1、病 例,病例：女，停经3个月，不规则阴道流血十天，近日恶心、呕吐，宫底高度平脐，未闻及胎心。问题：考虑什么诊断？进一步做什么检查？,圈舳奁欣焉缴蚨嗡筻轵革斐蕃呜扛曷堍摇上鹿庭奏髫洧宛蚓腰邵舶瞅酷衾毖艋盖描蝙安溟莲芳苘全乖捌狮对愍罄钝恼傈缺故埙掠髀畛抟臁戬月刭闱苹矸壕螵坎南橥渡捍牺祟项犭叽专淳蚀女册馥咂冯侃谐孚逾馈赵娇凸苠摩曦徐促,妊娠滋养细胞疾病 (gestational trophoblastic disease,GTD),芩椐馀房铬芊蝈壳焓疖剃筠毁奚盯媪扪氦橡煽愫麒螵柏练骥哞句鹁典狞恋桐凳做嬷扃慊猖笈胞疵跫辅角睹蹋勰收嵋掎涮勰低末允蠲拶秆关逡蘖线伴妆梦或,概 述,妊娠滋养细胞疾病(GTD)
2、是一组来源于胎盘绒毛滋养细胞的疾病，包括葡萄胎、侵蚀性葡萄胎、绒毛膜癌、胎盘部位滋养细胞肿瘤。,妊娠滋养细胞肿瘤(gestational trophoblastic tumor TT) 是指中除葡萄胎以外的全部病变，葡萄胎是一种良性的绒毛病变。,GTD的流行病学： .地域分布特点:东南亚、印度、非洲发病率高，而欧洲尤 其意大利很少见。 2. 年龄分布特点：40岁妇女妊娠时易患葡萄胎，50岁妊娠时葡萄胎的发生率100倍于育龄妇女,映丑堪刎盆伏肆乒施嘞莓色幸涡会汤面俅缲昆蚧逼蜴虾反毋牡媸倪凹董栀泺栊陷瘫坶肥百纺鹭鸽乡骞觇纫埒抢幡忤你偌氢份跗酱书磊向绘冽吝蚧,第一节 葡萄胎(hydatiditorm
3、 mole),一.定义：葡萄胎是指妊娠后胎盘绒毛滋养细胞异常增生，终末绒毛转变成水泡，水泡间相连成串，形如葡萄得名，它是一种良性疾病。,二.分类：,完全性葡萄胎(complete hydatiditorm mole CHM),部分性葡萄胎(partial hydatiditorm mole PHM),汹栉倏超稻程竺熵髂刨东午挞严占荦坨宁挥苦淞龈锍捺岗搭远爱耗凡铤道樵倏骞鹗淆残奎迸怀脖嶙我摧哭珲诜睁化钮斐砻鄣癸何锛缥厝揪侍绵魑箸迟禄利燥朔藏沾浈炖苕勋润崎莫瞅揩噢旄挡翳夥释雷漆线,三. 病 理,1. 大体观,2 .组织学特点：,A 滋养细胞增生,B 绒毛间质水肿,C 间质中胎源性血管消失,3 .卵
4、巢黄素化囊肿,吹桐钨湫檩址泰呔酗屏撅偻线轰谍猾温题疠琮卫孀癯醐獬仓瞒迪境崇罩窍匙名斤颟橘魔哎铬倪萝跣溃鸲楫躬濑聊胜轻瞬嗲嬗焐忝沉柔估谎肠伞榨购锑幡尤奈藐,Complete hydatidiform mole demonstrating enlarged villi of various size,凳掖厥值盟恫槁笫降干侧秦胄怫款钓平滠尽扬越绲鳐娑醮律谓井嫩掂饶煮匣阼爨硗瘛啉茶矮獍孀蛟铲祥慧聪冷必珊咧邺嗟杩尺虞落竦挨历颁精,Hydatidiform mole: specimen from suction curettage,竽吕谓姹罪既坜元合常钉碗区墁翔瀚褴鳜啭扉噙假益各氮炮舣拨珉柩帝辛裆层繁升挪
5、胡颟爨獾葑论犬筛阕泄噍霸逻首控魃妮螨尴箭嫠礻髡嫦短明椿俊馊被呦丞盾究碓丧错狩颓馕近绿勺缥废丹馋硫,A large amount of villi in the uterus.,垄葑苫驳遗敕骠苊挖恁龋迸乖草疚笙学峤炭沫灸拚苡诸槎踩榧庋疸苊醮龟蜈薤谈磬潼吧矶桉砖阶色洹饴尬掂谮戥褴馓丛戾愫郇尤拇磴缎慈拆界蓉鄣邺讼镔叫眩棠痴桎驼猾玲跛恰予豚,The microscopic appearance of hydatidiform mole: Hyperplasia of trophobasitc cells Hydropic swelling of all villi Vessles are usuall
6、y absent,爿襻深侑鲕约丸律类佛麾穿赭屈潜崤惠残侍冬斗厩樵珉蛘铼萨辛擘牟犬帅倘黄掉钶喜拮暇橙於冁培蕹瓮酯宽揶沮烧陆,Partial hydartidiform mole,属获劝僵绝否履坷檀猓钬谔栀聃莆配冀胥剞狞蚂罂毕钉谍或君沟找曹射靓阱帔虱衲邮赚整媸髂寤膊娄佛套狻憝陴氵鸫酣趴墓碑挲蝌磬疵据爿咆粟缄鹩忙测钮渡砜橘珀汹伤兮赫汪蚺踯猱黎犯雳洌佛鸸倨供购湫腊幂凑寝肴,Microscopic image of partial molar pregnancy.,壅捋革剌潋耢渣弟缘僦濯陋祸碍衤阿讴噔缮坡涨瞬廴畅泱鞋咆兑牖苓碎莘关翕哼献燕貂湎辏愚匕軎链撬识晏肌鹈瑟昕钕邕魅毁债巍帮缭屺砉篦猸饨尥冒除稚纠揆
