1、糖尿病肾病的替代治疗,北京协和医院李学旺,序论,据第二届全国糖尿病五年防治协作研讨会报告：至94年7月，我国DM患病率已达4.6% (3.9%北京)， 糖耐量低碱 (IGT) 患病率最高达6.39%，较81年提高 了2.5倍，并且这一患病率仍有增高趋势。北京地区口服糖耐量 (OGTT) 调查结果 (1566人) 所查出的DM及IGT患者中，1/3可诊为早期糖尿病肾 病，因糖尿病所致的终末期肾病 (ESRD)接受替代治 疗者也逐年增加。,糖尿病肾病的发病率,以下所列为5种杂志10年的资料:常规HD 1867 糖尿病肾病 39 2.09%CAPD 623 糖尿病肾病 27 4.23%CRF 278
2、4 糖尿病肾病 89 3.20%肾移植 771 糖尿病肾病 6 0.78%糖尿病 4809 糖尿病肾病 1083 22.52%糖尿病肾病 690 CRF 64 6.09%,国外文献报告糖尿病肾病的发病率,I 型糖尿病 33 - 40%II 型糖尿病 20%,国外文献报告糖尿病肾病的发病率,两型糖尿病肾病人数相差不大 几乎每例患者均有GBM增厚，但临床上出现500mg/dl蛋白尿较少 其发病率与病程有关，IDDM者 NIDDM者 5年内 较低 510 2025年 最高达40 2035 40年 逐年下降 57%,糖尿病肾病的发病率,糖尿病是终末期肾病的主要原因之一糖尿病所致的终末期肾功能衰竭在美国
3、, 已成为各种病因之首在欧洲和日本，它位于第二位,分期 结构改变 血压 白蛋白分泌率 GFR Cr 出现时间BUN I期 早期肥大 肾小球肥大 正常 可增加 150 正常 可维持到ME区扩张 升高 时增加 ml/min 数10年后 III期早期肾病 GBM更加增厚 升高 20-200ug/min 160-130 正常 糖尿病ME区更为扩张 临床无蛋白尿 ml/min 7年以后 IV期临床肾病 肾小球毛细血 明显 200ug/min 130-10 正常 糖尿病后管袢闭锁较多 升高 临床蛋白尿 ml/min 升高 15-18年 V期 终末期肾 多数肾小球 明显 减少 10 明显 糖尿病后功能衰竭
4、硬化 升高 ml/min 升高 25年,糖尿病肾病的分期,糖尿病肾病肾功能衰竭,进入V期的即进入了非可逆性的慢性肾衰竭此期应开始替代治疗：透析与移植 开始透析时间与成活有关，透析前的Scr浓度与生存时间有关 早期Scr显著升高，发生肾功能不全的，相同水平的Scr的糖尿病者比非糖尿病者要严重 患者当其Scr 6mg/dl 时可行透析治疗,腹透是糖尿病ESRD的主要治疗方法,能均衡有效地清除水、钠 ，使血压得到很好的控制，可使减压药的使用量下降 腹透无需动静脉瘘，对心功能不全者有控制和改善的作用 腹透可使残余肾功能得到一定的保护 腹透可使患者的视力得到一定的保护,糖尿病肾病CAPD的,技术可行性
5、腹透指征 腹透方案 透析液的选择 胰岛素的代谢及给药方法 疗效 合并症,糖尿病肾病CAPD的技术可行性,糖尿病患者进入ESRD时，将使HD或PD的技术性问题更为复杂 动静脉瘘的制作更为困难，年通畅率：糖尿病 76 ； 非糖尿病 83。 PD的技术性没有HD那么突出，成功性显著高于HD。,腹透管的通畅率糖尿病 非糖尿病 1年 76 802年 52 603年 30 47与非DM者一样，年龄是技术成功与否的因素之一。81例患者（2272岁）因IDDM行PD，2年技术成功率50岁的50例仅为63%,糖尿病肾病ESRD的腹透指征,当患者的Scr4mg/dl后，疾病常迅速进展，此时患 者全身合并症更为普遍
