1、妊娠滋养细胞疾病病人的护理,妊娠滋养细胞疾病(GTD),妊娠滋养细胞疾病（GTD）是一组来源于胎盘绒毛滋养细胞的疾病。 分为葡萄胎、侵蚀性葡萄胎、绒毛膜癌、胎盘部位滋养细胞肿瘤。侵蚀性葡萄胎、绒毛膜癌、胎盘部位滋养细胞肿瘤又统称 妊娠滋养细胞肿瘤(GTT)。,第一节 良性滋养细胞疾病,葡萄胎是一种滋养细胞良性病变，主要为组成胎盘的绒毛滋养细胞增生，绒毛发生水肿变性，形成水泡，水泡间相连成串，形如葡萄而得名。也称为水泡状胎块（HM）。葡萄胎可分为完全性葡萄胎和部分性葡萄胎,完全性和部分性葡萄胎核型和病理特征比较,良性滋养细胞疾病,【发病因素】 1.年龄20岁，35岁多见； 2.有葡萄胎史多见 3
2、.营养因素 4.感染因素 5.孕卵异常 6.细胞遗传异常,良性滋养细胞疾病,【病理】 1.滋养细胞呈不同程度增生2.绒毛间质水肿呈水泡样3.间质血管减少或消失,葡萄胎,良性滋养细胞疾病,【临床表现】 1.停经后阴道流血：贫血、感染 2.子宫异常增大、变软： HCG 3.妊娠呕吐及妊娠期高血压征象 4.卵巢黄素化肿块： 双侧 5.腹痛：流产表现 6.甲状腺功能亢进征象：T3T4,良性滋养细胞疾病,辅助检查： 超声检查无胎心 HCG水平高于正常 鉴别诊断： 流产 双胎妊娠 羊水过多,良性滋养细胞疾病,【处理原则】 1.一旦确诊应及时清除子宫腔内容物。如黄素化囊肿扭转且卵巢血运发生障碍应手术切除患侧
3、卵巢。一般不作处理 2.有严重并发症或合并症时先对症处理，稳定病情。 3.首选吸刮术 ，在手术室内由有经验的医生操作，避免穿孔。 4.在充分扩张宫颈管和开始吸宫后使用缩宫素 5.每次刮出物，必须送组织学检查,良性滋养细胞疾病,6.预防性化疗：不作常规推荐，不能替代随访， 适用于有高危因素且随访困难者。 7.子宫切除术：适用于年龄较大、无生育要求者 不能预防子宫外转移和替代随访。,护理评估,（一）病史询问月经史，生育史；既往史，家属史；早孕反应时间和程度；有无出血及量、质、时间。 （二）身心状况反复不规则出血，贫血感染；子宫大于停经月份，质软，扪不到胎体，无胎动。有妊娠期高血压征象。,护理评估,
4、（三）诊断检查 1.产科检查：子宫大于停经月份，质软，扪不到胎体 2.多普勒胎心测定：无胎心音 3.绒毛膜促性腺激素（HCG）测定：血尿HCG超出正常妊娠水平。 4.超声检查：未见正常胎体,可能的护理诊断,焦虑（恐惧）：与担心清宫手术及预后有关 功能障碍性悲哀（自尊紊乱）：与分娩的期望得不到满足及对将来妊娠担心有关 有感染的危险：与长期阴道流血、贫血造成免疫力下降有关 知识缺乏：缺乏有关疾病的信息,预期目标,1.病人能掌握减轻焦虑的技能，积极配合刮宫手术。2.病人能接受葡萄胎及流产的结局。3.病人能陈述随访的重要性和具体方法。,护理措施,1. 心理护理： 评估心理承受能力，对治疗方案的接受，讲
5、解病情，说明清宫手术的重要性。 2.严密观察病情：观察和评估腹痛，阴道流血，生命体征，阴道排出物。 3.做好术前准备技术中护理 刮宫术前 备皮配血、开放静脉 术中 观察病人反应，需要两次清宫 术后 刮出物送检、会阴部护理、妊娠期高 血压疾病护理,护理措施,4.健康教育让患者了解正规的治疗和随访是根治葡萄胎的基础；检测HCG；科学的疗养，改善免疫功能；预防感染。刮宫术后1月禁性生活盆浴；1年内避孕（安全套）。 预防性化疗：年龄40以上，刮宫术前、后HCG高，子宫明显增大，黄素化囊肿6厘米，高度增生，可疑转移，无条件随访。,护理措施,5.随访指导 葡萄胎恶变率10-25% （1）HCG 定量测定，
6、清宫后每周一次至正常水平。 清宫尿HCG阴性后， 第一年：1次/周3月；1次/2周3月；1次/月6月； 第二年：1次/半年1年 （2）随访过程中注意有无阴道出血，咳嗽，咯血，定时超声、胸片检查，避孕一年以上。 6.国外也推荐每2个月一次，共随访1年,护理评价,1.病人和家属能理解清宫手术的重要性，配合医务人员顺利完成清宫术。 2.病人情绪稳定，焦虑减轻，治愈疾病的信心增加。 3.病人和家属了解随访的重要性，并能正确地参与随访全过程。,第二节 妊娠滋养细胞肿瘤,妊娠滋养细胞肿瘤是滋养细胞的恶性病 变，包括侵蚀性葡萄胎、绒毛膜癌、胎盘部 位滋养细胞肿瘤。妊娠滋养细胞肿瘤绝大多继发于妊娠。 侵蚀性葡
