1、如何开展目标性监测 降低医院感染的方法与策略,李卫光 山东省立医院 山东省医院感染管理监控办公室 053166953327，,常见医院感染,手术部位感染SSI 呼吸机相关性肺炎VAP 导管相关性血流感染CABSI 尿管相关性泌尿系感染CAUTI,SSI概况,1986年1996年，美国593344例手术，发生SSI15523次，发生率为2.62%。 1997年2001年，英国152所医院74734例手术，3151例发生SSI，发生率为4.22%。 手术感染病人中，SSI是最常见的医院感染，约占38%。,SSI监测结果,Mayon-White et al. An international sur
2、vey of the prevalence of hospital-acquired infection. J Hosp Infect 1988,WHO于1983-1985 年14个国家47家医院开展现患调查,法国2006年全国医院感染感染现患率调查,国内SSI有关报道,不同类型手术部位感染的病原学 革兰染色属性分布 株数（%）,吴安华等,全国医院感染监测网资料:中华医院感染学杂志2005年,不同类型手术部位感染的病原学分布,吴安华等,全国医院感染监测网资料:中华医院感染学杂志2005年,不同类型手术部位感染的病原学分布,吴安华等,全国医院感染监测网资料:中华医院感染学杂志2005年,不同类型
3、手术部位感染的病原学分布,全国医院感染监测网资料,国内SSI有关报道,国内SSI暴发事件,1998年深圳妇儿医院手术病人发生龟分支杆菌（脓肿亚型）感染。 2005年安徽宿州市立医院的眼球事件。 2010年广东汕头潮阳谷饶华侨医院 18名剖宫产妇术后感染。,表现： 1998年4月1日5月31日共手术292例，4月22日7月14日发生切口感染166例。潜伏期为2030天。切口部位开始为小结节，继而化脓成窦道，有线头挟出。清创换药后创面清洁但不愈合，或愈合后又复发，并有淋巴结炎倾向。 调查：20份切口分泌物标本培养出龟分支杆菌（脓肿亚型）。医院环境和无菌物品细菌学检查合格。使用中和未启用的戊二醛半小
4、时不能杀灭金葡菌、1小时不能杀灭龟分支杆菌，测浓度为0.137%。 结论：戊二醛浓度错配导致手术器械分支杆菌污染，从而引起切口感染。,深圳妇儿医院手术切口分枝杆菌感染暴发,安徽宿州眼球事件,2005年12月11日宿州市立医院眼科为10名患者做白内障手术。 12日上午10名患者相继出现眼部肿疼等感染表现。 17日9名患者相继实施单眼眼球摘除手术。,广东省汕头潮阳区谷饶中心卫生院剖宫产患者手术切口感染事件,事件发生情况 : 2009年10月9日至12月27日，广东省汕头市潮阳区谷饶中心卫生院的38名剖官产患者中，共有18名发生手术切口感染。经调查，该事件是由于手术器械灭菌不合格导致的手术切口感染，
5、病原菌为快速生长型分支杆菌。 主要问题 手术器械灭菌不合格，存在严重医疗安全隐患 。 忽视院内感染管理，规章制度不健全不落实。 医务人员院内感染防控意识淡薄、防控知识欠缺。,某省手术室医院感染暴发事件,2008年手术室嗜麦芽寡养单胞菌感染事件。 2007年神经外科颅骨钻灭菌不达标发生术后颅内感染事件。 2006年手术室骨外科术后MRSA感染事件。 2005年手术室嗜水气单胞菌感染事件。,SSI分类,浅表切口感染 深部切口感染 器官腔隙感染,表浅切口SSI,感染发生在术后30天内，只包括切口的皮肤和皮下组织且患者至少有下面一点：表浅切口流脓。从表浅切口用无菌方法得到的液体或组织培养出分离的微生物
6、。 至少有一项下面感染的症状和体征：疼痛或触痛，局部肿胀，发红，发热，表浅切口是外科医生有意开放的,除非切口培养是阴性。 由外科医生或主治医师诊断的表浅切口SSI。,表浅切口SSI,不要将针眼脓肿（最小的炎症，分泌物仅限于缝合穿刺点）报告为感染。 不要将局部刺伤感染报为SSI，而可以根据它的深度报为皮肤或软组织感染。 新生儿包皮环切和外阴切开术不是NNIS中的手术操作。 感染的烧伤伤口报为SSI-BURN。 如果切口部位感染包括或扩大至筋膜或肌肉层，报告为深部切口SSI。 表浅和深部切口都感染的分级是深部切口SSI。,深部切口SSI,感染发生在没有植入物的术后30天内，或有植入物术后1年内且感
7、染明显与手术相关，感染累及深部软组织（筋膜和肌肉层），且患者至少有下面一点： a.深部切口流脓但不从手术部位器官/腔部分流出。 b.深部切口自然开裂或者是外科医生故意开放的而患者至少有以下一项症状或体征：发烧(38)，局部疼痛或触痛，除非切口培养阴性。 c.脓肿或其它包括深部切口感染证据是通过直接检查，再次手术，组织病理学或放射学检查发现的。,器官腔隙SSI,感染发生在没有植入物的手术后30天内，或者有植入物的术后1年内且感染明显与手术相关，且包括除了皮肤切口，筋膜或肌层之外的身体的任何部分，在手术期间被打开或被操作，并且患者至少有下面一点： a.经皮的器官/腔隙的引流物为脓性。 b.从脏器/