6、也更加严重，上述合并症严重影 响糖尿病肾病ESRD的预后，为此它的替代疗法应早于 非糖尿病者， 透析指针征为：,1. Scr 5-6mg/dl 2. Ccr 15ml/min 3. 不存在腹透禁忌症,糖尿病肾病ESRD的腹透方案,糖尿病与非糖尿病ESRD腹膜转运功能 无明显区别TambolameWV，通过对136例CAPD者进行分析报道：糖尿病与非糖尿病ESRD腹膜转运功能无明显区别 糖尿病ESRD腹透者在60个月内，腹膜转运功能仍 处于稳定水平,糖尿病肾病ESRD的腹透方案,腹腔给胰岛素有可能造成腹膜硬化从而影响腹膜功能Selgas指出，腹透3年约7的患者腹膜超滤功能受到影响，在78年后，可
7、升高到1233在停透一个月后，腹膜功能仍可恢复。,糖尿病肾病ESRD的腹透方案,患者血糖控制在300mg%以下时PET 可以反映其腹膜转运功能高转运 使用IPD，NIPD高于平均 适用CAPD、CCPD低于平均低转运 建议其改变替代治疗方式,糖尿病肾病ESRD腹透时透析液的选择,透析液的选择：1）葡萄糖透析液2）木糖醇3）甘油4）葡聚糖5）氨基酸透析液,糖尿病肾病ESRD腹透时透析液的选择,糖尿病肾病ESRD腹透时仍选用葡萄糖透析液这一选择有可能加重糖尿病患者的糖代谢，脂代谢紊乱。降低透析液的含糖量，4.25%葡萄糖透析液每日使用量不超过2升，加大胰岛素用量，则可在一定程度上控制糖及脂代谢紊乱
8、。,糖尿病肾病ESRD腹透时 胰岛素的给药途径及方法,控制血糖的方式有1.单独使用RI 2.单用口服降糖药3. RI口服降糖药 4.饮食控制,糖尿病肾病ESRD腹透时 胰岛素的给药途径及方法,推荐使用正规胰岛素 (RI)控制血糖 腹透者RI控制血糖方式1.腹腔内给药(IP) (通过腹膜内给药者占54%)2.皮下注射 (Sb) (通过皮下注射给药者占36%)3.两种方式的联合(IP+Sb) (10%为皮下注射和IP联合),CAPD时胰岛素的代谢及给药方法,生理情况下，由胰岛细胞分泌的内源性胰岛素，通过门脉进入肝脏. 进入肝脏的胰岛素约50在肝内灭活，其余进入体循环，迅速从血液中清除，半衰期只有1
9、0分钟或更短。 正常情况下血胰岛素高峰出现在葡萄糖负荷后40分钟.,CAPD时胰岛素的代谢及给药方法,腹腔给胰岛素通过渗透作用被吸收。 有两个途径：由脏层腹膜吸收后进入门脉，经肝脏后进入外周血；另一则是直接由肝被膜吸收。 腹腔内给药15分钟内，即可在外周血监测出 胰岛素的吸收主要依赖于跨腹膜浓度差，透析液渗透压的改变以及糖尿病时腹膜超微结构的改变对吸收并无影响 胰岛素注入腹腔后，30-40分钟可达血峰值浓度,CAPD时胰岛素的代谢及给药方法,与腹透液均匀混合后注入腹腔，90 - 120分钟可达峰值。 腹腔内胰岛素可被持续吸收至少6小时,8小时后可达50%。 糖尿病CAPD时，多主张将所需胰岛素
10、分次从腹腔途径给药。 由于吸收率仅为2750，胰岛素需药量可达皮下的23倍或更多。,腹透液中胰岛素调整方法,血糖浓度 (mg%) 胰岛素变化 空腹 餐后1小时 基础量(u/1000ml)80-140 120-180 -40 80 -2240 +4,*进餐与进腹透液同步，或进餐前2030分钟进腹透液。,开始腹透时推荐胰岛素（正规RI）用量表,组数 透析液 皮下RI均分量 透析液额外RI量 实际给入RI量,1 1.5%2L 10U 2 - 4U 12 - 14U2 2.5%2L 10U 4 - 8U 14 - 18U3 1.5%2L 10U 2 - 4U 12 - 14U4 4.25%2L 10U
11、 8 - 12U 10 - 22U,CAPD时胰岛素的代谢及给药方法,在每次换液前510分钟测血糖浓度 血糖应持续监测一周，以后每周监测一次每日使用量为50200U Lowa Lutheran中心推荐的方法：PD3次X2升/每日 第一次用原每日所需量；第二次为首次量的0.8; 第三次若用1.5%的葡萄糖为首次的0.3，若2.5%或4.25%则为0.5;开始透析时，每2小时测一次血糖，后每次换液前1小时测血糖。稳定后每月测定腹血糖一次。同时测糖化血红蛋白，维持其稳定或较透析前降低10,糖尿病肾病ESRD腹透时 胰岛素的给药途径及方法,Sb+IP两者合用的方式，在如下情况时选用：1. 原皮下给药方
