1、,上海交通大学附属上海市第一人民医院 Shanghai jiaotong university affiliated Shanghai first peoples hospital,子宫肉瘤的治疗,祝亚平,内容,概况 发病率与流行因素 临床表现 子宫肉瘤分类 子宫肉瘤诊断与鉴别诊断 各类子宫肉瘤的治疗,概况,是一组来源于间胚叶组织的子宫恶性肿瘤，可以单纯由间胚叶组织构成，也可包含良性或恶性的上皮组织（癌肉瘤、腺肉瘤） 子宫肉瘤较少见，占生殖道恶性肿瘤1%，子宫恶性肿瘤3%-7% 最常见的临床症状为异常阴道流血及盆腔疼痛 大部分需凭最后手术病理诊断 预后差，I期患者5年生存率小于50%,发病率与
2、发病因素,每年发病率约0.5-3.3/10万 ，美国1.2-2.3/10万癌肉瘤 0.8/10万平滑肌肉瘤 0.64/10万内膜间质肉瘤 0.19/10万未分类 0.05/10万 发病原因不明 放疗与三苯氧胺的应用增加子宫肉瘤发病,子宫肉瘤分类,单纯性非上皮肉瘤 内膜间质肿瘤 内膜结节 （良性，无浸润，膨胀性生长） 低度恶性内膜间质肉瘤 高度恶性内膜间质肉瘤 子宫平滑肌肉瘤 混合性上皮或非上皮肉瘤 腺肉瘤 同源性 癌肉瘤 异源性国际妇科病理协会 Gynecologic Oncology,1981,p591,子宫肉瘤的分类,子宫内膜间质肉瘤未分化子宫肉瘤 （高级别未分化肉瘤）或异源性未分化肉瘤子
3、宫平滑肌肉瘤,NCCN引用的子宫肉瘤分类,子宫肉瘤病理,Gynecologic Oncology 116 (2010) 131139,子宫肉瘤病理,Gynecologic Oncology 116 (2010) 131139,临床表现,子宫癌肉瘤（中胚叶混合瘤） 异常阴道流血 95% 盆腔疼痛 30% 子宫增大或盆腔肿块 50% 从症状出现到最后诊断的平均时间为3.7个月 出血伴子宫体或子宫颈较大的肿块 输卵管卵巢、盆腔、腹腔、肺转移 盆腔、腹主动脉旁淋巴结、肠系膜淋巴结转移,临床表现,子宫平滑肌肉瘤,异常阴道流血 56% 盆腔肿块 54%疼痛 22%短期内肿瘤迅速增大(3-6个月增加一倍)1
4、332例 子宫肌瘤挖出术子宫切除术 肉瘤变 0.23%341例 肌瘤短期内快速增大 肉瘤变 0.27%Obstet Ggnecol 1994;83:414-418,临床表现,子宫内膜间质肉瘤好发于绝经前妇女，平均年龄34岁（18-53岁）主要表现为月经异常,子宫肉瘤的诊断,妇科检查 全身浅表淋巴结触摸 巴氏涂片/TCT 超声子宫内膜活检 /手术胸片 CT、MRI PET /CT,特殊类型良性子宫平滑肌瘤,Gynecologic Oncology 116 (2010) 131139,CT检查,Gynecologic Oncology 116 (2010) 131139,CT检查结果改变治疗方案,
5、Gynecologic Oncology 115 (2009) 3740,宫腔镜检查,PET/CT检查,无症状术后随访敏感性87.5% 特异性97.5%CT怀疑的患者 敏感性92.9% 特异性100%,Gynecologic Oncology 109 (2008) 255262,PET/CT检查,Gynecologic Oncology 109 (2008) 255262,PET/CT检查,Gynecologic Oncology 109 (2008) 255262,子宫肉瘤分期 FIGO 2009,子宫平滑肌肉瘤与子宫内膜间质肉瘤 子宫腺肉瘤 子宫癌肉瘤,子宫平滑肌肉瘤与子宫内膜间质肉瘤分期
6、,I 肿瘤局限于子宫IA 肿瘤直径 5 cmIB 肿瘤直径 5 cmII 肿瘤超过子宫，未超过盆腔IIA 输卵管卵巢累及IIB 累及其他盆腔器官III 肿瘤累及腹腔脏器 (不只是肿瘤突入腹腔) IIIA 一处肿瘤IIIB 二处或以上地方有肿瘤IIIC 转移至盆腔和或腹主动脉旁淋巴结转移IVA 肿瘤累及膀胱及或直肠 IVB 远处转移,子宫腺肉瘤分期,I 肿瘤局限于子宫IA 肿瘤局限于子宫内膜层 或子宫 颈管粘膜，没有肌层浸润IB 浸润肌层 IC 浸润肌层 II 肿瘤超过子宫，未超过盆腔IIA 输卵管卵巢累及IIB 累及其他盆腔器官III 肿瘤累及腹腔脏器 (不只是肿瘤突入腹腔) IIIA 一处肿
