1、寄生虫学,中南大学湘雅医学院 寄生虫学教研室 吴翔,病 例,某省卫生厅一干部，男， 45岁。89年3月出现上腹疼痛，咳嗽、咳痰、偶有痰中带血，夜汗、消瘦。查：肝肿大；X线检查有胸腔积液，初步诊断为原发性肺癌。反复查痰未查到癌细胞，却发现了一种小小的寄生虫,阿米巴（Amoeba）,阿米巴 即 变形虫之意，具有宽大叶状伪足 的运动细胞器为其基本特点。,阿米巴多数营自生生活，也有少数营寄生生活 的。寄生在动物体和人体内。,寄生在人体内的阿米巴共有 7 种 寄生在人体的 消化道、腔道。多数不致病，只有溶组织内阿米巴一种致病。,寄生在人体内的阿米巴虫 名 寄 生 部 位溶组织内阿米巴 肠 腔哈门氏阿米巴
2、 肠 腔结肠内阿米巴 肠 腔 布氏嗜碘阿米巴 肠 腔 微小内蜒阿米巴 肠 腔迪斯帕内阿米巴 肠 腔 齿龈内阿米巴 口 腔 棘阿米巴 眼角膜，脑福氏耐格里阿米巴 脑为致病性自由生活阿米巴，偶寄生人体,溶组织内阿米巴,Entamoeba histolytica,溶组织内阿米巴即痢疾阿米巴，属于肉足鞭毛门、叶足纲、阿米巴目、内阿米巴科。,寄生在结肠，引起阿米巴痢疾和各种类型的阿米巴病。,呈全球性分布，多见于热带和亚热带，发病率 5千万人/ 年，死亡率 10 万人 /年，其危害性仅次于疟疾和血吸虫病。,一、形 态（Morphology),滋养体(trophozoite)1 肠腔内滋养体（小滋养体）：肠
3、腔，不吞噬红细胞，以细菌和肠内容物为食2 组织内滋养体（大滋养体)：组织细胞，能吞噬红细胞(与其他非致病性阿米巴滋养体鉴别的重要的依据）包囊(cyst) 如果滋养体不能入侵肠组织，则形成包囊。含1-4 核，成熟包囊为4个核。,组织内滋养体,肠腔内滋养体,组织内滋养体,组织型滋养体,活体,糖原泡(glycogen vacuole),拟染色体 (chromatoid body),单核包囊,双核包囊,成熟包囊,溶组织内阿米巴包囊,二、生活史 （Life cycle),溶组织内阿米巴生活史图,生活史过程 （Process of life cycle),组织内滋养体,(四核）包囊,肠腔内滋养体,包囊,侵
4、入肠壁,落入肠腔,1. 肠腔内过程（基本生活史过程）,（1）感染阶段：四核包囊 ；感染途径：经口；感染方式：误食含四核包囊的食物或水。,（2）脱囊：部位小肠下段条件碱性消化液作用下,（3）寄居阶段：肠腔内滋养体 (营养 ？ 宿主 肠粘液、 细菌、已消化食物）。寄居部位：结肠肠腔（部位 ？ 回盲部、乙状结肠肠粘膜皱褶处，结肠转弯处）。,繁殖方式：二分裂法。,（4）成囊：部位结肠下段条件营养减少水分减少粪便成形,（5）离体阶段：包囊（成形粪便）。离体方式：随粪便排出。,2. 组织内过程（致病的过程）：,（1）寄居阶段：组织内滋养体。侵犯部位：结肠组织（回盲部、乙状结 肠）、 肝、肺、脑、皮肤及泌尿
5、生殖道等。,（2）繁殖方式：二分裂法。,（3）离体：组织内滋养体（脓血便）肠腔内滋养体（在肠腔内停留时间延长时）。,生活史小结,1、两个过程：（1）肠腔内过程（基本生活史过程）；（2）组织内过程（致病过程）。,2、寄居：肠腔肠腔内滋养体组织组织内滋养体（注意：在组织中查不到肠腔内滋养体及包囊）,组织内滋养体,包囊 (四核）,肠腔内滋养体,包囊,侵 入 肠 壁,落 入 肠 腔,排出,成形便,稀便,脓血便,3、离体：,三、致病 （Pathogenic),1. 致病阶段：组织内滋养体,2. 致病机理：接触溶解与原虫的毒力及肠道环境有关，宿主的免疫状况有关,（1）虫体毒力分为有毒株和无毒株两种虫株：A