12、式不变，加IP内给胰岛素以对抗透析液中葡萄糖. 2. 白天用皮下，晚上用IP（中长效），以改善夜间血糖控制不良，或避免夜间RI量过大，发生低血糖反应。,糖尿病肾病ESRD腹透时 胰岛素的给药途径及方法,胰岛素的用量:在IP时比Sb时会明显增加，除对抗透析液中葡萄糖外,尚有约50吸附在管路中浪费，故其总量为Sb的1.5-3.0倍。 另有报道IP方式能对脂代谢造成不好的影响HDL水平下降，LDL/HDL比值升高 少数报告以IP方式给胰岛素可造成肝被膜下脂肪变形或坏死,糖尿病肾病ESRD腹透时的-效果,血压的控制相当一部分病人在开始CAPD后,可以脱离降压药物,并维持数年.心血管合并症是糖尿病的主要
13、死因，透析治疗者的5683因此而死亡。心功能的改变减轻了严重心脑血管症负担，继而改善其功能.,81例糖尿病CAPD治疗48个月服用降压药的人数 9233 卧位收缩压 1752513525 舒张压 9518 8512 立位收缩压 1601712717患者服用降压药的剂量有所下降,糖尿病肾病ESRD腹透时的效果,残余肾功能的保护 使肾脏免于缺血及再灌注的损伤 避免了血透管路系统滤器等一系列合成物对机体的直接刺激 无补体的激活及细胞因子的产生 肾功能的丧失速度较血透缓慢 CAPD能使残余肾功能在较长时间内保持稳定（18至60个月不等）,糖尿病肾病ESRD腹透时的效果,外周神经病变外周神经病变在腹透后
14、能稳定相当的时间 视力CAPD可稳定视网膜病变，能保持甚至改善视力血透眼底出血发生率为平均3.4个病人月一次,而CAPD为30.3个病人月 CAPD对糖尿病周围神经病变无明显治疗作用70至84年，10位作者报告216例糖尿病PD者，心肌梗塞、脑血管病的周围血管病的发生率分别为6.5%，2.8%和5.6%,糖尿病肾病ESRD腹透时的效果,糖尿病行CAPD者1年，2年的累积存活率IDDM者92和75 NIDDM者90和75 危险系数与实验室指标相似的糖尿病ESRD者累积存活率 1年 2年 3年 CAPD 82 64 52HD 78 52 35 CAPD疗效优于HD,糖尿病肾病ESRD腹透时的合并症
15、,感染DM与感染发生率无关，胰岛素的作用方式可以影响感染率两种给药方式的感染率发生率无显著差异,糖尿病与非糖尿病患者CAPD时腹膜炎发生率比较,作者 年代 研究病人数 腹膜炎发生率( 糖尿病/非糖尿病) (1次/病人月)Khanua 1983 37/173 20.3/18Torouto 1983 89/419 10.9/11.2Nolph 1983 31/105 7.0/8.1Rottembourg 1983 31/ 12.2/Grofberg 1983 26/24 6/6Madden 1982 14/27 3.7/3.2Slingeneyer 1981 22/57 13/18.7,糖尿病肾病
16、ESRD腹透时的合并症,胃肠道反应 可影响患者食欲 多有外周神经病变，甚至肠麻痹，尤其老年多见 发生肠畏道症状，发生恶心呕吐，甚至肠运动逆转营养问题 低白蛋白血症及营养不良,糖尿病肾病ESRD腹透时的合并症,充分透析是治疗营养不良的主要方式，必要时用鼻饲，胃肠高营养方式供给营养要素,糖尿病患者的HD治疗,血透是治疗糖尿病ESRD的主要手段，尽管在技术上有一定的 困难.但大多数患者仍采取这种治疗方式， 但与非糖尿病人比较， 仍有许多不同之处。糖尿病人由于动脉硬化，使动静脉内瘘制作更 为复杂，且不易成熟，有文献报告瘘的成熟时间显著延长，甚至要 6个月才完全成熟。糖尿病人的高血糖也给治疗带来许多麻烦
