1、妇产科 典型病案大讨论,06.06.01,张，女，47岁。因发现盆腔包块一年余，迅速增大3个月于2005年8月3日入院。既往月经规律，3-5天/30天，量中，无痛经。2004年8月因无诱因闭经3个月来院就诊，B超发现子宫15.4cm10.6cm8.0cm,后壁见不均质低回声12.6cm9.5cm6.3cm,双卵巢显示不清，建议手术治疗，患者拒绝。其后2-3个月间自觉肿物增长迅速，再次来院检查，查盆腹腔内巨大肿物达脐上4指。B超示子宫上起剑下5cm，下至耻骨联合，横径右起锁骨中线，左起髂棘，前后径11.6cm，子宫左后壁至宫颈可见19.3cm18.2cm10.0cm中低回声，未见异常血流。追问病
2、史，近2-3年尿频、尿急、每夜小便2-3次，无尿痛及血尿。近2个月时有左下腹痛，可自然缓解。无发热、白带增多等不适，无便秘。饮食、睡眠正常，无体重进行性下降。,病例摘要,腹部检查：腹部微隆，下腹部偏左可及以20cm80cm大小质硬包块，形状不规则，边界清，活动差，无压痛。肝脾未及，肠鸣音正常，移动性浊音阴性。妇科检查：外阴阴道正常，分泌物不多，宫颈小，位于阴道前穹隆顶部，宫体巨大，上界达脐上3指，左右达腋前线，硬，边界清，活动差，无压痛。后壁近宫颈向直肠凹陷内生长。双侧附件触及不清。实验室检查：RBC6.681012/L，WBC5.9109/L，分类正常，血红蛋白192g/L，血小板13210
3、3/L。凝血功能正常。盆腔B超：子宫上起剑下5cm，下至耻骨联合，横径右起锁骨中线，左起髂棘，前后径11.6cm，子宫左后壁至宫颈可见19.3cm18.2cm10.0cm中低回声，未见异常血流。宫颈细胞学检查正常，CA12518.6/ml。,病例摘要,1、本例诊断思考线索有哪些？2、盆腔包块常见于哪些妇科疾病？其主要鉴别诊断的要点有哪些？3、本病发生的继发性病变有哪些？4、本病的治疗原则有哪些？5、本病当发生巨大盆腔包块时，手 术中应注意哪些问题？,思考问题及病例讨论,一、本例临床特点,1、47岁，G3P1，末次月经：2005年9月。2、发现盆腔包块一年余，迅速增大3个月。3、既往月经规律，3
4、-5天/30天，量中无痛经，闭经一年。4、腹部微隆，下腹部偏左可扪及一20cm18cm大小质硬包块，形状不规则，边界清，活动差，无压痛。5、妇科检查：外阴阴道正常，分泌物不多，宫颈小，位于阴道前穹隆顶部，宫体巨大，上界达脐上3指，左右达腋前线，硬、边界清，活动差，无压痛。后壁近宫颈向直肠凹陷内生长。双侧附件触及不清。,6、B超示子宫上起剑下5cm，下至耻骨联合，横径起于锁骨中线，左起髂棘，前后径11.6cm，子宫左后壁至宫颈可见19.3cm18.2cm10.0cm中低回声，未见异常血流。7、近2-3年尿频、尿急，每夜需小便2-3次，无尿痛及血尿。8、无发热、白带增多等不适。无便秘。饮食、睡眠正
5、常，无体重进行性下降。9、腹部B超提示：脾大。10、RBC:6.681012/L，HB：192g/L。,一、本例临床特点,子宫肌瘤的临床表现主要和肌瘤的生长部位有关，而与肌瘤大小和个数关系较小。较大的浆膜下肌瘤除摸到包块外，可以无明显症状，而较小的黏膜下肌瘤可以出血很多。,二、本例诊断思考线索,本例主要以盆腹腔包块及压迫症状为主要临床表现，从盆腔检查所见，子宫增大如孕7个月大小，其后壁突出，质硬，边界清，无压痛；盆腔B超提示巨大子宫肌瘤，子宫左后壁至宫颈可见 19.3cm18.2cm10.0cm中低回声。因此，本例首先考虑巨大子宫肌瘤，同时巨大子宫肌瘤常常合并红细胞增多症，其原因不清楚，可以解
6、释病人高血红蛋白。,二、本例诊断思考线索,从盆腔检查及B超提示，巨大子宫肌瘤位于子宫后壁至宫颈，向直肠凹陷生长，且患者绝经半年余年，既往无月经周期及经量的改变，故子宫肌瘤可能以浆膜下及壁间为主。由于患者病史中提供近2-3个月肿瘤生长迅速，其B超提示肿物回声为低回声，因此，恶变不能排除。,二、本例诊断思考线索,1、女性，46岁； 2、发现盆腔包块1年余，迅速增大2-3个月； 3、伴有尿频、尿急； 4、既往月经规律，无月经周期及经量改变； 5、饮食睡眠佳，无进行性体重下降； 6、腹部可触及巨大质硬包块，有凹凸不平感，无压痛； 7、妇科检查：子宫增大如孕7个月大小，其后壁突出，质硬，边界清，无压痛；