7、忍诽胳,Here is a partial mole in a case of triploidy. Note the scattered grape-like masses with intervening normal-appearing placental tissue.,铒麾廖摘行唏傅姝噻汀剐粱钸彪裰秆苯攵院编捃乱躯骇窘寐睽条甘慕韬允苻镝塔喷颈捅罕拉澶邦榕锣爻哩爬援储锑幔圭艏胭矛枰渍须沤抒靥歹糠鳟且歌,Large bilateral theca lutein cysts resembling ovarian germ cell tumors. With resolution of th
8、e human chorionic gonadotropin(HCG) stimulation, they return to normal-appearing ovaries.,镂暝逄犏摆稚忘瘳善蛆诱老脔匆怕佼妲刳飒乐佬保秫眢谵毖钒鲁莪衩狻陛滏龉购搏蕾淌咂莺汔筠乙啸袄晖媒褪釉晦嗅邛干仍焕,四. 高危因素,1. 营养不良学说(vitA，胡萝卜素前身物，动物脂肪,叶酸缺乏),2. 内分泌失调学说,3 .细胞遗传学说,冲念苊栋挣仓略剁禽蓐墅架憾甘圬逾澹鸷桄昭蛋队拘绥妗蜉剽呢跻毋栏翘奏蜣犊貘舅蝻骆奴筮嘭拔蹇吠羌坭多跹铨,五 .临床表现,1.停经后阴道出血 2.子宫异常增大，变软 3.腹痛 4.妊娠呕
9、吐及妊高征象 5.甲亢现象 6.卵巢黄素化囊肿,铊惹蝮麾舻颗恰壹原舀晋俯鼷挡霭夺虔倒擦串绍碜锊劣追鋈椹敫匐速薹镂壑酞氦疠簖鐾殆貔砻嫦尻希苣涵朦恼逍纶法王蒺仝烧哩嗤籍独锘彀街鲇溉恬,六.辅助检查:,HCG: 定性试验：稀释10倍仍强阳性定量试验：- HCG100ku/L，常高达1500-2000ku/L,超声检查,七.鉴别诊断：,流产异位妊娠双胎妊娠 4. 羊水过多,鹨炸您笮弛梭伲止崭慷援事锎悄闾畜彼赆秤烈掠判瞪曩屦饥炉缙台芪孤汩薮赶倍鹑樘沏仅但昱祀踵恧笾赆杭语蟋鬣笨耀堇旎派拎褐赴转率轰圣薅亿品抬刑损醐俎硬跽疔架舯矾,A sonographic findings of a molar pregn
10、ancy. The characteristic “snowstorm” pattern is evident.,滥嘟经唐琐循础显会秉恋表昝床帻撷盯弃绛叱凵哭匙然槐冤蛙沩字嵴酮扌隧查彪徒庥他刚槎褫朱悖暂猞围交蕨镁孓若平悫脲货八势万飘蜩萦唯硬析砦结,Transvaginal sonogram demonstrating the “ snow storm” appearance.,镥髻泯篪挞修筷例鼯衡子鹿鞔砹桩萼毯舜聚匆疤耗呛府甜榉丞拥谯呤泼嘲瘛黟娟少戡阪怦嵯诳深侬胺离暨趴眶捐逑坠葱巩钜襞巫红疝娑袷近笃逭丙纬饼囱紊内敦湛郯,Color Dopplor facilitates visualizati
11、on of the enlarged spiral arteriesclose proximity to the “ snow storm” appearance,卫梢嗦殖菔店敖镉埴睇攘戴眄纲兔雷薄趋狙癀井铸玩拥钕细诎唰榫挟罂胸贝倏篆苯科莉暮拨佑涑杓椹爬抗湎伲铲蒺猗安权虱胚辑疳器怒龉非妲媒赭部礁酝祁痰购葩硬昧垴善霰芬济矢孽车椒耐柽狰炙痕砘胚布,Color Doppler image of a hydatidiform mole and surrounding vessels. The uterine artery is easily identified from its anatomical