6、有毒株（致病株） 侵袭力强，粘附、杀伤、吞噬B无毒株（非致病株） ,侵袭力:3种相关因子半乳糖/乙酰氨基凝集素阿米巴穿孔蛋白半胱氨酸蛋白酶,（2）肠内环境改变：肠道细菌的协同作用，细菌协同原虫致病（3）宿主的免疫状态：如宿主免疫力低下或肠粘 膜功能受损时。,3、临床分型:（1）无症状的带虫者 (asymptomatic carrier)（90 %） （大多数系无毒株的感染）,（2）有症状的感染者（10 %） A肠阿米巴病(Intestinal amoebiasis) :表现为 阿米巴性结肠炎( Amoebic colitis)（阿米巴痢疾、 阿米巴肿） 肠道症状重而全身症状轻，不同于细菌性痢疾
7、。B肠外阿米巴病(Extraintestinal amoebiasis): 肝、肺、脑脓肿及皮肤阿米巴病。常常伴有严重的全身症状,4、肠阿米巴病：（1）好发部位：回盲部、乙状结肠。,（2）临床表现：A、 典型阿米巴痢疾（急性期）：腹绞痛，里急后重，腹泻，果酱样脓血粘液便，腥臭，4-6次/日 。B、慢性：腹胀、腹痛、消瘦、贫血等症状。,A. 在回盲部或乙状结肠 引起原发病灶。除重症外，原发病灶仅局限于粘膜层，肠镜检查有稍隆起的充血小灶，中央有针尖状的溃破口。,（3）、病理特征：,B. 急性病例 : 滋养体能突破粘膜层向疏松的粘膜下层繁殖扩展，引起液化坏死灶，形成口小底大的烧瓶样溃疡，溃疡处可查见
8、滋养体，溃疡间粘膜常正常。与细菌性痢疾引起的弥漫性病灶迥然不同。C、 慢性病例：表现为阿米巴肿（amoebama）（慢性炎性刺激肠粘膜所 致）。,5、肝阿米巴病： （1）好发部位：肝右叶,（2）临床表现：常伴有肠阿米巴病史，肝肿大， 间歇性肝区痛，向右肩放射，进行性消瘦、贫血。（3）病理特征：无菌性、液化性坏死，脓肿壁呈破棉絮状，周围淋巴细胞浸润，滋养体多在脓肿边缘。脓液常为咖啡色液体。,阿米巴肝脓肿,阿米巴肝脓肿切片,阿米巴性肝脓肿病人,6.其它阿米巴病 部位肺、脑、皮肤等。临床表现：依据部位不同，表 现不一。,四、实验诊断 (Examination of laboratory),1、病原学
9、检查：（1）粪便检查：A、生理盐水涂片法：急性脓血便，阿米巴肠炎稀便；B、包囊浓集法（离心沉淀法）：慢性成型粪便（应多次检查，一次检出率小于 30%，送检 5 次检出率可达 90% ）。,注：粪便送检要求：“五保”（查粪便中滋养体时）保鲜保温保洁保质保准,（2）组织检查：A、活组织穿刺（如肝脏穿刺）；B、结肠镜检：取溃疡边缘，脓腔壁部 （85%的阿米巴痢疾可用此法检出）。,2、免疫学检查：诊断阿米巴病的关键性实验ELISA查抗体：适合肝脓肿（检出率达95100%）及侵袭型肠病患者（检出率达8595%）。,1、病原学检查：,（1）粪便检查：,病案讨论 患者，男，54岁。腹泻2个月，便血2周，以结
10、肠癌收住院。B超检查：肝右叶有2个低回声块，直径分别为7.7厘米和6.0厘米，内部回声不均匀，内有混浊状高密度影，CT值20-80HU，增强扫描肿块无强化，诊断“肝右叶多发性占位伴出血，符合转移瘤”，电子束扫描：肝胶体示肝右叶缺损区，直径分别为9.4厘米和6.8厘米，边界欠清楚；肝血流灌注动脉期无早期充盈出现；肝血池放射性缺损区仍呈减低缺损改变，无填充。诊断“肝右叶多发性巨大占位病变”。 结肠镜检查诊断“溃疡性结肠炎”。为了解肝内多发性转移瘤组织的来源，行B超引导下穿刺活检，组织切割针未获得组织条，随后抽吸，从肿块内抽出咖啡色液体，生理盐水涂片查出阿米巴活动滋养体，诊断为阿米巴肝脓肿。半个月内
