1、骨关节炎的诊疗进展,与关节软骨完整性受损有关，导致出现相关症状和体征的一组疾病。关节边缘的软骨下骨出现相关变化。,骨关节炎概念（Osteoarhritis，OA）,中老年多见 1544岁 54564岁 25.365岁 6090 女性多见，特别是绝经后 肥胖超重者 特殊职业或运动员，如矿工、采棉花者、重体力劳动者、职业运动员、舞蹈演员等。 关节畸形、创伤,骨关节炎易感因素,膝关节OA最多（41）,全身关节都可出现OA负重关节更易磨损膝关节负重大、活动多，易受外伤、劳累及风寒刺激,OA症状,疼痛与活动有关活动痛、持续痛、夜间痛（痛醒） 异常声响活动时有摩擦声/感，主要与关节面不平整有关 关节变形
2、上下楼困难,骨关节炎诊断,症状、体征：活动痛、骨性膨大、骨摩擦音、活动受限 放射学（一项或多项）关节间隙狭窄（不规则、不对称）软骨下骨硬化骨赘软骨下骨囊性变,膝关节OA诊断标准 -,1：近一个月内反复膝关节疼痛。 2：X片（站立或负重位）示关节间隙变窄、软骨下骨硬化或囊性变，关节缘骨赘形成。 3：关节液（至少2次）清亮、黏稠 WBC2000个/ml 4：中老年患者40岁。 5：晨僵30分钟。 6：活动时有骨摩擦音（感）。,中华医学会骨科学会制定（2007年） 骨关节炎诊治指南,髋关节OA诊断标准 中华医学会骨科学会制定（2007年） 骨关节炎诊治指南,1：近一个月反复髋关节疼痛。2：红细胞沉降
3、率小于20mm/h3：X片示骨赘形成、髋臼缘增生。4：X片示髋关节间隙变窄。,骨关节炎类型,按原因分原发性骨关节炎继发性骨关节炎 按部位分中枢性骨关节炎：脊柱颈、腰段周围性骨关节炎：膝、髋、足、手等,骨关节炎病因：,原发性OA多发生于中老年，无明显的全身或局部诱因与遗传和体质因素有关。确切原因不清，可能包括年龄、性别、职业、肥胖、遗传、磨损等,可将上述原因分为：,危险因素：年龄、性别、种族（白种人髋OA多，而亚洲人膝OA多）、肥胖、基因改变 激发因素：关节损伤、肌肉无力 加重因素：关节生物力学环境改变，关节软骨营养障碍、骨代谢异常等,继发性骨关节炎,可发生于青壮年，可继发于创伤、炎症、关节不稳
4、、劳损或先天性疾病。 关节损伤，特别是韧带损伤或关节内骨折 半月板切除 关节畸形 代谢异常 神经性疾患,骨 关 节 炎 发 病 机 制,中华全科医师杂志2005年,局部因素 （肥胖、创伤、肌肉无力）,致炎及破坏性因子增加（IL-1、MMP、TNF）,全身因素 （遗传、代谢、老龄）,软骨细胞,软骨细胞活化,炎性抑制因子减少,软骨损伤,软骨下骨,微骨折,致炎及破坏性因子增加,滑膜炎症,骨关节炎,骨硬化/骨赘,骨关节炎的危害性,对个人、家庭、社会及医疗资源有严重影响 受累人群多：65岁60，75岁80 发病率高：最常见的关节疾病（美国统计50岁以上人群OA发病率仅次于心脏病，占第二位） 致残率高：劳
5、动力丧失高达53 疼痛：关节功能障碍导致生活质量 治疗费用高,OA危害极大：人口老龄化，2020年老年人占发达国家人口的1/4左右。65岁以上人群中，一大半以上的慢性病为OA,1998年瑞典隆德大学提出：2000年2010年为“骨关节病十年” WHO 2000年1月正式于日内瓦启动该项活动 34个国家宣布支持此行动，包括中国 2001年，我国卫生部成立骨关节炎基金会 该活动旨在全世界范围内减少肌肉与骨骼疾病患者的数量，及全社会的负担和成本,膝关节骨关节炎治疗指南,非药物治疗 教育咨询 控制体重（如需要） 有氧运动 物理治疗 职业治疗,OA的治疗（一）,宣传教育、提高认识，有效预防 物理治疗，包
6、括各种理疗，矫形鞋或支具 口服单纯止痛药 服用软骨保护性药物,OA的治疗（二）,口服副作用少的非甾体类抗炎镇痛药物：芬必得等 关节腔注射透明质酸钠，可补充关节滑液成分，增加关节润滑作用，减少磨损 手术治疗：关节镜、关节置换（国外推荐治疗方法，国内正逐步开展）,OA治疗“金字塔”模式：,锻炼对OA的作用,OA与关节面之间磨损及应力过大有关 锻炼与OA的关系应一分为二正确的：适当锻炼可预防、延缓、减慢OA进程错误的：过度锻炼可加重OA,有益的锻炼：游泳、散步、脚踏车、水上健美操、不负重关节屈伸活动、仰卧直腿抬高或抗阻力训练等 有害的锻炼：增加关节扭力或关节面负荷过大的训练，如爬楼梯、蹲下起立、爬山