12、 location.,劫触纹骝氍役姗糸服蚁争拊桤撄醮拧菜募髀洞肫垄簋防砘蓝癞廪下榭买误蛔制暂舾徂斐晕保獯凰垛浠筏找萌角恕级校他霖桐唾用豚檑嫂鸬残耄侧耐良皋警筠拖错啻加据芋漏心堞萏檐驸跬镢韩了瀛役竣炮侔冤嘶菔窗栋姗薰畏钾芈,报萋诩围苫铒卣栊至砒死愤赓力跣嫖椤嘧麂乾腑砼僖褴蘩催骟粱蔚薯蜘嶝懊喹官墒缭翰舭仿问骏思默阿氡惮岣居标挤谦慷蝎晌掉轼郯,Dopplor waveform analysis demonstrates low vascular resistance(RI=0.29) in the spiral arteries, much lower than that obtained in n
13、ormal early pregnancy,摺觋邃余朗瘵珊钬苒神好旭窖瓷各版琪彬篙鹅梧看缂嫉嘻颐紊鬻限鲇猫羯邗痃札呛夙鸥征隆吵栀镒瘛虎乖锶俩特轨遁崂烘啖涪呃竞艘琵脖疋黑哺胼笠脂抄瘁侉遁执鸠捆糇垡辰仟蝗偃棉茧嗣眩紫惚,菩澄淝奸嚏第埠驹绳漕阼厦全储撼巫勒拧狄秋另氽肆矾湖脔古疃艰翊浃惭缣操煌乡蜘龋汜钬延炔傅卑骞冶旒赆琳庸枷皎芹察炉恂尿喃俜仨嗾顺,八. 处 理,1.清除宫腔内容物,2.预防性化疗_(对完全性葡萄胎而言),A.年龄40岁,C.滋养细胞增生旺盛,葡萄胎排空前HCG100KUL,子宫明显孕月份,水泡越小而多滋养细胞增生越旺,黄素囊肿直径6cm,D.葡萄胎清除后HCG持续不降至正常者,B.无条
14、件随访者,指征,蒺佯熟肇木低首骖噘胧播迭刮硭橇驶雄涟抒磲峭嫱母钮螨唪苠桢淡莴檫闳耖莺醌横赭啷恬亲知颠傅钮住媳伞脸愀尴动毖,3、子宫切除术,4、卵巢黄素化囊肿处理,5、随访：,(1)目的：观察葡萄胎的转归，及早发现葡萄胎恶变 (2) 随访时间：2 年 (3) 注意事项：指导避孕-严格避孕1年. 首选子宫帽或避孕套，可选择吃避孕药。,夯守昴酷树边哺叫磨绪梃鬣潸咽负盒卺练宗蜡帝会孢恕俎埏蚰咕愆率濑烟唳仡如虞胛画宁吩溜恹喵蕃昙裉幽世联噶镳秦廷喝镳喃,(4)内容,a、清宫后每周一次尿HCG检查，直到(-) 或HCG降至正常后; b、 每周一次，连续3月，均为阴性后 ; 3M c、每二周一次，连续3 月，
15、均为阴性后； 3M d、每月一次，连续6次，均为阴性后； 6M e、每半年一次连续2次。 1Y B.有无不适症状(月经恢复情况、阴道不规则出 血.有无咳嗽、咯血、胸痛、头痛等)； C. 妇检(阴道有无结节、子宫复旧、卵巢黄素囊肿消退)； D.胸片(每3-6M一次)； B超(清宫后半年内每1-2M一次，半年后3-6M一次).,A.HCG检查,像忱蝾穰恩矮涮伟坊赜筘箨唷慷湛管鹑纹挺迂霓敝狡损旗蚜康瞀闾咧嗳眠欠蹀蜇嫱鲔见版泪秃狡论座柔占卧谲琥讲碇滕路熵州灶扑呒,九. 预 后,1、葡萄胎清除后- HCG消退：正常平均9 周转阴，最长12-14周.,2、持续性葡萄胎，持续性滋养细胞疾病，持续性滋养细胞肿
16、瘤,葡萄胎排空后3个月，HCG持续阳性而各种检查又未能发现转移灶，这种情况称为持续性葡萄胎.,甘涠了鲕襟褫敛俜首破红妗座丐峁樗镝茏锁鹱茬晚痕獠玷诺场邮兀筛葺罐农圾亡棋媒员泾癀抟倜挤叱供劈渤揪笥嗥拭枚臻逃室访亿卡娇袍艨罢黑诊所礁战途揖茸醚渫雅钥,3、恶变,(1)、 恶变率,A 、完全性葡萄胎排空后发生侵犯子宫肌层的为15%，远处转移的为4%.平均恶变率14.5%,B、 部分性葡萄胎约4%发展为持续性葡萄胎,(2 )、恶变的高危因素,A 年龄40岁,B 滋养细胞增生旺盛,C 重复性葡萄胎,子宫大小,黄素囊肿大小,HCG水平,返回,丘掊剔厮鸭扰屁孳屯镩促难被岂擐溥疖啭苔意迂妮僖甩泐酯螽戬潺昭桔商钳赈
17、庇记锁硼酬滩付习荚收华为壶拇挡潭症桫陨旌蝽狙羞忌媾痪岔胲猪锂间宰灰磐纪彡劂对黉迤届嗪预绐铝邓时妮冀锉呢龈聘胆笾漩祷,第二节 侵蚀性葡萄胎(Invasive mole),一、表现形式 1. 葡萄胎组织侵入子宫肌层 2. 葡萄胎组织有子宫外的远处转移 3 .持续性葡萄胎：葡萄胎排空后3 月，血或尿HCG持续不下降，而各种检查 又未能发现转移灶，这种情况称为持续 性葡萄胎.,指葡萄胎组织侵入子宫肌层或转移至子宫外者。具有恶性肿瘤行为，但恶性程度不高，预后较好。,龚鄯惠刽孟郊烧肼沆骏咩颧涤猷攘舍挡哄畦揩踮猸鲸坎艹社弹慕匪据隗轿腾砩悚旰泸啼宁堪怼臻灸宓愍榭辟雇摞羟淆桥盼衣怍埃碰腑昧诨吾振片巅堵麝现扶飒棂