7、瘤IIIB 二处或以上地方有肿瘤IIIC 转移至盆腔和或腹主动脉旁淋巴结转移IVA 肿瘤累及膀胱及或直肠 IVB 远处转移,子宫癌肉瘤分期 （如FIGO2009子宫内膜癌）,Ia 侵犯肌层Ib 侵犯肌层II 侵犯宫颈间质IIIa 癌侵犯浆膜和(或)附件IIIb 阴道转移 IIIc1 盆腔淋巴结转移IIIc2 盆腔淋巴结和(或)主动脉旁淋巴结转移IVa 癌侵犯膀胱和(或)直肠粘膜IVb 远处转移，包括腹腔内和(或)腹股沟淋巴结转移,子宫肉瘤的治疗原则,治疗首选筋膜外全子宫+双附件切除术 盆腔及腹主动脉淋巴活检/切除转移灶（肠段等）切除 早期肿瘤 分期探查手术 晚期肿瘤 切除病灶 标准的剖腹探查术
8、包括：腹腔冲洗留取腹水标本，仔细探查横隔、肝、脾、胃、小肠、大肠、大网膜、腹膜表面和腹膜后组织。 晚期、复发肿瘤：化疗肿瘤指引的放疗,子宫肉瘤治疗FIGO2010,早期,晚期(子宫外转移),分期手术,有手术禁忌征,无手术禁忌征,影像学 检查,放疗、化疗、激素治疗,病灶切除,子宫平滑肌肉瘤保留生育功能手术,年轻未生育患者 知情同意 肌瘤刨出术后宫腔镜、盆腹腔CT/MRI、胸片，各项检查正常 8例平滑肌肉瘤保留生育功能手术，随访42个月, 3例活产，一例死于复发Gynecol Oncol 1998,70:348-350,早期子宫内膜间质肉瘤 子宫平滑肌肉瘤的治疗,Lancet Oncol 2009
9、; 10: 118898,子宫内膜间质肉瘤保留生育功能手术,患者25岁高分化子宫内膜间质肉瘤合并低分化子宫腺肉瘤病灶切除术，保留子宫 及卵巢术后化疗3疗程：VP-16 100 mg 5天CDDP 75 mg 5天米菲司酮 20mg/天40个月后足月分娩Lei Yan,Fertil Steril 2010;93:269.e1e3.,保留卵巢手术的复发风险？,Giuntoli 病例对照研究显示：保留卵巢对生存率无影响 Gynecol Oncol 2003,89:460-490子宫平滑肌肉瘤卵巢转移率 3.9%（4/1080）淋巴结转移率 8.1%（ 3/37 ）Memorial Sloan-Ket
10、tering Cancer CenterGynecol Oncol 2003,91:209-212,低级别（高分化）子宫内膜间质肉术后治疗,观察,高分化 子宫内膜 间质肉瘤,激素治疗放疗,低分化子宫肉瘤或子宫平滑肌肉瘤术后治疗,低分化子宫肉瘤,平滑肌肉瘤,早期 术后观察或加放疗 晚期 放疗化疗,子宫肉瘤术后随访与复发治疗,体检每3月一次2年每6-12月一次 每年一次胸片 必要时CT/MRI,患者宣教,局部复发,孤立转移灶,弥漫性转移,子宫肉瘤局部复发治疗,子宫肉瘤复发预后差，治疗可以选择手术、化疗、放疗 或激素治疗，个体化选择治疗方案,局部复发,子宫肉瘤全身治疗药物,NCCN 2010,化疗，
11、强烈推荐临床试验 下列药物可以单用或联合应用 阿霉素 健择/泰素蒂 其他,激素治疗 -仅用于高分化子宫内膜间质肉瘤甲羥孕酮甲地孕酮芳香化酶抑制剂 (2b证据)GnRH-a (2b证据)三苯氧胺 (2b证据),子宫内膜间质肉瘤的激素治疗,Lancet Oncol 2009; 10: 118898,子宫平滑肌肉瘤的激素治疗,Lancet Oncol 2009; 10: 118898,晚期或复发子宫肉瘤化疗方案,癌肉瘤 Ifosfamide 或 IfosfamideDDP TaxolCarboplatine/IFO 平滑肌肉瘤 Doxorubicin 或GemcitabineDocetaxel 其他
12、类型肉瘤 不确定 期子宫肉瘤化疗不改善患者生存，不建议化疗,Clinical Gynecology,Elsevier,2005;p683 Gynecol Oncol 2004;94:7748 J Clin Oncol 2007;25:52631,子宫平滑肌肉瘤化疗药物,Lancet Oncol 2009; 10: 118898,晚期或复发子宫癌肉瘤的化疗,Oncology/Hematology 65 (2008) 129142,子宫肉瘤放疗的价值,放疗对癌肉瘤可以减少局部复发率，但是不改善长期生存率子宫平滑肌肉瘤对放疗敏感性差,EUROPEAN JOURNAL OF CANCER 4 5 ( 2 0 0 9 ) 2 8 1 8 2 8 2 4,子 宫 肉 瘤 的 治 疗 疗 效,子宫肉瘤的疗效,EJSO (2005) 31, 434442,5年存活率,谢谢！ 祝亚平13371989235,,
