1、妊娠合并 病毒性肝炎,安徽医科大学附属医院感染病科 江晓平,病例资料,，24岁，G1P1，产前未检查。产前10d出现乏力、纳差、眼黄，产前1d出现呕吐，预产期当天6AM腹痛，7AM羊水自破，速到区计生服务所分娩。上午10:25顺娩男活婴（重度窒息抢救好转），胎盘、胎膜完整娩出，产后出血400ml。给止血抗炎治疗无好转，诊断“妊娠合并肝炎” 5PM转保健院。入院发现会阴撕裂给予缝合，同时利尿、输血、抗炎治疗。次日B超检查结果“肝硬化腹水”。出现皮肤多处瘀斑，全身浮肿黄染，考虑“亚急性肝坏死伴凝血功能障碍、肾功能不全、可能并发肝肾综合症”，给予保肝，纠正低蛋白血症。第三日自动出院，后入综合医院治疗
2、，终因病情严重，36h无尿，放弃治疗，产后6d死亡。死亡诊断“亚急性重型肝炎、产后出血”,讨论,该患者的死亡是否可以避免？ 诊断妊娠合并肝炎尚需哪些化验指标？ 亚急性重型肝炎？慢性重型肝炎？肝硬化腹水？肝肾综合症？其它？ 如何积极的抢救治疗？,本次希望解决的问题,我国目前病毒性肝炎的流行概况 病毒性肝炎如何分型 妊娠合并病毒性肝炎的临床表现 乙肝病毒感染者能妊娠吗 妊娠中发生（发现）肝炎病毒感染怎么办 妊娠合并重型肝炎与妊娠急性脂肪肝的鉴别要点 病毒性肝炎与妊娠肝内胆汁淤积的鉴别要点 重型肝炎的诊断、治疗措施及预后 妊娠合并病毒性肝炎对胎儿（婴儿）的影响,病毒性肝炎概况,多种肝炎病毒引起的主要
3、累及肝脏的一组传染病。世界分布，我国高发，目前尚无特效抗病毒药，重型肝炎病死率高，慢性肝炎严重影响劳动力，危害极大。我国HAV感染率约80%，HBV感染率约57.6%，HBsAg携带率约9.8%，HCV感染率约7，HDV感染率在HBV感染者中约10，HEV感染率约18,病原学,确定的5种。HGV和TTV研究较多，多数认为与肝炎有关，也有不同观点者。 一、HAV 嗜肝RNA病毒，潜末病初经胆汁由粪排出。 一个血清型。一个抗原抗体系统，抗HAV-IgM 1周6月，抗HAV-IgG持续多年。 病毒外界抵抗力较强，干粪25存活30天，水或湿土存活数月。煮沸5min, 紫外线，次氯酸，甲醛均可灭活。,病
4、原学,二、HBV 结构：嗜肝DNA病毒（又名Dane颗粒），存在肝细胞和血液中，分外壳、核心两部分，DNA负链有4个开放读码区 亚型：10种，主要4种，为adr、adw、ayr、ayw，我国前两种为主。以HBsAg抗原性区别，流行病学意义。 外界抵抗力：很强，耐受604h及一般浓度消毒剂；自然环境中长期存活；煮沸10min，高压蒸汽，甲醛，过氧乙酸，次氯酸能灭活。,HBV结构模拟图,. . . . . . . . .,HBcAg,HBsAg,HBeAg,HBV DNA,核心,外壳,病原学,三大抗原抗体系统 （1）HBsAg:急性感染血中持续16周，最长20周，慢性感染持续多年；间接传染指标，本
5、身不传染。HBsAb:急性感染HBsAg消失后出现，保护性抗体，对HBV具有免疫力 （2）HBeAg:急性感染血中出现较HBsAg稍晚，消失早；病毒复制及传染指标。HBeAb:HBeAg消失后出现，复制减少，传染性小。但HBV前C区变异时HBeAg消失，仍可有病毒复制。,（3)HBcAg:肝细胞内可检出，血中Dane颗粒需去垢处理才能测出，病毒复制及传染指标HBcAb:较HBsAg晚35周出现，非保护性抗体。IgM近期复制，IgG既往感染，持续多年。窗口期：急性感染后HBsAg消失，HBsAb未出现前，血中仅有HBcAb(或伴有HBeAb),电镜下的HBV,病原学,三、HCV 基因多变异性，与
