1、赵 娜,肺炎指终末气道、肺泡和肺间质的炎症，可由病原微生物、理化因素、免疫损伤、过敏及药物所致。,解剖分类 大叶性肺炎 小叶性肺炎 间质性肺炎,病因分类 细菌性肺炎 病毒性肺炎 非典型病原体所致肺炎 肺真菌病 其他病原体 理化因素所致,患病环境分类 社区获得性肺炎(community acquired pneumonia , CAP) ：指在社区环境中罹患的肺炎，包括在社区感染而在住院后(通常限定为入院48h内或在潜伏期内)发病者。医院获得性肺炎(hospital acquired pneumonia ,HAP) ：指入院时不存在，而于入院48小时后在医院内发生的肺炎。也包括呼吸机相关肺炎（V
2、AP）和健康护理相关肺炎（HCAP）,肺炎链球菌 、流感嗜血杆菌 非典型病原菌：肺炎支原体、衣原体 呼吸道病毒：流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒等,咳嗽、咳痰 发热 胸闷、呼吸困难 胸痛,早期可无明显体征 重症者缺氧表现：呼吸频速、发绀 实变：叩诊浊音、语颤增强 湿啰音 胸腔积液：叩诊浊音、呼吸音减弱,淡片状的渗出阴影 大片状的实变阴影，可见支气管充气征 合并胸腔积液时，肋膈角消失,血常规：WBC，N%(细菌性)；WBC，L%(病毒性)； 病原学检查：痰涂片、痰培养 气管镜检查：防污染毛刷、肺泡灌洗,1.新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病患者症状加重，并出现脓性痰；伴或不伴胸痛。 2.发热
3、。 3.肺实变体征和（或）湿性啰音。 4.WBC10x109L或4x109L,伴或不伴核左移。 5.胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。 14中任何一条加上第5条，除外其它疾病，即可诊断肺炎。,肺结核 肺癌 肺栓塞 肺不张 弥漫性肺间质疾病 肺水肿 其它全身性疾病肺浸润,继发性肺结核,右上叶呈大片实变影，内可见多个不规则虫蚀状空洞，其他肺野内可见播散灶,肺癌,肺栓塞（肺梗死）,肺炎、肺水肿、肺出血肺泡细胞癌等,肺不张,肺实变,气管腔内外压或阻塞所致,CAP初始经验性抗菌治疗 青霉素类、-内酰胺类大环内酯类或单用呼吸氟喹诺酮类,越快越好（完成诊断后4h内） 对于
4、急诊科就诊的患者，在急诊科给予首剂抗生素更为合理,临床病情稳定后可转换为口服给药 抗菌疗程至少5天，一般7-10天或更长 中断治疗前至少退热后2-3天，患者临床病情稳定。,体温37.8 心率100次/分 呼吸24次/分 收缩压90mmHg 呼吸室内空气时SpO290或PaO260mmHg 能够口服给药 精神状态正常,初始治疗有效（4872h）：继续原有抗菌治疗，不一定考虑痰培养结果。 初始治疗有效、且症状改善显著：改序贯治疗，应用同类、或抗菌谱相近、或病原体明确并经药敏证明敏感的口服抗菌药物，并可出院。,无效（72h后）或一度有效复又恶化 药物未覆盖致病菌或细菌耐药 特殊病原体感染 并发症或存
5、在影响疗效的宿主因素 非感染性肺病误诊肺炎 搜寻原因、精心诊断、审慎决策、密切观察,严重程度评估 病原体确定 治疗,痰 气管镜（毛刷、活检、灌洗） 血液 胸腔积液 穿刺活检,广谱强力抗菌药物（覆盖：革兰阴性菌、金葡菌）根据药敏结果调整抗菌药物全身支持治疗,概 念,1、肺组织坏死形成的脓腔2、高热、咳嗽、咳大量脓臭痰3、空腔、液平,病因和发病机制,根据感染途径，肺脓肿可分为以下类型,一、吸入性肺脓肿,常为单发性，好发于右肺,病原体经口、鼻、咽腔吸入致病,多为厌氧菌,某些肺部疾病基础上继发感染所致,肺邻近器官化脓性病变,支气管异物气道阻塞,以葡萄球菌、链球菌多见,两肺外围多发病灶,病 理,肺部化脓