17、。由 于血糖升高，患者在透析间期饮水较多，体重增长多，不得不在下 次透析时更多的超滤，从而造成血压下降。由于尿毒症患者的胰岛 素受体较少, 而透 析后随着毒素的用量，则导致低血糖发作。于 有糖尿病存在，患者的饮食以及蛋白质的控制较非糖尿病 患者更为 困难。代谢对患者的影响也更为严重。,接受HD的糖尿病患者死亡率与非死亡率比较,1.年龄，死亡者年龄较大，60岁以上及4660岁者比较， 其1，2，3，4，5年的成活率分别为60岁者，72，45，43，43，30，而4660岁者为80，66，57，50，50。 2.在进入透析阶段是否很好控制饮食及接受其他综合治疗，凡是不能很好控制饮食者其BUN较高。
18、 3.血糖及血K的水平，要使血糖在120300mg/dl之间以免使患者有口渴感。 4.体重增长太多将在血透中就有较大的超滤量，从而诱发透析低血压的发作。死亡组在透析中有更多的低血压发生率（57vs 30%) 5.高血压及心血管合并症.,表3 糖尿病HD者生存与非生存临床及实验室数据比较存活到接受 未存活到接受 非糖尿病肾移植 肾移植 病人透析开始前实验室指标 BUN mg/dl 73.617.6 73.123.3 78.818.0 Scr mg/dl 9.42.0 9.92.0 12.12.4 K+ meg/l 4.980.46 5.200.54 4.980.44 临床资料 透前收缩压 154
19、.413.8 147.822.8 138.813.0 透前舒张压 85.07.2 87.213.3 81.28.7 需超滤量(kg/透后) 1.5520.606 1.5890.940 1.1740.484 透前Rbc压积(%) 22.82.4 22.63.4 23.82.7 透析低血压发生率 30.322.6 41.529.8 30.724.6 高血压的发生率 56.819.9 44.535.2 36.223.7,表4 HD患者死亡分析死于心肌梗塞 死于感染 HD死亡 成活 年龄 38.310.5 30.87.6 40.714.2 32.96.4 男:女 3/1 2/2 3/0 37/19 病
20、人数 4 4 3 56 BUN mg/dl 62.317.4 67.23.4 89.05.4 73.617.6 Scr mg/dl 10.31.5 9.42.9 10.21.7 9.42.0 K+ 4.90.4 5.30.5 5.40.8 5.00.9 血糖 29574 342152 432166 31171 低血压发生率 49.332.0 15.925.0 57.326.0 30.322.6 超滤/透析 1.1610.486 1.1980.96 2.7180.316 1.5520.606,表5 糖尿病与非糖尿病患者接受不同治疗者累积存活率治疗类型 病人数 每年累积存活率 平均年龄0 1 2
21、3 4 5非糖尿病病人透析 中心透析 1259 87 74 64 57 55 54 家庭透析 148 94 86 75 64 64 64 CAPD 94 88 82 75 75 75 56 IPD 57 72 48 37 19 19 59 第一次移植肾脏 活体省 358 95 93 93 91 91 28 尸体肾 383 89 85 81 80 74 39 各种类型综合 1783 88 80 71 68 67 48 糖尿病病人透析 中心透析 540 83 64 55 49 41 50 家庭透析 40 90 63 56 56 56 56 CAPD pl; 56 73 55 55 33 48 IPD 47 55 41 23 16 16 53 第一次移植病人 活体肾 234 94 91 89 85 85 35 尸体肾 212 88 83 80 73 68 37 第一次移植肾脏 活体肾 234 81 78 76 71 67 35 尸体肾 212 70 65 61 53 49 37 各种类型综合 945 84 73 66 63 59 45,