7、、跳绳等,OA治疗目的,减轻或消除疼痛及伴随症状 缓解关节僵硬、肿胀 维持、改善关节功能 提高生活质量,OA的总治疗原则,非药物与药物治疗相结合治疗应个体化，结合患者自身情况，如：年龄、性别、体重、自身危险因素、病变部位及程度等，选择合适的治疗方案 必要时手术治疗,OA药物治疗现状,全球 3，000多万患者使用NSAIDs 国内用于临床的NSAIDs类药物有100多种，仅次于抗感染药物 NSAIDs在OA的非手术治疗中必不可少 NSAIDs有较严重的并发症 OA缺乏有效的非手术治疗方法,NSAIDs诱发严重的胃肠道损伤 穿孔、梗阻、出血 美国FDA估计，长期服用NSAIDs病人有严重胃肠道损伤
8、者为28万例/年，其中10而死亡NSAIDs其他的副作用 心血管：高血压、心肌梗塞、心律失常 肾功能：水肿、少尿 中枢神经系统：恶心、头痛、耳鸣、视觉下降,使用NSAIDs药物引起胃肠损害的危险因素,65岁以上 溃疡史 大量使用多种NSAIDs 伴用皮质激素 持续用药3月以上,类风湿性关节炎 女性 吸烟 嗜酒,常用于OA治疗的NSAIDs 布洛芬（芬必得）、双氯芬酸、萘丁美酮、美洛昔康、尼美舒利、塞来昔布、氨酚曲马多等。,目前临床常用的软骨保护药物,盐酸氨基葡萄糖（步迈新） 硫酸氨基葡萄糖（保节力） 双醋瑞因（安必丁） 等等,中医药对OA的治疗,内经归之为“痹症”中医从“肾主骨”，“肝主筋”和
9、“气血荣养筋脉”的理论出发，制定出补益肝肾、强筋壮骨、通经活络、行气止痛等治疗方法，临床也收到一定疗效。,一、内治法,我科通过对湖南省不同地域892份膝关节骨性关节炎中医住院病例进行调研，共诊断出45种证型，其中单证29例，复合证型16种，反映出膝骨关节炎病理变化的多样性和复杂性。,通过系统分析，认为单证以寒湿阻络、气滞血瘀、肝肾亏虚、湿热阻痹4证最为多见，复合证型以肝肾亏虚或肝肾阴虚为基础证，与他证相合而成。依照证型分布特点，将骨关节病分为寒湿阻络、气滞血瘀、肝肾亏虚、湿热阻痹4型；其中寒湿阻络、气滞血瘀、湿热阻痹3型为膝骨关节炎早期主要中医证型,1、寒湿阻络：症候：肢体关节疼痛、重着，屈伸
10、不利，天气变化时加重，遇寒痛增，得热痛减。舌质淡，苔白，脉沉细缓。治则：温经通络，祛寒除湿。例方：独活寄生汤加减。,2、气滞血瘀：症候：关节刺痛，痛处固定，关节畸形，活动不利，或弯腰驼背，面色晦暗。舌质紫暗，脉沉或细涩。治则：行气通络、活血化瘀。 例方：桃红四物汤加减。,3、湿热阻痹：症候：肢体关节酸胀、疼痛，发病较急，湿热、潮湿天气加重，遇寒痛减，得热痛增。舌质红，苔黄腻，脉濡数。治则：清热除湿，通经活络。 例方：二妙散加减。,二、外治法,1、一般治疗 使患者了解本病的特点，发病机理、治疗原则、锻炼方法，以及药物的用法和不良反应等； 2、卧床休息，减少关节负重。 3、中药离子导入法 4、中药
11、外敷治疗 5、小针刀特色治疗,6、中药熏洗法 7、针灸治疗 8、推拿按摩,通过大量的临床实践工作，我们认为：中医药治疗早中期膝OA有明显的优势，但有效控制其复发率、降低晚期膝OA的病残率，仍是治疗中的难点。,外科治疗,方法： 关节镜下游离体摘除、冲洗、清理、 截骨术（改善关节畸形和力线） 关节融合术 关节成形术 人工关节置换术等,骨性关节炎髌上囊游离体,骨性关节炎胫骨骨赘增生,关节软骨：表面粗糙不平，软骨碎裂、剥脱，软骨下骨外露,人工关节置换的适应症 年龄大、非手术治疗无效 持续性疼痛 畸形加重,严重OA 任何非手术治疗仅暂时减轻症状 最有效的治疗方法人工关节置换术,全世界一百万例全髋手术/年 美国全膝置换12万例/年 我国13亿人口，每年1万多例全膝/年,病人对人工关节手术-接受度,70% 很怕, 最好不要!20% 已經很严重了,接受!10% 打死也不开刀!,对策 加强普及教育，提高广大患者的认识 加强对医师继续教育，强化其对OA诊治方法的掌握,谢谢,