6、逃避机体免疫，导致慢性化有关，也给制备疫苗，治疗带来困难。 外界抵抗力强，同HBV. HCV-RNA:间歇性在血中出现，病毒复制及传染指标；抗HCV：感染后1月1年出现，非保护性抗体，血中检出说明具有传染性。治疗有效后抗HCV短期不会消失，HCV-RNA阴转是治疗有效的依据。,病原学,四、HDV缺损RNA-V，需有HBV存在才能感染、复制成完整病毒及表达抗原，其外壳为HBsAg 五、HEV RNA-V,潜末病初粪中检出 抗HEV在感染3周后阳转，阳性率86.5%，IgM3月内、IgG1年内消失。,流行病学,一、传染源 HA、HE-患者及隐性感染者。患者病前2周发病后4周粪便排出病毒。 HB、H
7、C、HD-急慢性病人和病毒携带者。急性病人发病前数周HBV-DNA阴转前血液具有传染性。慢性病人和携带者长期具有传染性。 二、传播途径 HA、HE-消化道传播，即粪口途径，水、食物、日常生活用品、玩具（经手入口） HB、HC、HD-体液、血液、注射、密切生活接触（经体液）、母婴传播,临床表现,甲戊各型肝炎临床症状、体征相似，但潜伏期、病程、转归有区别 一、潜伏期甲型肝炎：30(1545)天乙型肝炎：70(30180)天丙型肝炎：50(15150)天戊型肝炎：40(1070)天,二、五型病毒性肝炎的临床分型黄疸型 1.急性肝炎 无黄疸型轻度 2.慢性肝炎 中度重度急性重型 3.重型肝炎 亚急性重
8、型慢性重型 4.淤胆型肝炎 5.肝炎后肝硬化,临床表现,三、急性黄疸型肝炎的临床表现 乏力 消化道症状 肝肿大、触痛、压痛 黄疸（尿黄、皮肤巩膜黄染） 临床经过：黄疸前期 黄疸期 恢复期起病至37天 37天至26周 26周后至正常发热、乏力、纳减 肝大、黄疸 症状减轻至消失 急性无黄疸型肝炎症状同上，较轻，始终无黄疸。,临床表现,临床表现,四、慢性肝炎的临床表现 症状同急性肝炎，分轻、中、重三度 慢性肝病体征：肝肿大，质地中等以上脾肿大蜘蛛痣肝掌肝性病容 肝外表现：肾炎、关节炎、脉管炎等 病程6个月,五、重型肝炎的临床表现 1.急性重型肝炎 起病同急肝，2周内出现神经、精神症状：语言行为异常
9、狂躁 昏迷 肝界缩小、肝臭、出血、鼓肠、黄疸迅速加深。 病程一般3周 2.亚急性重型肝炎 起病同急肝，2周6月出现重肝表现 病程数周数月，黄疸、出血、肝肾综合症，腹水明显，神经精神症状出现较晚。,临床表现,3.慢性重型肝炎 病程6月，在慢性肝炎或肝硬化基础上发生 表现同亚重肝，可有慢肝体征 六、淤胆型肝炎临床表现 起病同急肝也可在慢肝基础上发生 黄疸深，持续3周以上 肝肿大明显，皮肤瘙痒，大便颜色变浅 七、肝炎后肝硬化 慢性肝炎表现 门脉高压症,临床表现,皮肤黄染,临床表现,临床表现,尿黄、巩膜黄染,慢肝体征 肝掌,临床表现,慢肝体征 蜘蛛痣,临床表现,慢肝体征 肝性病容,临床表现,一、临床诊
10、断 流行病学 症状体征生化检查 1.急性无黄疸型（黄疸型）肝炎 肝炎接触史 发热，乏力，纳差，肝大触痛（尿黄，眼黄） 血清转氨酶（ALT)增高（血清胆红素增高） 2.慢性肝炎 家庭聚集现象 症状同急肝，病程持续或反复发作6月 慢肝体征 ALT和SB反复异常，A/G 肝穿刺病理符合慢肝改变,诊断,3.重型肝炎 重型肝炎的症状和体征 PT显著延长，活动度正常10倍以上，血清白蛋白 2周内发生为急重肝，2周6月为亚重肝，6月以上或有慢肝体征为慢重肝 4.淤胆型肝炎 黄疸持续24 月 以上，肝大，皮肤瘙痒，余同急肝 ALT轻度 ，SB 除外肝外梗阻 病理诊断,诊断,诊断,二、病原学诊断 HAV现症感染
11、 甲型肝炎：临床诊断血清抗HAV-IgM + 无症状，肝功能正常抗HAV-IgM +为隐性感染 HBV现症感染 乙型肝炎：临床诊断血清HBsAg、HBeAg、HBcAg、抗HBc-IgM 、HBV DNA任一项 + 无症状且肝功能正常HBsAg+为无症状病毒携带者;抗HBc-IgM+为隐性感染,三、鉴别诊断 ALT 的鉴别 感染中毒性肝损害，药物，酒精，脂肪肝，SLE有原发病表现，ALT随原发病好转而下降 黄疸的鉴别溶血，妊娠肝内胆汁淤积，肝外梗阻 借助相关检验、B超、CT诊断 肝性脑病的鉴别脑炎及其它神经、精神疾患借助病史、体征、生化检查鉴别之,诊断,鉴别诊断：妊娠急性脂肪肝与合并重型肝炎的