8、腔隙用无菌方法得到的液体或组织培养出分离的致病微生物。,器官腔隙SSI,偶尔器官/腔隙通过切口感染引流，这样的感染通常不包括再次手术并被认为是切口并发症。因此分级为深部切口SSI。 发生在C区后的子宫内膜炎应报告为器官/腔隙的院内感染，除非入院时已经发现羊水感染或胎膜破裂48小时后入院。,SSI影响因素,手术区域备皮问题 关于手术部位备皮方法与切开感染率的关系,备皮方法 剃毛备皮 5.6%脱毛或不去毛 0.6%备皮时间 术前24小时前 20%术前24小时内 7.1%术前即刻 3.1%方法/时间 术前即刻剪毛 1.8%前1晚剪/剃毛 4.0%,手术病人出院后的SSI随访,病人定期复查：应答率为6
9、785%。 邮件调查：应答率为3079%。 电话调查：应答率为3892%。,Taylor et al. 2003 Bruce et al. 2001,结论：抗生素应该在皮肤切开前半小时或麻醉诱导开始时。,2847例选择性清洁或清洁污染切口,温度控制,200 名结肠直肠手术患者 对照组- 常规术中加温护理(保持34.70C的平均温度直到送入PACU) 处理组- 积极加温 (平均温度为 36.60C) 结果 对照组-SSI： 19% (18/96) 处理组- SSI： 6% (6/104) P=0.009%,Kurz A, et al. N. Engl J Med. 1996,血糖控制,* CI
10、indicates confidence interval; CII, continuous intravenous insulin; POD, postoperative day; and RR, relative risk. Results reported as pre-intervention (sliding scale SQ insulin) vs. post-intervention (CII).,加强糖尿病病人手术后血糖控制,前瞻,序列研究,植入物与SSI的关系,现代外科技术的发展增加了医疗植入物的使用，同时也加大了感染的风险。 在有植入物情况下，更少的细菌就可以引发感染。 定
11、植在植入物上的细菌可以扩散到周围组织。 定植在植入物上的细菌可以形成生物膜，降低人体免疫细胞和抗菌药物的有效性。 缝线是使用最广泛的植入物。,外科手术切口感染预防措施,根据指南使用预防性抗菌药物 正确脱毛方法 缩短术前住院时间 维持结肠直肠手术患者的正常体温 血糖控制 强制性感染报告：向公众报告NI率,手术部位感染监测（附录C）,监测对象：被选监测手术所有择期和急诊手术患者 监测内容 基本资料 ：监测月份、住院号、科室、姓名、性别、年龄、调查日期、疾病诊断、切口类型（清洁切口、清洁-污染切口、污染切口、未手术）。 手术资料：手术日期、手术名称、内镜使用、危险因素评分的指标（手术持续时间、手术切
12、口清洁度分类、ASA（美国麻醉协会）评分、围手术期抗生素使用情况和手术医师等。 手术部位感染资料：感染日期与诊断、病原体。,手术部位感染监测,监测方法 宜采用前瞻、主动的监测方法，专职人员监测与临床医务人员报告相结合；宜在院监测与出院监测相结合。 每例监测对象应填写手术部位感染监测登记表。,手术部位感染监测（附录C）,手术部位感染监测（附录C）,NNIS评价系数,切口类型: 清洁0分, 污染1分 ASA评分 ASA(12)0分 ASA(35)1分 手术时间 P75记1分,法国医院感染监控网资料,法国医院感染监控网资料,手术部位感染监测（附录C）,手术部位感染监测（附录C）,栖霞市人民医院普通外
13、科手术 切口目标性监测,1 材料与方法 1.1 一般资料 自2007年11月1日2008年1月31日，我院普通外科对住院患者实施手术共193例，其中男119例，女74例；最小年龄2岁，最大年龄90岁；所涉及外科手术医师共7人。 1.2调查方法 感染管理专职人员与主管医师采用前瞻性调查方法，于手术当日进行危险因素指数评价及填写调查表，而后依据医院感染诊断标准追踪调查并完善调查表。,栖霞市人民医院普通外科手术 切口目标性监测,栖霞市人民医院普通外科手术 切口目标性监测,栖霞市人民医院普通外科手术 切口目标性监测,栖霞市人民医院普通外科手术 切口目标性监测,栖霞市人民医院普通外科手术 切口目标性监测
