1、子宫脱垂治疗及护理 The nursing of uterine prolapse patients,于荣辉,一、概念,子宫从正常位置沿阴道下降，宫颈外口达坐骨棘水平以下，甚至子宫全部脱出于阴道口以外，称为子宫脱垂（uterine prolapse）。 子宫脱垂常合并有阴道前壁和后壁膨出。,二、病因,分娩造成宫颈、宫颈主韧带与子宫骶韧带的损伤及分娩后支持组织未能恢复正常为主要原因。此外，产褥期产妇多喜仰卧，且易并发慢性尿潴留，子宫易成后位，子宫轴与阴道轴方向一致，遇腹压增加时，子宫即沿阴道方向下降而发生脱垂。 产后习惯蹲式劳动（如洗尿布、洗菜等）都可使腹压增加，促使子宫脱垂。 未产妇发生子宫脱
2、垂者，多因生殖器官支持组织发育不良所致。,三、临床表现,（一）分度：子宫脱垂根据脱垂的程度，分为三度： 度子宫脱垂 分轻、重两型:轻度:宫颈外口距处女膜缘小于4CM,但未达到处女膜缘.重度:宫颈外口已达处女膜缘,但未超出该缘,检查时于阴道口即可看到。 度子宫脱垂 分轻、重两型:轻度:子宫颈及部分阴道前壁翻脱出阴道口外,但宫体尚在阴道内。重度:宫颈与部分宫体以及阴道前壁大部或全部,翻脱出阴道口外。 度子宫脱垂：指整个子宫体与宫颈以及全部阴道前壁及部分阴道后壁,翻脱出阴道口外。,三、临床表现,（二）症状表现： 腰酸背痛、下肢坠胀感 阴道分泌物（白带）增多、出血 阴道松弛，有膨胀感，有块状物脱出阴道
3、 排尿障碍（尿失禁、尿潴留、尿路感染） 大便困难（便秘）,四、诊断,诊断主要根据症状和体征。 此外还应做其他检查。嘱患者不解小便，取膀胱截石术位。检查时先让病人咳嗽或屛气增加腹压，观察有无尿液自尿道口溢出，以判明是否有张力性尿失禁，然后排空膀胱进行妇科检查。 并注意无用力情况下阴道壁脱垂及子宫脱垂的情况和外阴情况、会阴破裂程度，观察阴道壁及宫颈有无溃烂，有无子宫直肠窝疝。 嘱患者运用腹压，必要时可取蹲位，使子宫脱出再进行扪诊以确定子宫脱垂的程度。,四、诊断,鉴别诊断： 粘膜下肌瘤 在脱出物上找不到宫口，前后阴道壁不脱出，手插入阴道内可触到子宫颈。 子宫颈延长症 多为未产妇。前后阴道壁不脱出，前
4、后穹窿部很高，子宫体仍在盆腔之内，仅子宫颈极度延长如柱状，突出于阴道口外。 慢性子宫内翻症 在肿块上找不到子宫口，但可找到两侧输卵管入口的凹陷，表面为红色粘膜，易出血，三合诊舅腔内空虚，触不到子宫体。 阴道壁囊肿或肌瘤 常可误诊为膀胱膨出或子宫脱垂，经检查子宫仍在正常位置或被肿块挤向上方，而肿物与宫颈无关。,五、预防,妊娠期进行适当盆底锻炼，分娩时在宫颈开全之前避免用力屏气； 产后避免便秘，并进行盆底功能锻炼； 绝经后进行激素替代治疗； 避免增加腹压：长期站立、提重物、慢性咳嗽等。,六、治疗措施,可采用中西医结合，及治疗、营养和休息结合的综合措施。 在治疗方法上可分：1）使用子宫托，内服中药，
5、针灸熏洗等非手术疗法2）手术修补,（一）治疗原则,度无症状者，无需治疗 、度轻或因体弱以及其他疾病，不能耐受手术者可用子宫托 保守治疗无效或、度者可手术，手术方式根据患者年龄、生育要求及全身情况选择。,（二）子宫托治疗,子宫托的使用： 子宫托很早就被用来治疗子宫脱垂。经各省市在防治子宫脱垂工作中不断加以改进，已收到较好效果。 此法简便易行，能使患者自行掌握，很受广大农村病人的欢迎，可用于各度子宫脱垂。 子宫托种类繁多，目前常用的子宫托为塑料制蘑菇式。 托盘又分为圆形与椭圆形两种。,2. 子宫托的作用 子宫托治疗在于利用肛提肌的耻骨尾骨肌束将子宫托盘支撑于阴道穹窿部，阻止子宫颈下降，维持子宫颈在
