1、胎儿窘迫的诊断和处理 Fetal distress,卢焕霞 汕头大学医学院附一院,问题：,1.单纯羊水粪染不是胎儿窘迫的证据，需要结合胎儿监护进行评估 2.急性胎儿窘迫的处理因根据病因采取果断措施，迅速改善缺氧，停止使用缩宫素，纠正脱水及低血压 3.慢性胎儿窘迫因针对病因，根据胎儿孕周、胎儿成熟度、及缺氧程度决定处理,现实问题: 1、诊断过度剖宫产 首位原因 2、诊断不及时围产 病率、死亡率高,胎儿窘迫,定义 (definition)分类 (classification)原因 (etiology)病生理（Pathophysiology ) 临床表现及诊断(Clinical manifestat
2、ion and diagnosis)处理（management),一、定义 (definition)fetal distress指胎儿在子宫内因急性或慢性缺氧和酸中毒危及其健康和生命的综合症状。发生率： 2.7%38.5% 二、分类 (classification)急性胎儿窘迫：多发生于分娩期慢性胎儿窘迫：多发生于妊娠晚期，可延续至分娩期并加重,三、病因（Etiology）1、母体血液含氧量不足(供氧 )2、母胎间血氧运输及交换障碍(转运氧 )3、胎儿自身因素(运送及利用氧),1、母体血液含氧量不足,母体低氧血症：心脏病，心肺功能不全、休克、 发热、麻醉或镇静药过量等子宫胎盘供血不足：急性失血
3、、重度贫血、胎盘血管病变、宫缩过强、产程延长、精神过度紧张、仰卧位低血压等。,2、母胎间血氧运输及交换障碍,胎盘功能不全：妊娠期高血压疾病、高血压、过期妊娠、慢性肾炎、糖尿病前置胎盘、胎盘早剥胎盘形态异常等脐带异常：脱垂、打结、扭转、缠绕、血肿、过短（长）、脐带帆状附着 3、胎儿自身因素胎儿严重心血管和肺部疾病、畸形、母儿血型不合、颅脑损伤、宫内感染等,胎儿急性缺氧病因,1.前置胎盘、胎盘早剥 1.脐带异常，如脐带过短或过长、绕颈、真结、扭转、脱垂、血肿、附着胎膜等 3.母体严重血循环障碍致胎盘灌注急剧减少，如休克 4.缩宫素使用不当，使宫缩过强及不协调 5.孕妇应用麻醉及镇静剂过量，抑制呼吸
4、,胎儿慢性缺氧病因,1.母体血液含氧量不足：先心病或伴心功能不全、肺部感染、慢性肺功能不全、哮喘反复发作及重度贫血 2.子宫胎盘血管硬化、狭窄、梗死，如妊娠期高血压疾病、慢性肾炎、糖尿病、过期妊娠 3.胎儿严重心血管疾病、呼吸系统疾病、胎儿畸形、母儿血型不合、胎儿宫内感染、颅内出血及颅脑损伤,病理生理（Pathophysiology ),CO2,呼吸性酸中毒,交感N兴奋,初期,肾上腺儿茶酚胺皮质醇分泌,BP、心率 ,迷走N ,心率,血O2,再次交感N兴奋,心率变,O2,晚期,无氧糖哮解,丙酮酸、乳酸,代谢性酸中毒,羊水混有胎便,脑,肾,肠,肺,全身多器官的改变,心血管系统：心率衰竭;BP 中枢
5、神经系统：脑组织损害后遗症 其他器官吸入羊水 吸入性肺炎呼吸中枢受抑制 呼吸功能不全 缺氧 肝细胞受损 新生儿黄疸迷走N兴奋 胎便排出肝脏、网状内皮系统受损,五、临床表现及诊断 （一）急性胎儿窘迫主要发生在分娩期病因：脐带异常、前置胎盘、胎盘早剥、宫缩过强、产程延长、产妇休克、低血压1、胎心率异常:正常110160次/分初期160-180bpm,危险胎心基线100bpm,2.羊水胎粪污染： 度：浅绿色(慢性) 度：黄绿色(急性) 度：棕黄色(严重)出血羊水胎粪污染时，如果胎心监护正常，不需要进行特殊处理注意后羊水情况！,3、胎动异常： 缺氧初期胎动频繁 继而减弱 消失 12h 胎动计数10次4
6、、酸中毒： PH7.20， PO210mmHgPCO2 60mmHg5、胎心监护 多发晚期减速 重度变异减速变异5bpm,胎心率变化:初期160bpm危险110bpm胎儿电子监护： 晚期减速 变异减速早期减速,（二）慢性胎儿窘迫表现主要发生在妊娠晚期至临产。病因：妊娠期高血压疾病、慢性肾炎、糖尿病、过期妊娠、严重贫血等。1、胎动减少或消失：10次/12小时 常见胎动消失24小时后胎心消失,（是胎儿缺氧的主要表现）2、胎儿生物物理评分低：B超监测胎动、呼吸、肌张力、羊水量、NST；4分提示胎儿窘迫,6分可疑缺氧3、胎盘功能低下：尿E310mg/24h，E/C10， SP1100mg/L，胎盘生乳
7、素4mg/L 4、羊水胎粪污染：羊膜镜、人工破膜,5、胎儿电子监护异常持续心动过速或心动过缓 NST：在没有宫缩也没有其他外界负荷刺激的情况下对胎儿进行的胎心率宫缩图观察记录，称为无负荷试验（NST）。 无反应型，（20分钟）胎心率加速15bpm持续时间15秒、 基线变异5bpm OCT：用催产素2.5u加入5%G.S 500毫升中点滴，开始为0.51.0 m/分(24滴分)开始，渐加强，使宫缩出现至10分钟有3次，持续40秒，强度中等，停止催产素点滴，监护直至宫缩消失。频繁重度变异减速、晚期减速,提示胎儿缺氧,6.脐动脉多普勒超声血流异常：进行性舒张期血流降低，舒张末期血流缺失或倒置，提示胎
8、儿有随时胎死宫内的危险,胎儿电子监护异常,NST无反应型：20分钟胎心率：加速15bpm持续时间15秒基线变异5bpm OCT：频繁晚期减速变异减速,六、处理（management)尽早纠正缺氧状态积极寻找和去除病因,（一）急性胎儿窘迫一般处理：左侧卧位吸氧（面罩，10L/min，30min/次， 间隔5min）纠正水电解质酸碱平衡紊乱病因治疗：抑制宫缩、羊膜腔灌注尽快终止妊娠（1）宫口未开全或短期内无法阴道分娩：剖宫产（2）宫口开全（先露s+3cm）：阴道助娩,（二）慢性胎儿窘迫 原则： 病因 孕周 决定处理 胎儿成熟度 窘迫严重程度 一般处理：左侧卧位、吸氧治疗妊娠合并症和并发症 期待疗法：孕周小，保守治疗、促胎儿成熟 终止妊娠:情况难以改善，接近足月，胎儿可存活，剖宫产。,剖宫产适应证,急性胎儿窘迫： 宫口没开全，出现下列情况之一者，立即剖宫产术。 胎心率110bpm或180bpm，伴羊水胎粪污染度羊水胎粪污染度，伴羊水过少 胎儿头皮血pH7.20胎儿电子监护：CST或OCT出现频繁晚期减速和重度变异减速，基线变异减少或消失,慢性胎儿窘迫：,胎儿接近或已成熟，CST或OCT出现频繁晚期减速和重度变异减速，胎儿生物物理评分4分,谢谢,