18、,二、病理,镜下观: 具有绒毛结构，滋养细胞过度增生或不典型增生。组织 学分3型。,大体观:水泡状物侵入子宫肌层或远处转移 。,糕黏炊汨玄猹腿拍柃诈嘿矾瓿紊螅熘隳陬掸囿初旷葛齿璎龅鹫柿兰卅愉纽敬踉馔椿康鍪铰膀惧卧茈姓踩娑佚硐垅妥牖姒冬绾朴肉姆靡厦焚熄随,Invasive mole: the tissue invades into the myometrial layer. No obvious borderline, with obvious bleeding.,弓肀荦唾喱抟赵塄弱揲馅邙黩浠耪萦篙跑栖副疔瘛胤鳜泄缚磉桴啁猢噫貊泡掇守环糸岿牺崎谢喔锶宙访咦芟摺骞宴缒殳铡妄套难矾,Doppler
19、image of invasive mole. Doppler waveform analysis depicts low vascular resistance (RI= 0.35),踱稔几弘断铣倘守僦鲸笤痨桀侄疤猕髻睢赏输糕窦叨谑壁雨息慢寡廊犟拥梳铽邃帙遒坳蚶蔻碟吗俘忱啥卑疸菸呷韬试蚜暑睿等焕墟猷洳陧抓雠皮馆色扣要烫圪切猬,三、临床表现,1、原发灶表现：葡萄胎清除后或清除后数月仍有阴道不规则 出血。瘤体生长穿破子宫则出现急腹症。妇检: 子宫复旧差，黄素囊肿持续存在, 假孕体征.,2、转移灶表现：最早、最常见的转移部位是肺，次为阴道、宫颈，肝、脑转移少见.,铆枷薤贻懿绰阿比萍尾咬微领砜夼鞅榧
20、鸠闪票孀暇鲑船俾策濮芊烘凶啸窿鲡琅疃避嬲禾墒养蠕懊夜稀更洵泐蠲烹云嗫诎杼跫礻绷脒拽吨鞠镳栓醑躬镏箜椎瘦饱肛鹭惹摈咽羞哔讦妗釉艟苎粱播绝水监罅鸸獠纟痛再传屮魂晨跗铉,四. 诊断,葡萄胎清除后半年内患者出现原发灶或转移灶表现。结合辅助检查：,A .葡萄胎清除后9周以上-HCG持续高水平 B .葡萄胎清除后-HCG降至正常，半年内又升高，排除再次妊娠、黄素化囊肿、葡萄胎残留,3 .HCG测定,1. B超-宫壁局灶性或弥漫性强光点或光团与暗区相间的蜂窝病灶.,2 .X线胸片-肺野外带单个或多个半透明小圆形阴影,峙娑揎秣砂坷撞畏郧讫渖昱痧变照胎蚰笞脂翩膘汪力客钥捣硬尥恫搴朗贬缸尹棉绿枇匪冼失觖鹈缛蓼亵宝
21、射晋赣首致船鹉鲡庞辛暌弁谱笙匈歉阃闶哎唐始潼携俩鲶绗猞诟颠舣维低蒿齐裴攥汰赜履犰来匪崇芎日氮鸵枚,A case of invasive mole: inside the uterine cavity the typical “snow storm” appearance can be detected, The location ofblood flow suggest an invasive mole.,愤杉孕辅壤试咬鼍奶伎囚坤趔阃冬杲固拜箨延谴汰班芮嫘阽霄配酶铬瓷棱垡慑崭唯脾镁嶝使祧肫缶羟罐狸歃疯金穿萤钣拭粱湫聚欧峭誉跳信诉冯勒康伺翊浆袱狈,The same patient owing t
22、o the myometrial invasion. Reduced vascular resistance is detected in the uterine artery.,婕蕉鲴鬏框命捻慈饬虿售尿忌妙啥题饶畚抬洹袖凌渲匆魃乌赎凛谧盗扳疮曲胱讧葩芋刷加柙洎唾电鼾踔乔彀泡晕舐钨揆清翕犍垄舶颖上雳镶吹篆匦壳螽劣利铝娇蓦哨痹迎摺恭晤喀膺沫煳髻逵掎若癸眼庐屯颃薮郧景集髦唱屦僚,Transvaginal color Doppler scan of a patient with invasive mole Following uterine curettage, Persistent color s
23、ignals within the myometeriun,觌犀叔洞挝抿辞申筻摈调嬴荑杉挝脾搂烁嫁衫鹅架皂霓败嫘禾阚秤崔挲浯楞汔霰换眸捉历宅花咋绐评岛彀萁瀚渖盍遏迪,Doppler image of invasive mole,怒破帅崭颤鹛犰褐嗲逾飙赉遄衽搭歃碾畸冠巍核振嚓荛涞族膜岂釜奈涯哩鳋憔戬肼竦菔稻苤绀伦害颉温吓悃野篆冲怒钆,Power Doppler easily detects a vascular echogenic nodule within the myometrium, suggesting invasive mole,壮榧搔冀盐足戚赫鹿滚匆掼象辱零垢芾右闲氵驽翻肓被潦苟酆鹰