7、萄胎：是指葡萄胎侵入子宫肌层引起组织破坏或转移至子宫以外。继发于葡萄胎，具有恶性肿瘤行为，但恶性程度不高。4%病人发生远处转移。大多数侵蚀性葡萄胎发生在葡萄胎清除后6个月内。,妊娠滋养细胞肿瘤,绒毛膜癌：是一种高度恶性肿瘤，可以继发于正常或异常妊娠之后。早期就可通过血行转移至全身，破坏组织或器官，引起出血坏死。 50%发生于葡萄胎之后 25%发生于流产之后 22.5%足月妊娠之后 2.5%发生于异位妊娠之后,葡萄胎,侵蚀性葡萄胎,绒毛膜癌,足月产、流产、宫外孕等,妊娠滋养细胞肿瘤,【病理】 侵蚀性葡萄胎：滋养细胞显著增生,有明显出血坏死；仍有变性或完好的绒毛结构。 绒毛膜癌： 滋养细胞极度不规
8、则增生，周围大片出血、坏死；绒毛结构消失。,侵蚀性葡萄胎病理特征,大体观：子宫肌壁内有大小不等、深浅不一的水泡状组织 镜下： 侵入肌层的水泡状组织的形态与葡萄胎相似，可见绒毛结构及滋养细胞增生和分化不良 但绒毛结构也可退化，仅见绒毛阴影,绒癌病理特征,大体观： 肿瘤常位于子宫肌层内，无固定形态，伴出血坏死 镜下特点： 细胞滋养细胞和合体滋养细胞不形成绒毛或水泡状结构，成片高度增生，大片出血坏死,绒毛膜癌,妊娠滋养细胞肿瘤,【临床表现】 1.原发灶表现 （1）阴道流血:清宫后阴道不规则流血 （2）子宫不能如期复旧或不均匀增大 （3）黄素囊肿持续存在 （4）腹痛：子宫穿孔；囊肿破裂 （5）假孕症状
9、：乳房增大，乳晕着色,妊娠滋养细胞肿瘤,2.转移灶表现 （1）肺转移（80%）：最早发生转移部 位，咳嗽；咳血；胸痛；肺动脉高压；肺功能衰竭。 （2）阴道及宫旁组织（30%）：紫蓝色结节 （3）肝转移（10%）：预后不良 （4）脑转移（10%）：预后凶险，是致死主要原因。,妊娠滋养细胞肿瘤,脑转移 瘤栓期：一过性脑缺血症状，暂时性失语失 明，突然跌倒。 脑瘤期：头痛，喷射性呕吐，偏瘫，抽搐。 脑疝期：颅内压升高，脑疝形成，压迫生命中枢。,葡萄胎排空后HCG的消退规律,首次降至阴性的平均时间大约为9周 最长不超过14周 葡萄胎排空后HCG持续异常要考虑妊娠滋养细胞肿瘤 高危因素有 HCG100,
10、000U/L 子宫明显大于相应孕周 卵巢黄素化囊肿直径6cm 年龄40岁和重复葡萄胎,临床诊断,症状和体征 葡萄胎排空后或流产 足月分娩、异位妊娠后出现不规则阴道流血 和（或）转移灶及其相应症状和体征 应考虑妊娠滋养细胞肿瘤可能,临床诊断,血HCG测定 葡萄胎后诊断标准 HCG测定4次呈平台状态（ 10），并持续3周或更长时间，即1，7，14，21日 HCG测定3次升高（10），并至少持续2周或更长时间，即1，7，14日 HCG水平持续异常达6个月或更长排除妊娠物残留或再次妊娠,临床诊断,非葡萄胎后诊断标准足月产、流产和异位妊娠后HCG 4周以上，血HCG仍持续高水平，或一度下降后又上升。排除
11、妊娠物残留或再次妊娠,妊娠滋养细胞肿瘤解剖学分期 (FIGO国际妇产科联盟 , 2000年),改良FIGO预后评分系统 (FIGO, 2000年),* 预后评分总分6分为低危，7分为高危,处理原则,1.以化疗为主，手术和放疗为辅。低危患者首选单一药物化疗，高危患者首选联合化疗。 化疗疗效评估：每一疗程结束后 每周一次测定血HCG，结合妇科检查、超声、胸片、CT等检查 在每疗程化疗结束至18日内，血HCG下降至少1个对数称为有效,推荐常用单药化疗药物及其用法,联合化疗方案及用法,联合化疗方案及用法（续）EMA-CO方案,化疗毒副反应防治,毒副反应： 依次为骨髓抑制、消化道反应、肝功能损害、肾功能