11、先后3次行超声引导下脓肿穿刺抽吸术，共抽出脓液650ml，并反复用甲硝唑溶液冲洗脓腔及脓腔内保留部分甲硝唑溶液治疗，1个月后脓腔明显缩小。1年后CT复查：肝内仅见一个直径1.0厘米残腔，已随访4年，除肝内有一个很小的残腔外，患者无任何症状。,讨论： 1.患者曾被误诊为何病？为什么？2.患者的主要病变部位在哪儿？与便血有无关系？3.患者的最终诊断是什么？确诊的依据是否可靠？4.患者是如何感染的？本病应与哪些疾病相鉴别？,五、流行与防治 （Epidemicprevention ),流行（Epidemic),1、分布：呈世界性分布，流行于热带和亚热带地区，全球高发区位于墨西哥、南美洲、印度、热带非洲
12、。,我国南方多于北方，农村多于城市。人群感染率在 12 % 。,流行（Epidemic),2、流行环节：（1）传 染 源：带虫者（是最主要的传染源）、病人。,（2）传播途径：人际经口传播。含包囊的粪便污染水源；包囊污染手指、食物、用具 ； 通过蝇、蟑螂等昆虫的传播。,（3）易感人群：普遍易感，但旅游者、流动人、同性恋者，免疫力低下、营养不良、恶性肿瘤等人群更易感。,防治（prevention),1、查治病人和带虫者（控制传染源） （药物：灭滴灵）。2、管理粪便，保护水源（切断传播途径）。3、注意饮水、饮食、个人卫生。4、饮食从业人员的定期检查。,结肠内阿米巴 .人体肠道最常见的共栖原虫，寄生人
13、体结肠，不致病。 .滋养体：直径20-50 um,运动迟缓。核周染色质粒粗细不均，排列不齐，核仁偏位；内外质不分明，以细菌为食，不含红细胞。 .包囊：直径10-30 um，胞核4-8个，成熟包囊多为8个核；拟染色体呈碎片状，两端尖细不齐。,杀人虫?,游泳者鼻孔,6条人命,福氏纳格里阿米巴,在美国CDC: 100例阿米巴角膜炎83例隐形眼镜英国：眼科医师证实， 隐形眼镜致盲性阿米巴原虫眼部 感染在27名研究对象中，有8例分离到阿米巴原虫，有6位患者的病原微生物来源于家庭日常用水。,家用自来水,致病性自由生活阿米巴 .自由生活的阿米巴种类繁多，广泛分布在水体、土壤。.耐格里属阿米巴：有滋养体和包囊
14、两个阶段。多孳生淡水中。感染方式：接触污水体或游泳池游泳，虫体侵入鼻腔增殖后，经鼻粘膜、嗅神经上移到脑。引起耐格里属阿米巴脑炎。病情十分凶险，死亡率极高。.棘阿米巴：有滋养体和包囊两个阶段。多孳生淡水中。感染途径尚不清楚。多寄生于脑、眼、皮肤等部位，引起角膜炎和肉芽肿性脑炎。,刚地弓形虫 （Toxoplasma gondii),引言（introduction),1908年法国学者Nicolle在突尼斯的一种啮齿动物刚地梳趾鼠的肝脾单核细胞内发现，其滋养体呈弓形，故名弓形虫。,弓形虫寄生在人及其他多种哺乳动物除红细胞外的几乎所有有核细胞内，引起人兽共患的弓形虫（toxoplasmosis）。是重