12、鉴别,鉴别诊断：妊娠合并肝炎和妊娠肝内胆汁淤积的鉴别,病毒性肝炎对妊娠的影响 早孕期：早孕反应重，易流产 中、晚孕期：易发生早产、胎儿宫内发育迟缓、死胎和妊高症 分娩期：重型肝炎凝血障碍，易致产时、产后大出血，新生儿窒息率及死亡率明显增高 乙、丙型肝炎可通过母婴垂直传播，感染子代 妊娠对病毒性肝炎的影响 早孕反应影响肝炎症状判断，中晚孕影响肝脾及腹水的腹部体检 妊娠期间内分泌改变，可出现肝掌、胆红素升高和低蛋白血症，影响肝炎病情判断 妊娠加重肝脏负担，正常14ALT轻度，患肝炎时使肝炎病情加重，重型肝炎发生率明显升高 孕妇对肝炎病毒易感性增高，尤其戊型肝炎,妊娠与病毒性肝炎的相互影响,隔离：
13、HA2周，HE3周，HB、HC、HD抗原消失 休息：早期卧床 营养：足够热卡、Vit类、蛋白质 产科处理: 早孕病情稳定后建议人工流产 中晚孕严密观察，争取正常分娩，上述处理病情继续加重可考虑终止妊娠 分娩期尽量缩短第二产程，给予静滴VitK，止血剂，备血。严密注意神志、尿量、血压、皮肤及注射部位瘀斑、腹部体征,妊娠合并急性病毒性肝炎的治疗,妊娠合并重型肝炎的治疗原则,支持，护理 绝对卧床，低脂、低蛋白饮食 输注新鲜血浆200ml/d，人体白蛋白510g/d，补足热卡、水、电解质 单间隔离，卫生护理防止交叉感染 防治并发症 防治出血给予Vit K，止血敏，凝血酶原复合物，制酸剂（奥美拉唑）保护
14、胃粘膜 防治肝性脑病防治氨中毒，调整支/芳比，防治脑水肿，及时纠正电解质紊乱，人工肝治疗,防治继发感染选用对肝肾毒性小的抗生素，主要针对G菌，如磷霉素钠、哌拉西林、第三代头孢菌素 防治肾衰防治低血容量（维持血压），适当利尿剂，避免过度利尿、放腹水 促肝细胞再生 促肝细胞生长素：120180mg/d，加入250ml葡萄糖液中静滴 胰高糖素胰岛素：1mg+10U+葡萄糖中静滴 产科处理 无产科情况时暂不人工流产或催产、手术产 如有先兆流产或已临产，应尽快结束产科情况，然后转专科治疗,妊娠中发现HBV感染的处理,一、非活动期：无症状，无肝病体征，肝功能正常，肝脾B超无异常，乙肝标志物HBsAg、HB
15、eAb、HBcAb，HBV DNA 可以继续妊娠，应注意休息，每月复查肝功能 孕6月后每月注射乙肝高效价免疫球蛋白 新生儿出生立即注射高效价免疫球蛋白，2周后开始接种乙肝疫苗 二、活动期：肝功能不稳定，HBeAg，HBV DNA，B超或CT提示有肝硬化。 休息，给予Vit类，早孕尽早终止妊娠，中晚孕争取正常分娩 孕6月后每月注射乙肝高效价免疫血清；新生儿处理同上 三、既往感染：HBeAb、HBcAb、 HBsAb，HBV DNA，肝功能正常 无需特殊处理,预后,HA：一般3个月内康复，少数发展为急重肝或亚重肝。 HE：妊娠合并戊肝重肝发生率高，易致死胎、流产、早产，孕妇病死率高（30） HB、
16、非复制状态HBsAg携带对妊娠影响较小，垂直感染子代机率30%；高复制状态HBV携带（HBeAg、HBV DNA）孕妇子代感染率高达90，慢性肝炎者中晚孕期重型肝炎发生率明显高于非妊娠者 重型肝炎：孕妇病死率80%以上。,妊娠合并病毒性肝炎的预防,一、孕前常规检查：下列情况不宜妊娠 肝功能：异常 乙肝血清标志物：HBeAg和/或HBV DNA 有输血史应查抗-HCV，抗-HCV+ 肝脾B超：提示慢性肝病或肝硬化 二、切断传播途径 HA,HE：注意饮食卫生，保持环境卫生，消灭苍蝇蟑螂 HB,HC,HD：医用消毒，漱洗专用，流水洗手 三、孕前疫苗保护 甲肝疫苗：保护20年，抗HAV（）者 乙肝疫苗：保护5年以上，乙肝五项标志（）者,
