1、,妊娠滋养细胞疾病 gestational trophoblastic disease,GTD,葡萄胎 侵蚀性葡萄胎 绒毛膜癌(绒癌) 胎盘部位滋养细胞肿瘤,葡萄胎 侵蚀性葡萄胎 绒 癌 胎盘部位滋养细胞肿瘤葡萄胎- 流产- 足月妊娠 - 宫外孕-,葡萄胎,定义 指妊娠后胎盘绒毛滋养细胞增生、间质水肿，而形成大小不一的水泡，水泡间借蒂相连成串，形如葡萄又称水泡状胎块（hydatidiform mole),，,分 类,完全性葡萄胎 complete hydatidiform mole,CHM 部分性葡萄胎 partial hydatidiform mole,PHM,相关因素,年龄 是最显著的有关
2、因素 (45岁妇女比年轻妇女高10倍,小于20岁发病率也显著升高)。营养 种族 东方国家高于西方国家遗传 完全性葡萄胎 空卵受精学说 双精子受精学说 部分性葡萄胎 核型为三倍体 69XXY或 69XXX,病 理,1、完全性：葡萄样水泡大小不一,直径自数毫米至数厘米,有纤细的纤维素相连。 水泡壁薄,透亮,内含粘性液体, 水泡间隙充满血块蜕膜碎片。 2、部分性：仅部分绒毛变为水泡，常合并胚胎和胎儿组织。 组织学特点： 1. 滋养细泡增生是最重要的病理特征。 2. 绒毛间质水肿。 3. 间质内血管消失或仅有及稀少的无功能血管。,临床表现完全性,1、停经后阴道流血 97% 患者常于停经812周后发生不
3、规则阴道流血,开始量少,渐增多,反复大量流血,有时甚至排出水泡状组织,此时出血往往汹涌,处理不及时可导致休克,或贫血,及继发感染。 2、子宫异常增大、变软 50%以上子宫大于正常孕月；1/3符合孕月；少数小于孕月。,临床表现完全性,3、腹痛 葡萄胎增大迅速,子宫急速膨胀,可引起下腹 胀痛,或子宫收缩以排出宫内容出现腹痛。,5、妊娠期高血压疾病征象,6、卵巢黄素化囊肿双侧性/单侧:大小不一， 表面光滑，活动度好，多房，囊内清亮液体。,7、甲状腺功能亢进征象,4、妊娠呕吐,临床表现部分性,可由完全性葡萄胎的大多数症状，但程度较轻。 子宫体积与停经月份多较相符或小于停经月份 有时与不全流产或过期流产
4、相似,自然转归,葡萄胎排空后HCG降至正常平均9周。不超过14周。 葡萄胎排空后3个月仍阳性为持续葡萄胎,局部侵犯15% 远处转移4%,高危因素：HCG100 000U/L 子宫体积明显大于孕周卵巢黄体囊肿直径大于6cm年龄大于40岁重复性葡萄胎,诊 断-1,典型的葡萄胎诊断并不困难，停经后不规则阴道出血，妊娠呕吐严重且早，子宫异常增大，软，子宫增大超过个月妊娠时，仍听不到胎心或胎动，摸不到胎儿部分。如再伴有妊高症，黄素囊肿及甲亢可作出诊断。若阴道排出血液中杂有水泡则诊断无疑。,诊 断-2,诊断有疑问时作如下检查 1).HCG的测定：葡萄胎常分泌大量HCG，故HCG之测定对诊断葡萄胎，随诊病情
5、，早期发现恶性变具有很大参考价值。 2）B超检查：正常孕4 5周时可显示胎囊，67周见胎心搏动。葡萄胎时见子宫内充满长形光片，如雪花纷飞，故称落雪状图像。 3)超声多普勒探测胎心：孕12周时阳性率100%葡萄胎时只能听到子宫血流杂音。,鉴别诊断,流产 双胎妊娠 羊水过多,处 理-1,葡萄胎的诊断一经确定后，应及时予以清宫。一般采用吸宫术较为安全。注意事项 1、必须在输液、备血准备下进行，2、充分扩宫选用大号吸管，3、术中防止出血或穿孔可使用缩宫素，但需在宫口扩大后给药。4、尽量1次吸净，子宫过大者可在1周后2次刮宫，刮出物送病理 5、有经验医师操作,处理-2,2黄素囊肿的处理： 一般不须处理，
6、如发生扭转时间长，有坏死可切除患侧，否则可穿刺放液,处 理-3,3.预防性化疗：葡萄胎恶变率为10%25%，我国为14.5%，对有恶变倾向的患者应采取有效的预防性化疗。 适应症: 1).年龄40岁。 2).HCG值异常升高。 3).滋养细胞高度增生伴不典型增生。 4).吸宫后H.C.G下降慢，或始终处于高值。 5).出现可疑转疑灶者。 6).无条件随访者。 一般选用5-FU或更生霉素单药化疗12疗程。,处 理-4,4子宫切除术 年龄大于40岁，有高危因素，无生育要求。 不能预防子宫外转移的发生。 保留卵巢。,随访工作极为重要，由于大约每57个葡萄胎患者即有1个将发展为恶性滋养细胞肿瘤， 目前国