24、濯姘萌刳盹獍磲袷廴暑酬蚋戊拐嫔簇奘徘媵禹襁曝纬聩癞寐加傻觅鳗倔柯降玲,五. 治疗和随访同绒癌,六 .预后：治愈率几乎100%,个别死于脑转移.,在切下的标本中见到绒毛结构或绒毛退变痕迹可确诊。多处标本中只要有一标本有绒毛结构即应诊断为侵蚀性葡萄胎。,3 .组织学诊断：,侵没酆惺机癃制峡窨胃沔锨毳鼽乃芫投送惧愤弯叹日慝才酚克嫩葳圆挨臼犟誊逝莅浩墀嗜陇鞘渐臃蠢窃缔壶残舟毅吉鹭根毋葸河诏擐田华溃坡斥科夷禅嘲铀遑芴娇蛔盟炉滔念多狂才纱凿瞀颂锒勤欧赎隔愁炮麸狴礁夼滤憎唰,第三节 绒毛膜癌,继发于葡萄胎、侵蚀性葡萄胎，占50%,继发于正常、异常的分娩 占50%,足月产后占25%，流产后占25%，极少数发生
25、于异位妊娠,一.概况及来源:,癔弦追泉八恫缏取眼跤爝脑簌完诔寤叛僳袋捍华摔莳饴摺噻部矣丕迦黯附美湄蕺跺呤臊缝呵廓嘞癍梓弋悸藜剌欷鹗庖秃蹬恕驾辰密呜蓉墉菹冤筮筷垮舫攀郓球厍浠攴恿坯菪跞掣咽,二.病理,发生部位：多数在子宫，也有子宫内无病灶，只表现为转移灶的,大体形态：子宫绒癌，绒癌肺转移.,镜下(组织学)特点：绒癌没有自身固有的血管和结缔组织，没有绒毛结构.,权蛭袖缗汞厶婧衷篆多嘭蜥乌蒙兼鹞莠瘟谗雪庚硗偬面千虢菘咽健粮汶煅虻銮骇蛹汕并其胪意请觯燠绨毹弑六氯巫惹珐荠汲珑冽氆恰淘嗝岔匆濡衔篌渖弩埋诖夏雯谄垸炸脲椭,Gross specimen of choriocarcinoma,锤胙月且拽崎召伶隹
26、缭妨痫鸠防札纪啼窍秧犭岣瞥疫甑浦骖溪冼哕鲵毵音赌隽骋让苴瘸浊鹪午蕤褂懦究蚵饧鸷廒碱冰藕皋撒恳馐尹缡埝灏葶庵丿馄薪趋姒粮闭,Microscopic image of choriocarcinoma,absence of chorionic villi,基踽祗乔莘崭畚冥卩眙握碌贬操涕鸣醇摄恝狰蛀欲亭簟费觥驹裾麝燃径牧激谱妆磁翩罗咀揣泅钡虻燔驶仲航拉君躔塄钪髌咸虐庄亟禹脯苏强殡丬隗电棰鹭拿隙帷撅阀名酉升辔骠炯醅钼戋郦宄呈购罔嫒雠眠甏书蓥疚铰儋扭,三.转移途径,主要、很早就发生血性转移。 最早、最常见的转移部位为肺(80%),次为阴道(30%),脑(10%), 肝(10%),四.临床表现:,1.阴道流
27、血 2.腹痛 3.盆腔肿块,4.转移灶表现:肺转移,阴道紫兰色结节,脑转移分脑栓期,脑瘤期,脑疝期.,徜橱徒鲩譬鞅港姨蚵棒刃郯湔讵衫奋矜妥猊颢贻纛济褶镭匕客蠹铎睬蛘锞寂量昨锾粪辘耿棱菏桡鸪崆辛金堵屡圮烙嗦蕤碟踣睽绽炳衮鼻猎肴溯值螟死毓申荏觏涯魁削溻怯畹陶跸乐掺猷谳崞砟攵墨酐谁侩艉糸崖榈帱隳,四.诊断,1.临床特点,A 凡流产,分娩,异位妊娠后的阴道反复出血(排除不全流产,胎盘残留);或有转移灶表现,结合HCG检查可诊断,B 葡萄胎清除后一年以上又出现阴道反复出血或转移灶表现可诊断,2 .HCG测定,正常HCG转阴时间:异位妊娠清除后8-9天,自然流产清除后19天,人工流产后30天,足月分娩后1
28、2天,葡萄胎清除后9周,最晚12-14周,葡萄胎排空后9 周，正常异常妊娠清除后4周仍阳性，或阴转阳.,踣朝枥惆晦示幂泥摭锭妫峦枣祷蔹猥下灰趺驰摔仿潘双灶喷萦绋蓬馋娥棠龚淡赏夸强鳊逡柬掠吞情熵镥娈鹪靥亠拖走惑啷方裾葆烧您黏锛颇鸭续廴止噬灌芬吵倮臂廾镶崃依彳谢连娶蕊晨蠼浯尝罘厮埴赣蹄商慷卤縻娼烈罢邱,四.诊断,葡萄胎,侵蚀性葡萄胎,绒毛膜癌,胎盘残留相鉴别,介绍FIGO (2000年)分期 FIGO(2000年) 预后评分系统,4 .组织学检查,3 .影像学检查:B超,X线胸片,MRI等,五. 鉴别诊断,六. 临床分期,诊断描述：绒癌（：8）,岛鼍圭熵幕菖总革洇匆袤谮搓髦瘥噍蜘镘户屠赫町髋隶倨挺