15、要的机会致病原虫（opportunistic protozoan。包括：弓形虫；蓝氏甲第鞭毛虫；隐孢子虫；微孢子虫；卡氏肺孢子虫（真菌）等,1923,世界上第一例弓形虫病例报道捷克的一个医生1957我国于恩庶教授第一个成功地从猫和兔子体内分离到弓形虫病原体。1964,江西谢天华医生报道我国的第一个弓形虫病例。,艾滋病(AIDS)病人的主要死亡原因之一：5-10%AIDS -弓形虫病其中 20% 死于弓形虫脑炎胎儿致畸的四大原因之一。,虫 种（Species),弓形虫属真球虫目，弓形虫科。目前在世界上只有一种，即刚地弓形虫 （T.gondii）。许多不同的虫株，如世界上公认的强毒 株RH株，弱毒
16、株Beverley株。有些弓形虫虫株在实验室经小鼠腹腔传 代次数太多而丧失了在猫体内形成卵囊的能 力，称为不完全株。,一、形 态 （Morphology),弓形虫发育的全过程，可有5种不同形态的阶段： 1、滋养体 （速殖子trophozoite, 缓殖子bradyzoit) 2、包囊 ( cyst)、假包囊（ pseudocyst） 3 、卵囊（囊合子）（oocyst) 4、裂殖体( schizont) 5、配子体( gametocytes),1、滋养体：呈香蕉形或半月形，一端较尖，一端钝圆，平均大小1.5um5.0um 。透射电镜下可见内部的类锥体以及膜下微管等结构包括速殖子和缓殖子（虫体较
17、小，核稍偏后）。2、包囊：圆形或椭圆形的囊状物，有坚韧囊壁，内有数个至数千个缓殖子。3、假包囊：在组织细胞内，内含数个至十几个速殖子。,4、卵囊：圆形或椭圆形，透明囊壁，内含2个孢子囊,每个孢子囊内含4个新月形子孢子。 （卵囊是有性生殖的产物，而包囊是无性生殖的产物)5.配子体,速殖子（tachyzoite),假包囊（pseudocyst),包囊（cyst),卵囊（oocyst),二、生活史 （Life Cycle),整个生活史需要二个宿主：中间宿主：人、动物及猫科动物。终宿主：猫科动物。生活史有世代交替现象。,刚地弓形虫生活史图,在中间宿主体内,中间宿主：除人外，尚有多种哺乳动物（包括猫），
18、鸟类、鱼类、爬行类，与人关系密切的有牛、羊、猪、鼠、狗等。,卵囊 包囊 假包囊,子孢子 缓殖子 速殖子,速殖子,假包囊（急性期）,包 囊（慢性期）,1、感染 ：,（2）方式：A. 猫粪中卵囊污染食物、水源、手；B. 食入动物肉类:食入含有包囊或假包囊的 肉、蛋、奶等。C. 孕妇体内的假包囊中的速殖子随血流经胎盘传给胎儿； D. 滋养体经伤口感染。,（3）途径：A. 经口（主要） B. 胎盘 C. 损伤的皮肤粘膜 D. 输血或器官移植,（1）阶段： 卵囊、包囊、假包囊、滋养体。,2、寄生：, 急性期：阶段：速殖子（假包囊）。部位：有核细胞内（脑、眼、淋巴结、肝、心）繁殖：内二芽殖、二分裂、裂体增
19、殖 。（内二芽殖：无性增殖方式的一种，首先胞核前沿长出 2 个花蕾样突起物，逐渐伸展 形成 2 个子核，胞质一分为二，虫体分裂成 2 个滋养体）。,2、寄生：, 慢性期：阶段：包囊部位：有核细胞内（脑、眼、骨骼肌）寿命：数月、数年、甚至终身。注：急性期与慢性期可因宿主的免疫状况而相互转换,在终宿主体内,卵 囊,子孢子,滋养体,假包囊,包 囊,裂殖体,裂殖子,配子体,配子体,配子,配子,合子,卵囊,裂体增殖,配子生殖,终宿主：猫及猫科动物（虎、豹）,猫（既是弓形虫的终宿主，也是中间宿主）,1、 发育部位: 猫小肠上皮细胞（亦称肠内期）滋养体亦可进入肠外其它组织细胞（肠外期，此时猫为中间宿主）。,