7、内对恶葡治愈率可达98%100%，故系统随访葡萄胎患者，尤其是血、尿HCG的变化，及时发现早期恶变倾向，采用化疗， 以防发展为绒癌是极为重要的。,随访,随访,A).随访时间： 排空后每周1次血HCG测量至连续3次正常水，随后1月1次持续半年，此后改为每半年1次，共2年 B).随访内容： 1).血HCG。 2).再发症状：异常阴道流血、咳嗽，咯血， 其他转移灶。 3).妇科检查：注意子宫复旧情况及黄素囊肿 大小变化。 4).盆腔B超。 5).胸部X线检查，必要时脑部CT检查。 C)严格避孕一年，首选避孕套，也可口服避孕药。不用宫内节育器,侵蚀性葡萄胎 Invasive mole,指葡萄胎组织侵入
8、子宫肌层引起组织破坏，或并发子宫外转移者。继发于葡萄胎排空半年以内。 因具恶性肿瘤行为，有较大的破坏性，故也称为“恶性葡萄胎”。它与良性不同，可穿破子宫壁，引起腹腔内大出血，也可侵入阔韧带内形成宫旁肿物，转移至阴道、肺，甚至脑部可导致病人死亡。 继发于葡萄胎之后，近4%患者并发远处转移。,病 理,可见水泡状物或血块，镜下有绒毛结构，滋养细胞过度增生及不典型增生的程度不等。,临床表现- 原发灶表现,多发生在葡萄胎排空后6个月内。 1 不规则阴道流血：为恶葡的最常见症状，清宫后持续流血或月经恢复正常数月后又反复流血。 2 子宫复旧延迟或不均匀增大：一般排空后46月子宫恢复正常大小 3 腹痛、内出血
9、症状：肿瘤已穿破子宫之表现。 4 黄素囊肿可持续存在，如扭转可导致腹痛。 5 假孕症状,临床表现-转移灶表现,主要视转移部位而定。 1 转移最常见部位是肺 若临床咯血或痰中带血要警惕肺转移，以摄胸片为可靠，典型X-线显示肺野外带单个或多个半透明小圆形阴影为特点。 2 转移阴道壁可见紫色结节，破溃大出血。 3 脑转移典型病例出现颅内高压症状及占位症状，一旦发生，死亡率高。 4 肝转移 5 其他,诊 断,1、病史及临床表现：葡萄胎排空后半年内出现典型的原发灶表现及转移灶症状。 2、HCG连续测定：排空12周以上或子宫切除术后8周以上，-HCG持续高水平，或HCG一度正常又迅速升高。临床除外葡萄胎残
10、留或再次妊娠。 3、B超检查：宫壁显示局灶性或弥漫性强光点或光团与暗区相间的蜂窝样病灶。 4、组织学诊断：切片中见到绒毛结构或绒毛蜕变痕迹。,处 理,处理：同绒癌，后述。 随访：严密观察有无复发。 A).随访时间：第1年内每月1次，第2年3个月1 次，第3年，第4年、5年每年1次，以后每2年1次。 B).随访内容：同葡萄胎。,绒毛膜上皮癌,绒毛膜上皮癌（绒癌）是一种高度恶性的滋养细胞肿瘤,其特点滋养细胞失去了原来绒毛或葡萄胎的结构,而散在地侵入子宫肌层,不仅造成局部严重破坏,可转移其他脏器或组织,以致病人迅速死亡。绒癌可继发于葡萄胎1年以上,流产或足月分娩后,发生比率约2:1:1,少数发生于宫
11、外孕之后。患者多为生育年龄妇女,偶尔可见绝经期妇女。,病 理 大体观,病 理,镜 下：增生的细胞滋养细胞和合体滋养细胞大片地侵犯子宫肌层及其血管,两种细胞比例不一,排列紊乱,大半大量出血坏死,无正常的绒毛构型。可见绒癌与一般的癌肿有很大区别,它没有固有的结缔组织间质细胞,也没有固有的血管。,临床表现-1,一.阴道流血 绒癌常见症状为葡萄胎、流产或足月产后的阴道持续性不规则出血,量多少不定。有时也可出现一时期正常月经以后闭经,然后再发生阴道出血,此时和一般流产极易相混。有时子宫原发灶消失,而继发灶发展,则无阴道流血症状。 二.腹痛 癌组织侵及子宫壁或子宫组织后可引起下腹胀痛,当癌穿破子宫或转移灶
