1、老年女性尿失禁的评估与干预,北京老年医院妇科 蒋丽君 王陶然,尿失禁的定义及类型,尿失禁（IU）是指确定构成社会和卫生问题，且客观上能被证实的不自主的尿液流出（国际控尿协会）。 尿失禁的类型 压力性尿失禁 急迫性尿失禁 混合性尿失禁 充溢性尿失禁,压力性尿失禁,压力性尿失禁(stress urinary incontinence，SUI)指喷嚏、咳嗽或运动等腹压增高时出现不自主的尿液自尿道外口漏出。 症状表现为咳嗽、喷嚏、大笑等腹压增加时不自主漏尿。体征是在增加腹压时，能观测到尿液不自主地从尿道漏出。尿动力学检查表现为充盈性膀胱测压时，在腹压增加而逼尿肌稳定性良好的情况下出现不随意漏尿。,尿失
2、禁的类型,老年女性尿失禁的危害和社会问题,尿失禁是危害女性健康的5种慢性病之一，中位年龄50-60岁，发病 随年龄增加而增多。 并发症多：皮炎、褥疮等。 尿失禁发病率高，全球发病率：20%-40%。美国：2%-46%。我国： 18.1%-57.5%。北京：36.6%。老年女性发病率达50%以上。 恶性循环：尿失禁-活动受限-智力衰退-加重尿失禁。 医疗费用及生活费用高。高于高血压、糖尿病、骨质疏松等。 严重影响生活质量：情绪、社交障碍，社交癌。,对老年女性尿失禁认识不足,社会关注度低 许多人认为尿失禁是随年龄增大后自然发生的现象，偶尔少量漏尿不值得上医院看病。 有的怕说出来、大人“尿裤子”被人
3、嘲笑。 有的不知道该到哪个科室看病。 就诊率低近七成的人从未看过病 部分医务人员重视不够 没有规范的设备和诊治标准,相关高危因素,年龄 绝经 吸烟 糖尿病 盆腔手术史,分娩次数 肥胖 慢性咳嗽 便秘 呼吸系统疾病,正常盆底解剖结构,病理生理机制,尿道粘膜闭合功能减退 膀胱颈及近端尿道下移 尿道括约肌功能下降 支配控尿组织结构的神经系统功能减退。,病理分型,解剖型：盆底肌肉松弛膀胱尿道下移所致，占90%。 尿道内括约肌功能障碍型：括约肌张力降低所致，占10%。,临床检查及评估,病史：一般情况、排尿日记、有无其他合并症状及性生活异常。既往史、生育史、治疗情况等。 查体：一般状态、全身检查专科检查：
4、妇科检查、膀胱功能试验（膀胱残余尿测定、压 力激惹试验、膀胱颈抬高试验、面签试验、膀胱内压测定）。神经系统检查：会阴感觉、肛门括约肌肌力检查 影像学检查和膀胱镜检查：超声检查膀胱位置和膀胱颈的活动度。 功能检查：盆底电生理（肌电位、肌纤维类型、肌力、肌肉疲劳度）、尿动力学检查。,诊断,确定诊断 程度诊断 分型诊断 合并疾病诊断,确定诊断,目的：确定有无压力性尿失禁。 主要依据：病史和体格检查 (1) 病史 1)全身情况：一般情况认知等。 2)压力性尿失禁症状：大笑、咳嗽、喷嚏或行走等各种程度腹压增加时尿液是否漏出； 3)泌尿系其他症状：血尿、排尿困难、尿路刺激症状等。 4)其他病史：既往病史、
5、月经生育史、生活习惯等。排尿日记、国际尿失禁咨询委员会尿失禁问卷表简表(ICI-QSF) 。(2) 体格检查 1)一般状态、全身体检：神经系统检查包括下肢肌力 2)专科检查：外生殖器有无盆腔脏器膨出及程度等； 3)压力诱发试验 (3)实验室检查：血、尿常规，肝、肾功能检查。 膀胱镜检查。 侵入性尿力学检查、膀胱尿道造影、超声、静脉肾盂造影、CT。,程度诊断,目的：为选择治疗方法提供参考。 1.临床表现： 轻度：一般活动及夜间无尿失禁，腹压增加时偶发尿失禁，不需佩 戴尿垫。 中度：腹压增加及起立活动时，有频繁的尿失禁，需要佩戴尿垫生 活。 重度：起立活动或卧位体位变化时即有尿失禁，严重地影响患者
6、的 生活及社交活动。 2国际尿失禁咨询委员会尿失禁问卷表简表(ICI-Q-SF)3 尿垫试验：1小时尿垫试验。 轻度：1h漏尿1g。 中度：1g漏尿10g。 重度：l0g1h漏尿50g。 极重度：1h漏尿 50g。,分型诊断,1解剖型尿道固有括约肌缺陷(intrinsic sphincter deficiency，ISD) 型 影像尿动力学可将压力性尿失禁分为解剖型ISD型 2. 腹压漏尿点压(ALPP)结合影像尿动力学分型 型压力性尿失禁：ALPP90cmH2O； 型压力性尿失禁：ALPP 6090cmH2 O；型压力性尿失禁：ALPP60crnH2O。,常见合并疾病诊断,1. 膀胱过度活动