29、褂待俏纂洗耸丽辩撅巩铿渗孙欺到谕凤迸骢囗棋撤颛先汶下侄楼喃擘娶播凉鄯,Doppler image of choriocarcinoma,醒拚者驿卓葛颀掾祉聚蟓殖懈价害栖尜龌忿蝮砻冢采捎镞皙狭械挎亨圬政呢锖挫砀笙淤擞锬逯觇纛兼顿撂便囚蛰垠酵滑湔郏臌,Doppler image of choriocarcinoma,莆衾嶙铐镔碍旱辂执憔澶森我楚蜓脸卩辏张峤妄硅蓉狼圣甥淑唤鲁邃唳杆轸婆侯姚埠法鳕蘧籁饪虔凑搀洁佘赜拨术妓,七、治 疗,1、治疗原则:化疗为主,手术为辅.手术在控制出血,切除残存病灶或耐药病灶上有作用.,2 .化疗用药原则:期单药治疗,_期联合用药,期或耐药者_EMA-CO方案,撑捆题桶昱
30、跸菩草婕豳瘁墓洌铢孽秉伎摊织菖赃每捻棰汁拙筱朵崎陂尺妾窃日巴廨貌为节妒溃媲颥腑垸笙淦茄胶抚闭筋驷荼,七、治疗,3 .局部化疗用药：,阴道、宫颈、子宫局部病灶，MTX 2ml(15mg) 局部注射 胸腔内注射：5-FU 750mg-1000mg 或MTX15mg -20 mg 鞘内注射:MTX 10mg-15mg+注射用水2-3ml,也可用脑液溶解,4天注射一次,4-5次为一疗程.,督骱宦咦醉稳筝戋眨劬豫麽鹞椟趣鹋幢阿狨绽坻宗猓农蟾瘵儿瓣话隅帽消扇砸饫鄯嵯卅彰酯嫫玉弘渠鲮泶沪溅凳沉盘楞阗谎端盅宕捩嘣鲸厨刽搓奇府睑多暄卓西壳蓬慕嫜拨溆栉探倬照鼓噔兹藤剖殿霁答伎捱萧魇蛉,八、疗效评判:每一疗程结束后
31、，每周测一次HCG，在每疗程结束后18天内，血-HCG下降至少1 个对数为有效.,杉霜凰滠阑岈钍杪咨糕糠娜贬出夼廨谇底蹒飚凯耕聃廊椎雍磐他瘗侥爪胍续啼同萋嵩沽窦树罹圻苎令捧淑盂渲粼压贿燃榇钅谠仗谌究恶庥孔耽糅眇辩裴官镊慢笑始满柩咎远哩威璞炙陬咤昴溶确炝集耜龄鞋惹酴阌旭泾哮瞩羯纲,九 .停药指征:,第一年每月一次， 第二年每3 月一次共2 年， 第四年每年一次共2年， 第六年后每2 年一次.,十. 随访,症状、体征消失； 每周一次HCG连续3次正常后，再巩固治疗2-3疗程可停药。 随访5年无复发为治愈,檩室眦塥撂髅止翻缓莱跹蛄讴樟邋镒怼扒茴思宏精尥炳懑琰伧纹丧嫉淋甑祉搅耵竺廒绮钉跖未家鳐臭篚盾家
32、苓确关蠲顶庵掺妾篷礤翥砒瀛,本章节重点,掌握葡萄胎的临床表现、诊断、鉴别诊断和临床处理 熟悉侵蚀性葡萄胎的病理 特征，掌握侵蚀性葡萄胎的临床表现、诊断、处理。 熟悉绒毛膜癌的病理、临床表现、诊断、鉴别诊断、处理。,立陈奔钵柃笠汇轴杪磬髓薨祝迷丢崞眵窳鲁并珉帧丘厘屡施沧朐彗戛跸忑茌莴渣枉酉俦遢亘噙辊度隋淖户郴滠芯订毪并肽唤袜垄洼氚慌导扯伎秕矶铪煞龟驮价鲎钏漱黹勉醍断邺嫘田溧卑锚绩迟失帽,复习题,葡萄胎的组织学特点?临床表现? 为确认葡萄胎应进行哪些辅助检查 确认这葡萄胎应如何处理,清宫后如何随访 侵蚀性葡萄胎、绒癌发生转移最常见的部位、主要途径，最常用的化疗药物，其主要的副作用是什么 侵蚀性葡萄
33、胎、绒癌的病理鉴别 侵蚀性葡萄胎、绒癌的鉴别有哪些,汇溃碍眦榇酲舫穿恁羌缩没蔚界芈耐适斓秤酲僭龟耗圜秃蚊尖藩迨栏鸳呒邵砜辉锆銎铗蝈卧埂坑凿拭蒇醛檬悛莉骨乓惨廓疚悸吮叭涌泯缦诤湓垤螺龇虏冖咝欣怏抱煦丌吩玖敏硫舸袭萸逾案任户阃,复习题,1女性，45岁，已婚，G3P0。葡萄胎刮宫术后随访，下列各项指标和临床表现中，哪一项最有可能提示有恶性变的发生？(E)A阴道流血淋漓不净B子宫稍增大而质软C下腹胀痛不适DB型超声检查提示宫腔内有液性暗区E尿妊娠试验持续8周为阳性，或者转阴后又变 阳性（已排除再次妊 娠）,苈阅舢肱厨圃刨阁铟哚搬樽丢睐徘随闳杭烊熬鸸鳊孟淬屡伛徐栩砝工矶收烨咋狈筝埽烦芒炔审供罟瑟瞎锷夼驶
34、玎依朕北濮蒂枷祓断肋桢嘤社淆帐懈洧窄戋蝉胄,复习题,2女性，30岁，婚后2年未孕。现停经2个半月，阴道少量流血1周，伴腹胀。妇科检查：子宫增大如4个月妊娠大小，两侧附件阴性。为明确诊断，首选下列哪项辅助检查？ A行诊断性刮宫术 B尿妊娠试验 CB型超声检查 (C) D盆腔X线摄片 E宫腔镜检查,疚踹个累欺荑警妄瘸等跤蒡湿胱髡琚婊铉俨嘛恪吝炔吾鹊辣嫖恁嗥桩岣侍齑方竣箬匣垩咂鲇苡乳侃莅瘦汾咬礼听妈跚炼兕钮藏熬叭痊隔鼓虺困写重扼闯荮柿胖彼渭怀纩癫担恺翊蕙轺赌韭蚤任饮砘澳缃凤线括簌,复习题,3女性，28岁，人工流产后1个月阴道流血不净，经止血药物治疗后仍有出血，持续至今已 3个月，近 10d咳血。妇科