12、损害及脱发等 防治： 化疗前应先作血、尿常规、肝功能、肾功能等检查 了解骨髓及肝肾功能，用药期间严密观察，注意随访及时处理,化疗停药指征（低危GTT）,HCG每周测定一次，连续3次阴性后至少给予一个疗程化疗 对于化疗过程中HCG下降缓慢和病变广泛者通常给予23个疗程的化疗,化疗停药指征（高危GTT）,首选推荐： 持续到HCG阴性、症状体征消失和原发和转移灶消失， 再巩固23个疗程方可停药 对有良好依从性的患者，在充分知情前提下，推荐FIGO建议： HCG阴性后继续化疗3个疗程，其中第一疗程必须为联合化疗,处理原则,2.手术治疗1）主要作为辅助治疗2）对控制大出血等各种并发症、消除耐药病灶、减少
13、肿瘤负荷和缩短化疗疗程等方面有一定作用，在一些特定的情况下应用。3）全子宫切除术： 对无生育要求的低危无转移患者，初次治疗时首选，并在术中给予单药辅助化疗 对于大病灶、耐药病灶或病灶穿孔出血时在化疗的基础上手术,手术治疗,4）病灶剜出术： 适用有生育要求的年轻妇女，血HCG水平不高，单个耐药病灶及无子宫外转移灶 5）肺切除术： 多次化疗未能吸收的孤立的耐药病灶,处理原则,3.放射治疗 主要用于肝、脑转移和肺部耐药病灶 4.耐药复发病例的治疗 预防：治疗前准确临床分期，分层治疗，减少耐药和复发 化疗：二线联合方案，如EP-EMA（顺铂+依托泊苷+VP16+MTX+放线菌素D），BEP方案（博来霉
14、素+依托泊苷+顺铂）等 综合治疗和探索新的治疗手段,随访,严密随访，内容同葡萄胎 第1次在出院后3个月，然后每6个月1次至3年， 此后每年1次直至5年，以后可每2年1次 FIGO推荐: IIII期随访1年，IV期2年 随访期间应严格避孕，一般于化疗停止12个月才可妊娠,护理评估,（一）病史采集个人及家属的既往史；清宫的情况；阴道出血；HCG；胸片；化疗情况。 （二）身心状况大多数有阴道出血；病人会有不适恐惧感；情绪低落；不能接受现实；经济问题等。,护理评估,（三）诊断检查 1.血尿HCG测定a葡萄胎排空9周以上HCG持续高水平；b流产、足月产、异位妊娠后4周以上HCG持续高水平；c HCG一度
15、下降后又上升。d排除妊娠物残留或再次妊娠。 2.胸片棉球状和团块状阴影。,诊断检查,3.B超检查子宫可增大，肌层有高回声团 4.妇科检查：阴道及宫旁组织可有紫蓝色结节 5.其他：有神经系统症状，CT检查。 6.组织学诊断有绒毛结构：侵蚀性葡萄胎无绒毛结构：绒毛膜癌,可能的护理诊断及合作性问题,1.活动无耐力：与腹痛、存在转移灶症状及化疗副作用有关2.情境性自尊低下（角色作用改变）：与较长时间住院及化疗有关3.潜在并发症：肺转移、阴道转移、脑转移,预期目标,1.病人能主动参与治疗护理活动2.病人适应角色改变3.病人避免了不该有的并发症,护理措施,（一）心理护理评估患者及家属心理承受能力，对治疗方
16、案的接受，讲解病情，树立信心。 （二）严密观察病情严密观察腹痛及阴道流血，观测生命体征，做好手术准备 （三）做好治疗配合化疗护理，手术前后护理,护理措施,（四）减轻不适采取措施减轻症状，尽可能满足病人的合理要求。 （五）又转移灶者，按相应的症状护理1.有阴道转移病人的护理（1）密切观察阴道有无破溃出血，禁作不必要的检查和窥器检查（2）配血备用（3）破溃大出血时，立即通知医生并配合抢救。长纱条填塞,护理措施,2.肺转移病人的护理 （1）卧床休息 （2）治疗配合（遵医嘱）：镇静药；化疗药 （3）大量咯血时及时通知医生，给予头低侧卧位，保持呼吸道通畅，止血抗休克。,护理措施,3.脑转移的护理 （1）严密观察病情：观察颅内压增高症状 （2）治疗配合（遵医嘱）：止血，脱水，吸氧，化疗 （3）采取措施预防跌倒、咬伤、吸入性肺炎、角膜炎、褥疮。 （4）检查配合：HCG测定，腰穿 （5）昏迷、偏瘫者的护理：按相关的常规。,护理措施,（六）健康教育 营养、休息、预防感染 注意保持外阴清洁，节制性生活；2年内避孕 做好随访， 2年内方式同葡萄胎 2年后每年一次，随访3-5年,护理评价,1.病人能理解并信任所采取的治疗方案和护理措施，配合治疗，树立战胜疾病的信心。2.病人没有因护理不当引起的并发症。3.病人获得一定的自我护理知识、技能。4.能较好处理与家人的关系，诊治过程中表现出积极的行为。,