7、 8、盆腔B超提示巨大子宫肌瘤，恶变不排除； 9、腹部B超提示：脾大； 10、RBC:6.681012/L，HB：192g/L。,三、诊断依据,四、鉴别诊断,（一）妊娠子宫：如有停经史及明显的妊娠症状，妊娠子宫和子宫肌瘤不难鉴别。但停经史不清楚时，有时易发生误诊。一般说来，妊娠子宫软，球形规则增大，表面无隆起。而子宫肌瘤硬，且不规则生长。在本病例中，患者虽停经半年余，但B超下未发现妊娠物，故可以排除妊娠的可能。,四、鉴别诊断,（二）卵巢肿瘤：一般子宫肌瘤与卵巢肿瘤的鉴别是不困难的。子宫肌瘤质硬，位于下腹正中，随子宫活动而活动。卵巢肿瘤多数为囊性，位于子宫一侧，除非因粘连附着于子宫上外时，推动子
8、宫，卵巢肿瘤并不随之而移动。当盆腔肿物巨大，B超下双卵巢显示不清时，需将二者进行鉴别。可通过探针探测宫腔深度，有肌瘤的子宫，宫腔一般较长。特别是在恶变不能排除的情况下，在探宫腔的同时可以进行诊刮，明确诊断。在本病例中，术前拟行探宫腔及进行诊刮，但由于子宫颈被推向前穹隆顶部无法暴露，操作失败。,四、鉴别诊断,（三）炎性肿物：可有反复出血及发热等感染病史，检查时可发现有实性或囊性肿物附着于子宫，有时难以与子宫肌瘤相鉴别。但在本病例中，过去无感染及出血病史，盆腔包块巨大，质硬，边界清，无压痛，故可以排除。,四、鉴别诊断,（四）子宫肌腺症及子宫肌腺瘤：也可有子宫不规则增大，并有月经过多等现象，常伴有痛
9、经，子宫亦很少超过2.5个月妊娠大小，可资鉴别。,四、鉴别诊断,5、其他：下坠于宫颈口或阴道内的有蒂肌瘤，应和慢性子宫翻出相鉴别。前者通过双合诊或三合诊检查，可发现在肿瘤的上方可及子宫颈部。 子宫肌瘤阴道不规则出血发生在绝经前后，应和子宫体癌相鉴别。多生育的经产妇，亦可有月经增多等症状，检查时子宫球形增大，质硬，但很少超过2个月妊娠大小，应与壁间肌瘤相鉴别。,五、继发性病变,子宫肌瘤的血运供应来自“假包膜”内血管。当肌瘤生长较快时或血运供给不足，营养缺乏，肌瘤易发生继发性病变，主要为玻璃样变、囊性变、脂肪性变和钙化、萎缩性变、红色样变、感染、恶性变。其中恶性变主要为肉瘤样变，据协和医院统计34
10、37例子宫肌瘤伴有继发性病变，肉瘤样变发生率为0.41%。,六、治疗原则,子宫肌瘤的处理原则，必须根据 肌瘤大小及部位； 有无自觉症状； 患者年龄及对生育的愿望； 最近发展情况及并发症； 诊断是否明确来确定。治疗可分为非手术和手术治疗两种,（一）非手术治疗,1、保守治疗：患者近绝经期，肌瘤大小小于2个半月妊娠子宫大小，为浆膜下肌瘤和壁间肌瘤，无自觉状，可暂时观察，不予处理。等待绝经后肌瘤自然萎缩。但必须加强观察。,（一）非手术治疗,2、激素治疗：患者年龄近绝经期，月经紊乱后经量增多，但因其他不适合手术治疗，经内膜病检除外恶性变后，也可以考虑应用雄激素治疗，以对抗雌激素的作用。临床常用的雄激素有
11、两种：甲基睾丸素，每日口服1-2次，每次5-10mg；丙酸睾丸酮，每周肌注2-3次，每次25mg。但不论口服或肌注，每月剂量不宜超过300mg，以免引起男性化。,（二）手术治疗,目前最常用，其适应情况如下： 有明显的症状； 肌瘤超过3个月妊娠大小； 肌瘤生长迅速，有恶变的可能； 粘膜下有蒂的肌瘤，特别是已突出于子宫颈口者； 宫颈肌瘤； 肌瘤有蒂扭转或发生感染时； 青年妇女尚未生育者，为避免影响生育，可及早行 肌瘤摘除术； 诊断不明确，有卵巢肿瘤可能者。,手术方法有以下几种：1、腹式肌瘤摘除术：主要用于年轻而希望生育的患者。2、阴道内有蒂肌瘤摘除术3、子宫切除术,（二）手术治疗,3、子宫切除术：
12、经产妇、肌瘤大（超过3个月妊娠大小），症状明显，有恶变可能，可考虑手术切除子宫。手术范围有部分子宫切除和全子宫切除。部分子宫切除的优点是手术简单，危险性小，但其缺点是残留的宫颈有复发的可能，故不如手术时一并切除为好。全子宫切除手术途径，亦有经腹和经阴道两种。近年来，随着腹腔镜技术的不断发展，一部分子宫肌瘤可以在腹腔镜下行全子宫切除。,（二）手术治疗,（二）手术治疗,子宫切除时，卵巢的保留与否问题，目前尚无统一的意见。一般认为，凡是40岁以下的妇女，应尽力保留双侧卵巢；45-50岁以上的妇女，可以切除一侧或双侧。,（三）巨大肌瘤手术中注意事项,巨大子宫肌瘤，特别是宫颈肌瘤或阔韧带肌瘤，常压迫输尿管、膀胱及髂内外动静脉，使之失去正常的解剖关系。手术时需要注意避免这些脏器的损伤。可先进行肌瘤摘除术，然后再按照正规操作进行子宫切除。,本例手术中所见，瘤体来自于子宫下壁后壁，巨大，如孕6个月大小。术中先游离出输尿管，以避免输尿管损伤，发现双侧输尿管均移位，被推向肿瘤的两侧。同时，因肌瘤位置较低，宫旁血管无法暴露，先行肌瘤剔除后，使宫旁宽度变小，再处理宫旁组织。术中剖开子宫瘤体未见癌变，冰冻及术后病理结果提示：“子宫平滑肌瘤”，术后恢复好，痊愈出院。,（三）本例手术情况,