6、性、坏死性炎症,病 理,慢性肺脓肿,病 理,临床表现,急性吸入性肺脓肿,发病前多存在诱因（手术、醉酒、脑血管病等）,畏寒、高热、精神不振，食欲下降、全身乏力,咳嗽、咳痰，第1014天突然咳出大量脓臭痰,胸痛,咯血,体征：,与肺脓肿大小、部位有关,湿罗音,实变体征,空瓮音,并发胸膜炎时，可闻及胸膜磨擦音或呈胸腔积液体征,临床表现,急性吸入性肺脓肿, 慢性肺脓肿：,慢性咳嗽，咳脓痰，反复发热和反复咯血,可有杵状指（趾）、消瘦、贫血,临床表现, 血源性肺脓肿,临床表现,血 常 规,慢性肺脓肿：白细胞可稍升高或正常，红细胞和血红蛋白降低,急性肺脓肿：白细胞（20-30109），中性粒细胞90%以上，中
7、毒颗粒,实验室检查,细菌学检查,早 期 影 像：炎性浸润阴影 典型X线表现：有液平的空洞恢复期X线影像：脓腔缩小，消失,X 线 一、急性吸入性肺脓肿,二、慢性肺脓肿厚壁空洞纤维组织增生肺叶收缩 纵隔向患侧移位, 早 期 影 像：多发小片状阴影, 典型X线表现： 多发片状或球形致密影，中央有小脓腔和液平,恢复期X线影像：局灶性纤维化或小气囊,三、血源性肺脓肿,纤维支气管镜检查作用：有助于明确病因，病原学诊断以及治疗,一、急性肺脓肿1、病史2、临床表现3、辅助检查血常规X线痰涂片或痰培养,诊 断,二、血源性肺脓肿1、其它部位的化脓性病史2、先有发热、寒战,之后出现咳嗽、咳痰3、肺部无明显阳性体征4
8、、X线：多发小脓肿5、痰培养、血培养,诊 断,鉴别诊断,一、细菌性肺炎,二、空洞型肺结核继发感染,三、支气管肺癌,四、肺囊肿继发感染,一、细菌性肺炎1、极少发生脓肿2、铁锈痰，无臭味3、X线示肺叶或肺段实变，无空洞4、青霉素治疗有效，愈后不留疤痕,鉴别诊断,二、空洞型肺结核继发感染1、起病缓，病程长，常有结核中毒症状2、X线显示空洞壁厚，洞内多无液平，周围有结核浸润病灶，肺野内有结核播散病灶。3、痰结核菌阳性4、抗炎治疗后，胸片可显示纤维空洞及周围卫星灶,鉴别诊断,阻塞性肺炎：1、常局部反复感染2、形成肺脓肿时间长3、全身中毒症状不明显4、抗炎效果差，病变吸收缓慢5、可找到癌细胞,鉴别诊断,三
9、、支气管肺癌,1、起病缓慢，多无全身感染中毒症状2、X线示空洞为厚壁、偏心、无液平、内壁凸凹不平、肺门淋巴结肿大。3、痰脱落细胞，纤维支气管镜检查,鉴别诊断,癌性空洞：,三、支气管肺癌,四、肺囊肿继发感染1、缺乏明显中毒症状，痰量不多2、X线显示囊肿呈圆形，壁薄光滑可见液平，周围炎症反应轻,鉴别诊断,治疗原则抗感染引流支持疗法早期和彻底治疗是根治的关键,一、抗感染1、抗菌药物：吸入性肺脓肿：青霉素、克林霉素、甲硝唑血源性肺脓肿：耐内酰胺酶的青霉素类或头孢菌 素，MRSA万古霉素阿米巴肺脓肿：甲硝唑G杆菌肺脓肿：二、三代头孢菌素、喹诺酮类，可连用氨基糖苷类 2、疗 程: 8-12周 3、停药指征: X线上空洞和炎症消失，或仅有少量 稳定的残留纤维化,二、引 流体位：使脓肿处于最高位置，每日2-3次，每次10-15分钟配合：祛痰药、支气管舒张药纤维支气管镜冲洗及吸引,三、支持疗法,增加营养,小量间断输血,1、病程3个月以上，内科治疗无明显吸收者2、危及生命的大咯血，内科治疗无效3、伴有支扩、支气管胸膜瘘或脓胸经抽吸冲洗效果不佳者 4、支气管阻塞，限制气道引流,手术适应症,四、外科治疗,