7、症 棉签试验、超声检查：膀胱角95度、膀胱角与耻骨弓距离2.3厘米、膀胱颈活动度20度。 2盆腔脏器脱垂压力性尿失禁常与盆腔脏器脱垂合并存在/。 3排尿困难 尿流率及剩余尿测定。对尿流率低及有较多剩余尿者，行侵入性尿动力学检查，以确定是否存在逼尿肌收缩受损或膀胱出口梗阻。,治疗方法,生活方式干预,减轻体重、戒烟、禁止饮用含咖啡因的饮料 避免重体力劳动 积极治疗咳嗽、便秘等增加腹压的疾病,凯格尔运动方法,确定肌群位置 一般来说，通过控制排尿可以感觉到骨盆底肌群的位置。另一个更简单的办法是：想象在公共场所，你不得不要控制自己“放屁”的欲望。你会缩紧肛门附近的肌肉，也自然包括阴道四周。你会感觉到以肛
8、门和阴道为中心的肌肉向上向内拉，这群肌肉就是骨盆底肌肉。,凯格尔运动方法,收缩肌肉（持久运动）收缩肌肉，心中默数3下，放松。然后让肌肉收缩愈来愈紧，从2秒、4秒、6秒、8秒到10秒。使每一次收缩度达到你可行的最高点，之后慢慢放松，休息10秒，重复再做。开始时每天做两组，每组20次，然后逐渐增加为每天两组，每组75次。如果你希望变得更强，请进入第四步。,凯格尔运动方法,推动肌肉收缩运动结束后，肌肉放松，然后慢慢绷紧小腹，推动肌肉向下运动。注意不是挤压。如果能把以上四步有效的结合起来，两个月以后，骨盆底肌群的能力就可以大大改善。随着锻炼时间延长，锻炼计划可以改为每星期34组，每组150次收缩运动。
9、,凯格尔运动方法,运动的全程照常呼吸、保持身体其它部份的放松。可以用手触摸腹部，如果腹部有紧缩的现象，则运动的肌肉为错误。 报告显示，这种运动可使50-70%的患者症状改善或消失。 在家中或平常任何时间都可以做。如平卧、步行、乘车、坐办公桌时，可以不定时的自我做这项运动练习。 骨盆底肌肉运动如同执行减肥运动一般、须持之以恒，这样效果才会显著又持久。,生物反馈-电刺激-盆底肌肉锻炼法,生物反馈是在患者阴道内放入压力传感器，当患者盆底肌肉产生收缩时将压力信号传送到计算机内，通过计算机进行相应处理将压力信号以图像形式反映给患者，让患者对盆底肌肉的收缩情况进行了解, 从而指导患者对盆底肌肉进行正确的训
10、练。 电刺激是应用低频电流刺激盆底肌肉或神经，可直接诱导治疗性的反应或者调节盆底功能,优点及疗效,患者根据这些信号训练，逐渐形成条件反射，学会自主控制盆底肌肉的收缩，最后脱离仪器进行自我调节和控制，进行有效的盆底肌肉锻炼，从而达到准确地收缩已松弛了的盆底肌群、提高治疗效果的目的。 生物反馈还能够有效的控制不良的盆底肌肉收缩，并对这种收缩活动进行改进或纠正。 是一种主动与被动相结合的盆底康复功能方法，可直接诱导治疗性的反应或者调节盆底功能 疗效为70-80%,阴道重锤训练： 阴道内放人重物(20或40g)，为避免重物脱出而加强盆底肌收缩，以训练盆底肌。疗效：对重度尿失禁疗效不佳。副作用：腹痛、阴
11、道炎和阴道出血等。电刺激治疗：原理：电流反复刺激盆底肌肉，增加盆底肌的收缩力，反馈抑制交感神经反射，降低膀胱活动度。疗效：报道差异较大，尚需大样本、长期随访的随机对照研究。副作用：阴道感染、出血、会阴部不适及皮疹等，部分患者不易接受。,治疗仪器,法国PHENIX神经肌肉刺激治疗仪 （多通道、可同时进行电刺激和生物反馈）,禁忌症,（1）严重的心肺脑疾病； （2）放置心脏起搏器； （3）阴道炎及盆腔感染； （4）严重肾病； （5）合并尿失禁之外的其他下尿路疾病； （6）盆底肌肉完全去神经化(不反应)； （7）痴呆、不稳定癫痫发作； （8）阴道出血；,具体步骤,每周在治疗仪指导下训练2次，持续12周。 工作模式是：通过低频电脉冲刺激盆底肌肉，伴或不伴盆底肌肉自主收缩休息在生物反馈模式下自主收缩盆底肌肉（肌电图模拟模块指导下）休息(不断进行上述循环1530分钟)。 每个患者的治疗时，电刺激强度根据患者的承受程度适当调整。,药物治疗,雌激素制剂缓解尿失禁症状阴道局部用药效果好近期部分研究认为无明显效果,药物治疗,三环抗抑郁药能改善部分患者的症状副作用较大，如口干、视物模糊、便秘、尿潴留；嗜睡、定向力减退；甚至心律失常等,中医治疗,针灸：针刺中极、关元、足三里、三阴交等穴位 穴位按摩：关元、气海、三阴交等 中药：如补中益气汤等,手术治疗,膀胱颈悬吊术 盆底重建术,谢谢!,