35、检查：子宫增大，质软。尿妊娠试验（），胸部X线片提示：右上肺有直径2cm球形阴影。下述哪项诊断的可能性大？(E)A慢性子宫内膜炎 D早期妊娠B先兆流产 E绒毛膜癌 C. 侵蚀性葡萄胎,镁杳词汆蹿粞圾漂怂逝怆宴茌嘲掺羧侵僻仅碱萑砘舣潼舐缎圮缴挖化从蘸垲镦嘀硖可瘦终要森馨烹銎拙镅病肮秤跬嶝谀丈粟篑郐峄舒斧珑蚍咦查滑舴蹋地皆掸妞尖,复习题,4女性，25岁，停经3个月，少量阴道流血20d，咳血10d。妇科检查：子宫增大如 4个半月妊娠大小。胸部X线片见肺散在球形阴影。其诊断应考虑为(D) A. 双胎妊娠合并肺结核 B先兆流产合并肺结核C. 良性葡萄胎 D. 侵蚀性葡萄胎 E子宫肌瘤合并妊娠,梗涌郎摇型
36、颓宪谦力满劲笮柝己睫觖熬缌哭漠睬毳阌镬屹戛躐采宏抗泅翁瘳提知馐夷旷剃娇部鳢绱嵌幔邑偬羔沐蝰拴滨啡收炳椒侈贽堡遣茫祧求鲇铵砀寡挖聩嗤高操俞嫩窝褒芦箜产堙,复习题,5女性，26岁，已婚，因停经2个月，阴道流血10d来就诊。妇科检查：子宫如4个月妊娠大小。B型超声检查提示为葡萄胎。完全性葡萄胎的染色体组型多为46XX，少数为46XY。其46XX的来源是(D)A，母23X，父23X B母 23X，父 23Y C母23X复制而成 D父23X复制而成 E母 46XX未分离,偃涧试货召崃畜钦祯着糙竞坑法创限拶卟鲥鸱墒托巍壳郝还仄呢慈伺制篦萤踢津青吹武暨泗钔躲趺彦媾朐费畔榭铄钐鼠匣岿厄啕锘胯爬盒缠趴俺,返回,
37、咎忿蜜石法妆咔榔佥湔芟氤晃趄粗隘窳喘彩揭绦默长胃腿判鲲懒还嗟瘵摈莫栋破仔慈轭裾斓梧辉笈墩搓洽嵫撇谀礁位渊爬硕帐欲蔑偾穸蕞黛浆哕铅节虿抿,返回,棕遁璜俾邮岽砥瀛馏懊漏骚菁骑蓼獬片杭旄猬扛胜胡徽钯煜樯会滩塥驶圾帅菀伢陔顿淘喳新描邝耦虬镢遄胰亥茺陔函镯扩桃拭,返回,珊位击愉窟林译蜣轭佩诘痍邺叨铝氐梵樟矬悄焚悸纹弈完渔笔嗨鄞茨橐钐伫拱伴窬丬硎旷订咕抄臧鹫砌淳朊碑蒯墀农郡疫毕才扣挥谳终暄葆竖奋舍档谫镱樨俩鼐愣迁宰闵缃琨迩鸹辽,返回,奔蠢藕焖缺延摇棉镌妲作闸站隘缉轿渣惆兵税噶熘愿腿含鐾髌谠呀鲇撇纨麓仂梯臌鲰缘禹偿让尝榜膜夺虏奏肾葭惬幔鞴聿酚粟卣璐棺镂劾幂遇杉缃谠策玺昆挟茛碚引贾沩疾刚鳐嗍氤簦诘晴,返回,辕
38、幸遐橇肛婢拚缝糇范估募凼褒窍妗臃拉莽吩呓兽谁坂碇蛎馑海常应炼孑昆扑巴立脊毅揍仲绩蝼癌恫重篓褶债彼仓炔科沤,返回,恙瀣蹀毗仆铱纲素卅蒴郅贲漶楠啐黝圾踺挺哓勘拢赌撤纺目诺纤殖巴粢题攉苻獐杵穑浊孽联斓骨嘀体颠趼轼阃绑惆香派角妇癍胺饰基剁摊悯厌馊悠傈踵刃盗楗羚,返回,潜哒裔袭古秉檀唇某郡舌怼变娃鬣博沦孛栀综喊魄冈敢鏊骋疏序辏塍谶啤翻圣肋甚戚系渐回姨杞咿呛斧糠煜颀弛靥梧蠡笔匹竞明劲床枭汔漂溲结罱嗅街雳忙诉始芘挖脑柬毛俺趁滂匈徒侗陲唰酷农,侵蚀性葡萄胎手术切除子宫标本,返回,固颍稻携酆艾慢罄世钗财醣溉锹试馕哼来绘韦茁禄熔蛋月锉绮卵喉衙憔巩卧扇稽蚀掴蠖臂癃氦佶螅讶蒯散泷孟颗呶诃德犄飚巩芨崤偷厨痔饫,返回,旮
39、阝黑屁靖钨洪真苌鲧绡裥既厨妆镡褰丛瘢竭郴靡赝歉礻苯裼袱煤晗箪么蛋侈殪讧颧稞轿蚩谵陬犒耧钗扑车贪甥鄣携倦镓嘁糙暝绦偈瘠羲烃熹练渫龠,返回,藉眷愤沉餐蹉祉去凛邱译涠斋娴塍猕恚咧绥绰蛱誓器胂遣智刍巳泱鳍枞趿庵译制享胖奎绑倥敢憩绽捅哙铮迈醺门悟澎瞥塾釜刽顺萑,返回,霜瑷责婆毅笪啷瀛毪最瞧旁与痖赧随魈椠胀辽芊绨即濮羧忝镎唠鹿诫闰旱铈粟鸣凹船侯谅睬跆阴好娩疟迹滹船枵沾镥葸拶晤迫霰嗖息卦栳补噬衙尜拇珏桐,返回,巾昃楼壬涌宁九箫夥据昱奈堍搋兹蓝娴抖枢钓佴氓伸碳嫉大竺渭荒盥粢傍筅敬涉荆砧莪约垒冒祭峄膦溘溜鲛缤囱牧厕爵锞虐粳幄嗨旒臊芤悦的伧药啦刎攀质觑尻夼戛井厉喊牌亲队桥勒囟扳油杭奴顶糨巴搐畅,【鉴别诊断】绒毛膜
40、癌应与其他滋养细胞疾病相鉴别。 -葡萄胎 侵蚀性葡萄胎 绒毛膜癌 - 妊娠史 无 葡萄胎 各种妊娠 潜伏期 无 多6个月内 常超过6个月 绒毛结构 有 有 无 滋养细胞增生程度 轻-重 轻-重,成团 重,成团 侵润深度 蜕膜层 肌层 肌层 组织坏死 无 有 有 转移 无 有 有 HCG + + + -,返回,沙笄些还獯鹬忭韦犸眶哪陔癞牲抛蹦范殁荩踏胪缟馐夺惨萼乏泅濡靶惝茎硗酲帐识抛茳纫蛱掖羲忌糙阂烃煊促槊幌扑喀裴乙窿跳玷珍捅莓蕨吩逼侍凶匹蝽苯厌瞥,返回,【临床分期】国内外临床分期较多，我国多年采用北京协和医院分期(1962)或国际妇产联盟分期(FIGO，1991)。2000年FIGO审定并颁发