6、坐骨肌水平，托柄平阴道口。 轻症者，无须另加其他支持物。 若阴道过于松弛，则须用月经带支持托柄，或在托柄上端穿带或塑料绳，前后固定于腰带上，以免掉出。,（二）子宫托治疗3. 托号选择：按托盘分为大、中、小号（直径分别为6、5、4cm），托柄长约5cm，向前弯曲以适合阴道弯曲度。以稍大于生殖（耻骨尾骨肌）裂隙为宜，一般裂隙横径以4厘米最多，故多采用中号子宫托。4. 使用时间：一般晨起劳动前放托，晚间取出，洗净。月经期最好不用。塑料托表面光滑，遇酸碱不易变质，对组织刺激性小。上托后，症状即消失，可参加各项劳动而无痛苦。如能配合针灸、中药治疗，效果更好。重症子宫脱垂阴道过度松弛者不宜用托。,（二）子
7、宫托治疗,5. 放托方法：先将手洗净，病人半卧于床上或蹲在地上，两腿分开，一手握托柄，将托柄靠近会阴肛门处，使托盘取水平位进入阴道。如为椭圆形托，须使托盘的窄端先进入阴道口内，逐渐将托柄向上旋转，使托盘全部进入阴道内，再转动托柄使其弯度向前（图1）。图1 子宫托的放置,（二）子宫托治疗,6. 取托：睡前用手指捏住托柄，向外拉且向肛门一侧压，托盘即自阴道滑出。可用温水洗净托，拭干后包好以便再用。7. 注意事项： 必须教会患者自己放托和取托，并嘱其每晚取出清洗。老年人无性生活者也宜每隔23天取出，清洗后再放入，以免放置过久，阴道发炎；如以托柄、托盘磨擦，可使阴道壁发生溃疡，形成阴道疤痕环，而使子宫
8、托嵌顿，甚至发生托盘压迫性坏死，穿通膀胱或直肠形成尿瘘、粪瘘。 初上托者在大便时，须用手扶托柄，以免掉出，或先取托，大便后再上托。用托久，子宫逐渐上升后，大便时即不致掉出。 上托后1、3、6个月各复查一次。上托后子宫颈、阴道壁水肿及角化消失，脱垂程度减轻时宜及时更换较小号的托，以免每次按放取出困难或引起托盘嵌顿而不能取出。,（二）子宫托治疗,8. 并发症及其处理： 最常见为子宫托嵌顿: 老年人阴道上皮萎缩、脆弱、不耐磨擦且无性生活，虽嘱其要经常取出清洗，但患者自觉用托后无不适，常不执行，经一至数月，阴道受托盘摩擦，脱皮、溃烂，而后又愈合成一狭窄环，使托嵌顿。日久发生压迫性坏死，托盘自阴道进入膀
9、胱内形成尿瘘，或压迫直肠引起坏死，托盘进入直肠形成直肠阴道瘘。如发现子宫托嵌顿应及时行手术切开疤痕环将托取出。 已发生尿瘘或粪瘘，应先取托，待局部炎症完全控制后，再行修补术。 托盘已嵌入膀胱内，须经腹或由腹膜外切开膀胱取托，如局部无炎症者，可同时进行瘘孔修补。 局部有炎症时，待炎症治愈后再修补。,（三）手术治疗,1. 根据子宫脱垂的发病机理及解剖方面的变化，选择术式时应考虑： 脱垂的部位及程度。 子宫的位置及大小、宫颈有无肥大或延长及其程度。 肛提肌裂隙的宽度及弹性。 患者的年龄和身体一般情况。年老体弱者难经受复杂手术。 是否需要保留生育功能。 是否需要保留性生活功能。 有无并发张力性尿失禁。
10、,（三）手术治疗患者,2. 手术目的： （）缩短松弛的主韧带，以改进子宫的支持力量。 （）纠正子宫形态异常。如子宫颈已延长肥大者须切除部分子宫颈，以恢复宫颈正常长度。 （）缩短耻骨膀胱宫颈筋膜，加强前阴道壁的支持力。 （）缝合耻骨尾骨肌裂隙，重新建立功能良好的会阴体。 3. 常用术式为阴道前后壁修补，会阴修补及部分子宫颈切除术，操作较简单，效果较好，适用于大多数子宫脱垂者。其次为经阴道子宫切除，阴道前后壁修补及会阴修补术。,（三）手术治疗,术后健康教育： 需住院一周以上。 出院前需测量膀胱残余尿。 术后个月内禁止性生活和冲洗阴道。 术后个月内避免重体力工作和剧烈活动。 术后保持大便通畅，避免便秘。 术后避免慢性咳嗽。 术后需定期随访。,（三）手术治疗,8. 出现下列情况立即复诊： 大量阴道流血 严重腹胀或疼痛 伤口感染 发热 疼痛（尿痛）、排尿次数过多（尿频）、排尿困难（尿潴留） 便秘,