14、,1.3危险因素指数评价标准 选择具有普遍意义的4项危险因素即手术时间、切口污染程度、麻醉方式和是否急症手术来计算感染危险因素指数，手术时间2小时者1分；非清洁手术者1分；全麻者1分；急症手术1分；反之均为0分，危险因素评分：0分，1分，2分，3分，4分共5等级。 1.4依据外科手术医师感染专率的监测方法计算平均危险因素指数等级 ，其调整公式为：平均危险因素指数=（危险因素指数等级手术例数）/手术例数总和；医师调整感染专率=某医师的感染专率/某医师的平均危险指数等级。,2018/10/25,Dr.HU Bijie,59,呼吸机相关肺炎VAP定义 ventilator-associated pn
15、eumonia,NNIS对VAP的定义进行了严格的限定，即病人必须是经气管切开或气管插管接受支持或控制呼吸,启动MV24h后发生的感染性肺炎，包括撤停呼吸机和拔除人工气道导管后48h内发生的肺炎。 MV最初4天内发生的肺炎为早发性VAP，5天者为晚发性VAP,我国呼吸机相关肺炎VAP 远高于NNIS监测结果,降低口咽部和上消化道定植,经常口腔卫生 选择性消化道脱污染 通气时间较长的病人避免鼻腔插管,选择性胃肠道脱污染预防肺炎的作用,经口腔与经鼻腔插管？VAP发病率RR 0.52 (0.24, 1.13) 经口腔 6（9/51） 经鼻腔 11（17/149）,VAP预防措施新证据,防止口咽部分泌
16、物吸入,半卧位 经常校正鼻饲管位子。 调整进食速度和量以避免反流。 使用超过幽门的鼻饲管如鼻十二指肠管。 使用特殊的ETT管，能进行声门下吸引。,仰卧位与半卧位VAP发病率 仰卧 23 半卧 5,VAP预防措施新证据,Lancet 1999; 354:1851-58,预防与胃管给食有关的吸入如果无反指征，将头部的床摇高形成3045度角。,使用气囊上方带侧腔的气管插管，有利于积存于声门下气囊上方分泌物的引流。 气囊放气或拔除气管插管前应确认气囊上方的分泌物已被清除。,VAP预防措施方面新的证据与进展,保护胃粘膜的特性,尽可能肠内营养。 使用硫糖铝，胃粘膜保护剂。 治疗休克和低氧血症。,减少外源性
17、污染,合适的手卫生。 气管腔内吸引时保持远端无菌。 密闭气管腔内吸引系统。 使用湿鼻替代加热的湿化器。 减少回路管道的更换频率。,VAP预防措施新证据,呼吸机回路管道更换问题 同一病人使用的呼吸机，其呼吸回路管道，包括接管、呼气活瓣以及湿化器，更换时间不要过于频繁即短于48小时的间隔（IA）。 回路管道更换 (3篇)无显著性差异。,Ventilator-associated pneumonia using a closed versus an open tracheal suction system,OBJECTIVE: To analyze the prevalence of VAP usi
18、ng a closed-tracheal suction system (CS) vs. an open system (OS). MAIN RESULTS: A total of 443 pts (210 with CS, 233 with OS) were included. There were no significant differences between groups of patients in age, sex, diagnosis groups, mortality, number of aspirations per day, and APCHE II score. N
19、o significant differences: in percentage of pts who developed VAP (20.47% vs. 18.02%); in the number of VAP cases per 1000 MVDs (17.59 vs. 15.84); in the VAP incidence by MV duration; in the incidence of exogenous VAP; in the microorganisms responsible for pneumonia. Patient cost per day for the CS
20、was more expensive than the OS (11.11 US dollars +/- 2.25 US dollars vs. 2.50 US dollars +/- 1.12 US dollars, p .001). 结论：闭合痰液吸引系统不能降低VAP发病率，包括外源性肺炎。,Crit Care Med. 2005 Jan;33(1):115-9,合理使用抗菌药物,不要局部使用抗菌药物 不要常规使用系统性抗菌药物预防肺炎（IA）,美国目前推行的预防VAP bundle,床头抬高30度 每天一次停用镇静剂并评价是否可以撤机 尽早停用应激性溃疡预防药物 每6小时用洗必泰冲洗口
