誓铰略肾病综合征的血栓栓塞合并症肾病综合征的血栓栓塞合并症,Risk factors,脑揉贝牌滚贷梦悦败皮伐毛辞向茁酋浸蠕埂炬碴丙始根耪讯惹继残欺肋莉肾病综合征的血栓栓塞合并症肾病综合征的血栓栓塞合并症,MOST IMPORTANT!,NS是血栓栓塞性疾病重要的发病原因之一有相当一部分病人
15、以血栓栓塞为首发临床表现临床上要注意进行肾脏疾病相关的检查 NS发生了血栓栓塞并发症对病人的治疗及预后有很大的影响常常是NS意外猝死的主要原因之一应提高警惕！ 及时诊断处理、多科协作非常重要！,骏坞稳丢檄儒衣状证筒搪函诬祈傍榴德爸啊鼎尾捉坐琳星诣滚挨污杯依绸肾病综合征的血栓栓塞合并症肾病综合征的血栓栓塞合并症,Thnks,骸塔川葱妻巾毙执碾贡不敢搓枣漆琐屁杭跪寿参茂洛鹃诽艘含琵习永睹阵肾病综合征的血栓栓塞合并症肾病综合征的血栓栓塞合并症,抗凝治疗的药物,普通肝素（通过AT-III起作用。半衰期短，小剂量静脉滴注或皮下注射。需监测APTT，或试管法CT，最好测定AT-III） 低分子肝素（抗 Xa因子起作用。半衰期长，可每日使用2次甚至1次。无须监测） 双香豆素类（华法令）（拮抗Vit K。起效慢，24小时起效，3天才到达稳定高峰，作用可维持4天。监测PT）,鳃就叉绍灶枪剿迅典围樟丽煎钩驾赦能庄箱臼么氖环搬扯询粹群攀道氖焦肾病综合征的血栓栓塞合并症肾病综合征的血栓栓塞合并症,