12、破裂而致急性腹痛。,临床表现-2,三.盆腔肿块 子宫内病灶、阔韧带血肿、或卵巢黄素囊肿主诉下腹包块,或妇科检查时触及包块。 四.转移灶表现 绒癌以血行转移为主,常见为肺,其次为阴道、脑 、肝、肾,因转移部位不同而产生各种症状。,临床表现-3,1).肺转移:多有咳嗽、咳痰或反复咯血,如阻塞支气管形成肺不张,典型X-光胸片呈棉球状,更大为团块状。 2).阴道转移:病灶多位于阴道下段的前壁,因为宫旁静脉逆行性转移所致,紫兰色结节,破溃可致大出血。,3).脑转移: 多继发于肺转移后,是绒癌致死的主 要原因。 临床病程分3期： a)瘤栓期:脑组织缺血出现一过性症状。 b)脑瘤期:颅压增高症状:头痛、呕吐
13、、抽搐、昏迷。 c)脑疝期:常见的死亡原因。,临床表现-4,诊 断,凡是产后、流产后,尤其是葡萄胎后阴道有持续性不规则出血,子宫复旧不佳,大而软,血/尿HCG测定持续阳性,就应想到绒癌。尤其是出现转移灶可诊断绒癌。 葡萄胎流产后年以上发病者可诊断绒癌。 半年至一年内发病则可有恶葡和绒癌之可能。主要鉴别为组织学,恶葡可见绒毛结构,绒癌则无绒毛结构。必要时彩色壁超可能提示绒癌所致血流信号,能进一步帮助正确地诊断绒癌。,鉴别诊断,临床分期,为了便于说明病变发展程度，在诊断中还必须作出临床分期，我国是北京协和根据多年临床资料而提出的一个临床分期，实践证明有一定价值。,临床分期,期 病变局限于子宫 期
14、病变扩散，但仍局限于生殖器官 期 病变转移至肺，有或无生殖系统病变 期 所有其他转移,治 疗,治疗原则以化疗为主,手术为辅。 1.绒癌死亡率已由过去无化疗年代的90%左右降低为20%30%。 2.恶葡化疗几乎完全替代了手术治疗。 3.但手术治疗在控制出血、感染等并发症及切除残存或耐药病灶方面仍有重要地位。,化疗注意的问题-1,1.药物选择:根据病人具体情况,选择最合适的药物。 KSM疗效好,副作用轻,常为首选药物。对肺转移较好。 5-Fu对肺、生殖道、消化道和泌尿道疗效好,可静滴和局部用，常为首选药物 。 MTX疗效虽好,副作用重,只有在特殊情况下用。 MTX可供口服、肌注，动脉、静脉及鞘内注
15、射，适用于胃、肝、脑转移者。,2.用药的剂量：为要获得满意的疗效，对药物的用量必须达到病人最大耐受量，尤其第一第二疗程更为关键。 3.给药途径：同一药物用药途径不同，所起的作用也不同。静脉给药后药物即通过右心入肺脏，肺组织受药量最大，其他组织需由肺再回左心经大循环分散，受药量偏小。因此肺转移者最好静脉给药。口服药物适用于消化道及肝转移，颈内动脉给药适用于脑转移，鞘内注药用于脑及脊髓转移病人。,化疗注意的问题-2,4.联合用药期 常单药治疗。期 期 联合化疗。期或耐药患者则用强烈联合化疗 5.给药速度为保证疗效，防止严重的副作用，用药速 度也极其重要。不同药有不同要求。 5-FU静滴比静注疗效好
16、，副作用轻。 MTX静注25毫克连用5天比24小时连续点滴5毫克连用5天效果好，副作用轻。,化疗注意的问题-3,6.疗程长短：疗程的长短与疗效及毒性有密切关系，疗程长，毒性大；疗程短，疗效差。一般一疗程以810天为最适宜。 7.疗程间隔：主要依靠病情和药物反应消退情况而定。一般来说5-FU、KSM反应轻，自家恢复快，间隔可稍短，约为2周。反应重、血象恢复慢，间隔稍长，如MTX约为4周。,化疗注意的问题-4,8.停药指征：由于目前尚无很好方法测出体内有无残存癌细胞，HCG放射测定虽然比较灵敏，但也不能达到目的。 为此治疗持续到达完全恢复的标准（肺转移完全消失，血或尿HCG正常，临床无症状），需再
17、巩固23疗程才可停药观察。 随访5年无复发者为治愈。,化疗注意的问题-5,二、手术:在找到有效化学药物前,绒癌和恶性葡萄胎的治疗主要为手术切除子宫,疗效很差。自证明化学治疗有较好的效果后,手术治疗巳不如过去重要,绝大多数病人单纯用药而不做手术也获得了痊愈,但有些病人手术治疗是必要。 手术指征 1).子宫原发灶或转移瘤发生大出血(子宫穿孔、脾出血) 2).在耐药病例中,子宫及肺内残余病变,久治不消,亦需加手术切除。,手术治疗,随访时间：第1年内每月1次，第2年3个月1 次，第3年，第4年、5年每年1次， 以后每2年1次。,随访,本课重点,葡萄胎的诊断、处理，了解恶变的特性 侵蚀性葡萄胎、绒癌的临床表现，诊断、鉴别诊断及治疗,