20、3、 卵囊排出量：1000万个日，持续1020天。,2、 发育时间：包囊从进入猫体到排出卵囊：35天假包囊从进入猫体到排出卵囊：5-10天、卵囊从进入猫体到排出卵囊：20-24天。,生活史小结,1、感染阶段多：卵囊、包囊、假包囊、滋养体。,5、猫既是终宿主，也是中间宿主。,2、寄生的组织部位多：所有有核细胞，特别是脑、淋巴结、肌肉、心、肝、肺等。,3、中间宿主多：除人外，140多种哺乳动物，鸟类，鱼类。,4、繁殖方式多：内二芽殖、二分裂、孢子生殖（无性）；裂体增殖、配子生殖（有性）。,三、致 病 （Pathogenic),（一） 致病阶段：速殖子（急性期），包囊（慢性期）,（二） 致病机制：
21、1、虫体毒力：（1） 强毒株（RH株）（急性感染）（2） 弱毒株（Beverly株）（多为隐性感染）（3） 弓形虫毒素有：a. 弓形虫毒素（toxotoxin）b. 弓形虫素（toxoplasmin）致畸作用 c. 弓形虫因子（toxofactor, TF）,（二） 致病机制：,2、宿主免疫状况： （1） 当宿主免疫功能低下时，速殖子在细胞内大量繁殖，破坏细胞，引起组织的炎症、水肿、单核细胞浸润。（2） 包囊因缓殖子增殖而体积增大，挤压器官，可致功能障碍。当宿主免疫功能受损时，包囊活化、复苏、缓殖子转化为速殖子，破坏组织细胞引起炎症。,（三） 临床分型：,1、先天性弓形虫病(congenita
22、l toxoplasmosis),一般只发生母体在怀孕期感染者。据统计，母体在孕 期感染者，约50的胎儿得先天感染。,只发生于初产妇。受染胎儿或婴儿多为隐性感染，有的出生后数月或数年才发病。,（1）妊娠早期（前3个月）：感染的胎儿病情较重，往往不能完成妊娠（流产、早产、畸胎、死胎）。,（2）妊娠中晚期：胎儿感染率相对较高（与早期比），但病损多数较早期轻，常见的有：小脑积水，小脑畸形、脑钙化，精神障碍，眼球畸形，脉络膜视网膜炎及肝脾肿大合并黄疸等。存活的胎儿常因脑部损害，智力发育不全或癫痫。,弓形虫感染引起的巨结肠,斜视,斜视、弱智,斜视、脑瘫,小头畸形,脑积水-大头畸形,2、后天性弓形虫病(a
23、cquired toxoplasmosis)大多数无临床表现而成为隐性感染者。急性患者最常见的临床表现是淋巴结肿大（多见于颌下、颈后淋巴结），其次累积脑、眼，表现为脑膜脑炎、癫痫、精神异常及脉络膜视网膜炎。,3、隐性感染急性发作： 免疫功能降低：AIDS患者，恶性肿瘤（白血病）、孕妇（美疾控中心报告14510例AIDS并发弓形虫脑炎者有508例，大多在28月死亡）。 器官移植长期使用免疫抑制剂。,（三） 临床分型：,视网膜脉络膜炎 眼底出现圆形或椭圆形病灶，约1-3个视乳头面 积大小，边界清楚，病灶内组织消失。,四、实验诊断 (Diagnosis of laboratory),1、 病原学检查
24、：（检出率低）, 分子生物学方法：PCR扩增。, 动物接种或细胞培养（材料同 “ ” ），阴性盲传23次。, 组织活检：骨髓、淋巴结穿剌。, 涂片染色：急性患者的体液：腹、胸、羊水、脑脊液、血液离心浓缩后涂片。, IHA（间接血凝）：应用广泛，适用于人群调查, 染色试验（dye test, DT）:, ELISA：敏感性高，方便快捷，应用十分广泛。现多主张采用二种或多种方法结合，提高诊断的准确率。,2、 免疫学检查:,五、流行与防治 （Epidemic & prevention),其流行与生活习惯（如养猫）、生活条件、职业（ 动物饲养员等）等因素密切相关，与地理、气候等自然 条件关系不大。,我