21、腔 插管气囊上方分泌物的吸引 深静脉血栓预防措施,血管相关性感染诊断标准,临床诊断符合下述三条之一即可诊断。 静脉穿刺部位有脓液排出，或有弥散性红斑(蜂窝组织炎的表现)。 沿导管的皮下走行部位出现疼痛性弥散性红斑并除外理化因素所致。 经血管介入性操作，发热38，局部有压痛，无其它原因可解释。 病原学诊断 导管尖端培养和/或血液培养分离出有意义的病原微生物。,血管相关性感染诊断标准,两点说明： 半定量方法:导管管尖培养其接种方法应取导管尖端5cm，在血平板表面往返滚动一次，细菌菌数 15cfu/平板即为阳性。 定量方法:从穿刺部位抽血定量培养，细菌菌数100cfu/ml，或细菌菌数相当于对侧同时
22、取血培养的410倍；或对侧同时取血培养出同种细菌。,血流感染常见病原菌,医院内菌血症病原体趋势,中华医学杂志,2003;83(5):395-398,1757株细菌构成比(%),中华医学杂志,2003;83(5):395-398,预防血管内导管相关性血流感染指南 美国CDC 2002,导管相关血流感染干预措施,医务人员手卫生 留置导管术时采用大手术铺巾 洗必泰皮肤消毒 成人尽量使用锁骨下静脉部位 插管后的护理 每天评估插管必要性,尿管相关泌尿系感染CAUTI,尿路感染是许多医院院内感染最常见的感染部位，约占所有院内感染的30%至40%，常高居首位，其中约有90%与放长期留置导尿管有关。所有住院病
23、人约有25%会长期留置导尿管，每天就有3%至10%(平均为5%)会发生院内尿路感染。 有文献指出每一位院内尿路感染病人会延长住院天数约3天，死亡率更是未罹患院内尿路感染的3倍，由尿路感染合并继发性菌血症的死亡率将近13%。 根据Foxman B.的研究报告，每一次院内尿路感染平均花费558至593美元，预估每年花费42,400万至5,100万美元。,CAUTI发病机制,导尿管的放置会破坏泌尿系统的防御机制，破坏膀胱壁之上皮细胞，造成炎症反应，使深层的黏膜细胞和细菌接触，而且会阻止尿液的完全排空，导尿管外之细胞或黏膜碎屑也可成为细菌生长的核心。 引起尿路感染途径可分为管腔内感染和管腔外感染。当插
24、入导尿管时，聚集在尿道口或尿道前段的微生物可直接进入膀胱而感染，而且当病人长期放置存留导尿管，微生物就更容易经由尿管外移行潜入膀胱造成感染，或经由其它病患或工作人员引起的交互感染、使用污染的液体或医疗器材等。,发病机制与感染途径,CAUTI常见病原菌,Escherichia coli（大肠埃希菌） Klebsiella pneumoniae（肺炎克雷伯菌）、 Proteus spp.（变形杆菌） Enterococcus spp.（肠球菌） Pseudomonas spp.（铜绿假单胞菌） Enterobacter spp.（肠杆菌） Serratia spp.（粘质沙雷菌） Candida
25、spp.（念珠菌）,尿管相关泌尿系统感染干预措施,严格掌握导尿指征 医务人员手卫生 不必要频繁更换留置导尿管 每天评估插管必要性,调查结果,调查结果,调查结果,感染控制的新观念 “零容忍”,“零容忍” zero tolerance,目标 方向 承诺 态度 文化,“零容忍” 是指我们对待每一个医院感染都要当作它永远都不该发生那样去追根溯源。,导管相关BSI干预流行病学 /操作改进39 month period 237 cath.-rel. bloodstream infections avoided BUMCEstimated annual cost savings in cost avoida
26、nce = $2.5 - 4 x 106,Garcia R, et.al. Abstract, APIC- Used with Permission,Broviac associated bloodstream infections （导管相关血流感染）,NICU,208 天没有1例血流感染（2006-2007）,0,5,10,15,20,25,30,35,2005-June,2005-July,2005-Aug,2005-Sep,2005-Oct,2005-Nov,2005-Dec,2006-Jan,2006-Feb,2006-Mar,2006-Apr,2006-May,2006-Jun,2006-July,2006-Aug,2006-Sep,2006-Oct,2006-Sep,2006-Nov,2006-Dec,2007-Jan,2007-Feb,2007-Mar,2007-Apr,2007-May,rate/1000 Broviac days,1973年Broviac等报道了1种全硅塑右心房导管在前胸壁通过经皮锁骨下隧道放置,零感染是什么样子的？,0 Deep Sternal CABG SSI in 24 months!,What Does Zero Look Like?,谢谢,