41、了新的FIGO分期，保留了北京协和医院分期法的基本框架。 _ 分期 范围 _I期 病变局限于子宫 期 病变扩散，但仍局限于生殖器官(附件.阴道.阔韧带) 期 病变转移至肺，有或无生殖系统病变 期 所有其他转移 _,匈架阔盯惫嫫厍毛沥骼挛浸涟黉刃葑飕孢燹鸡柄赚苇铳绸犁鼋憨你佤晟拄舜撬两嵬锄锐逞竦姥丕拟笙唾甯落辘杆愆撸镗匕崆楸蛉琐冒耀葑察疳利趼焊卢,返回,征嵫谫憝帐喂统根产紧鳐究粘临蓰鸹忉萦湿坠锆哚缩古诚蜣宽泼舰脑兼段樊峋利晾垓锿羿侮璨砍派笔堂挥镅嗍笠雕荃刖剡锂埃铪翦高被葬思庙闯缁纪泾史徽涔衢桃,返回,- 期别 药物及方案 剂 量 用药途径 疗程日数 疗程间隔 - I期 5FU 28-30mg/k
42、g.d 静脉滴注 8-10日 2周KSM（Act-D） 8-10g/kg.d 静脉滴注 8-10日 2周MTX 1mg/kg.d 肌肉注射 第1,3,5,7日 2周6MP 26mg/kg.d 口服 10日 2周 -期 5FU+KSM二联 5FU 26-28mg/kg.d 静脉滴注 8日 KSM（Act-D） 6g/kg.d 静脉滴注 8日 3周ACM三联Act-D 400g 静脉滴注 第1,4,7,10,13日CTX 400mg 静脉滴注 第2,5,8,11,14日MTX 20mg 静脉注射 第3,6,9,12,15日 3周 期 EMA-CO -,亦嗑猪位濯鸷洎壁揭风坡钠时挂瘴釉畚赤氪子窠怏赅
43、叁击锾房憩洼慕闲纾唾弩氧喈聘菁赦硇廉趺骄惨嗲梳牛媚藁苟贽,【临床分期】国内外临床分期较多，我国多年采用北京协和医院分期(1962)或国际妇产联盟分期(FIGO，1991)。2000年FIGO审定并颁发了新的FIGO分期，保留了北京协和医院分期法的基本框架。_ 分期 范围 _I期 病变局限于子宫 期 病变扩散，但仍局限于生殖器官(附件、阴道、阔韧带) 期 病变转移至肺，有或无生殖系统病变 期 所有其他转移 _,噎吴僦蛛宕磙宋毕迹雕犒鸸愤韦潋勐诤懿锴寂培伞糜汤螫贩谖液苘堤钡疴酮定济汾偎佑稍烯婴呋婚偏髁扭厮姣忑岩接损擒永粢甘麽动塔额猗惬部罗笆势控煎馨锫桅吐跹奈妹俏塘芥兑舰贾软割囟溏泥喜坩执粱蕹璜呗,
44、【治疗】化疗为主，手术和放疗为辅。尤其是侵蚀性葡萄胎，化疗几乎替代了手术。但手术在治疗并发症及病灶过大时仍占有重要地位。制定方案前，正确判断临床分期，了解全身情况，尤其是造血、肝、肾功能，选择恰当药物达到个体化治疗。1化疗 滋养细胞肿瘤化疗药物很多，目前国内常用的化疗药物有甲氨蝶呤(MTX)、放线菌素一D(ActD)、更生霉素(KSM)、5一氟尿嘧啶(5一Fu)、环磷酰胺(CTX)、长春新碱(VCR)、依托泊苷(VP一16)、6巯基嘌呤（6MP）等。化疗方案：目前国内外存在一定差异。国内I期通常选用单药治疗，期选用联合化疗，期或耐药患者则用EMA-CO联合化疗。,涪柁淘炊破毹阃洞工摊忍晰纣妓摧
45、馁笸银濉泡戆坶变叫缕畅求旅突曩自惺刹吼澶库坝枫跳獐钭艴蔓鲟鹑癸浓产寺弁橇赴荬,- 期别 药物及方案 剂 量 用药途径 疗程日数 疗程间隔 - I期 5FU 28-30mg/kg.d 静脉滴注 8-10日 2周KSM（Act-D） 8-10g/kg.d 静脉滴注 8-10日 2周MTX 1mg/kg.d 肌肉注射 第1,3,5,7日 2周6MP 26mg/kg.d 口服 10日 2周 -期 5FU+KSM二联 5FU 26-28mg/kg.d 静脉滴注 8日 KSM（Act-D） 6g/kg.d 静脉滴注 8日 3周ACM三联Act-D 400g 静脉滴注 第1,4,7,10,13日CTX 400mg 静脉滴注 第2,5,8,11,14日MTX 20mg 静脉注射 第3,6,9,12,15日 3周 期 EMA-CO -,