25、国:5-20，家畜1050，我省12 （均为人群抗体阳性率）。,1、 分布：世界：25%50%，全球约有10亿人受感 染，多属隐性感染。且为人兽共患寄生虫病，家畜 感染率亦高。,2、流行因素：,(6) 卵囊抵抗力强（室温3个月，常温湿条件下11.5年）,(5) 卵囊排放量大（1000万个天）,(4) 包囊可长期存活在中宿主体内,(3) 相互传播（终终，终中，中中）,(2) 中间宿主的广泛存在（140多种哺乳动物）,(1) 多个生活史期都具有感染性,感染弓形虫的危险因素：,3、防治：（1）预防：A.对育龄妇女及孕妇的预防a.孕前期监测b. 孕期监测（目的：减少母体孕期的感染；以及减少母体把弓形虫
26、传给胎儿）,检查对象,全阴性，无免疫力，定期检查,CAg+IgM+,IgG+, 近期感染，需要治疗,IgG+ 有免疫力,无先兆流产者,有先兆流产者,孕46个月羊水监测,孕期治疗，监测，产后随访,建议终止妊娠，进行抗虫治疗,CAg+IgM+，近期感染,IgG+随访观察,全阴，无感染,B.减少传染源a.保护直接接触动物的人员b.防止病从口入，搞好食品卫生C. 免疫预防：,全虫疫苗：死疫苗、活疫苗、减毒疫 苗、致弱减活疫苗,亚单位疫苗DNA疫苗,（2） 药物治疗： 磺胺嘧啶乙胺嘧啶（首选） 孕妇初次感染，螺旋霉素（毒性小） 若胎儿已感染：磺胺嘧啶乙胺嘧啶与螺旋霉素交替作用,问题： 1.弓形虫感染诱导
27、的是带虫免疫，虫体在宿主体细胞内增殖易形成包囊而逃避免疫效应。分子机制尚不清楚。2.对弓形虫保护性抗原的研究有待深入，继续寻找有力的保护性抗原是今后的发展方向之一。,研究方向：复合多价疫苗和核酸疫苗,Who-?-you -conquer Toxoplasmosis,思考题 （Exercise),弓行虫部分思考题：1、 为什么弓形虫感染多为隐性感染？转为急性弓形虫病的条件有哪些？ 该虫为机会致病原虫，免疫功能正常者大多无明显症状，可不致病，为隐性感染 a. 先天免疫功能缺陷者b. 后天免疫功能缺陷AIDS，恶性肿瘤c. 长期使用激素或免疫功能抑制剂使免疫功能低下,3、 刚地弓形虫的感染宿主为：A
28、. 人 B. 哺乳动物 C. 鸟类 D. 以上都是,2、 刚地弓形虫感染普遍的原因是什么？（6点）,4、 刚地弓形虫的实验诊断：A.主要以检查血液包囊为主 B.主要以动物接种试验为主C.主要以体外培养试验为主 D.病原学检查成功率低, 多采用免疫学诊断E.以上都不是,5、刚地弓形虫寄生在人体的阶段:A.仅有滋养体 B. 裂殖体 C. 仅有包囊 D.仅有假包囊 E. 滋养体、包囊、假包囊,阿米巴部分思考题：1、溶组织内阿米巴的感染阶段是:a 一核包囊 b 二核包囊c 三核包囊 d 四核包囊,2、检查急性阿米巴痢疾病人的粪便时,找到病原体的首先方法是:a 自然沉淀法 b 硫酸锌浮聚法c 生理盐水直接涂片法 d 饱和盐水浮聚法,3、 痢疾阿米巴流行不正确的说法是:a 多流行于热带和亚热带 b 发病率农村高于城市c 气温并非阿米巴感染流行的重要因素d 急性阿米巴痢疾病人是最危险的传染源e 流行状况与经济卫生状况等因素密切相关,4、痢疾阿米巴患者的大便性状有何特点?送检时应注意什么? 在粪便中可查到哪些阶段?,5 、肠外阿米巴病有哪些? 该如何诊断?,Thank you,
