1、中国科学院生物物理研究所 北京中生金域诊断技术有限公司,女性下生殖道感染疾病的 诊断方法,我国GTI诊治现状：“两高两低”,费用高至少400亿元/年,复发率高50%，1亿人次/年,治愈率低不足60%,抗生素合理使用率低WHO规定 30%我国实际 6080%,1,2,1,2,GTI (genital tract infection),3,检验诊断VS临床诊断,近50%检验 结果与临床不符,TV(AV）,BV （CV）,VVC(CV）,炎症 ？,临床： 分泌物正常检验：清洁度不正常,临床： 无BV体征 检验：有“线索细胞”,临床： 有体征 分泌物性状符合TV 检验： 未发现滴虫,临床： 有体征，
2、分泌物性状符合VVC 检验： 未发现真菌菌丝及芽孢,-妇科pk检验科,案例一：阴道分泌物增多, 性交痛, 间或有外阴阴道瘙痒、 灼热感，分泌物典型特点为稀薄脓性, 黄色或黄绿色,有时有泡沫。TV? 案例二：外阴瘙痒, 同时伴有外阴烧灼痛、 排尿困难和性交痛，外阴轻微的红斑和水肿, 可见白色干酪状分泌物。VVC?,案例回顾,确诊为AV！,确诊为CV！,为什么,6,+,1,7,阴道炎所面临的问题不是难以治疗，而是医生常常急于治疗而没有首先确定病原微生物，这是导致治疗失败的最常见的原因。 R.H.Kuafman Benign Disaeses of the Vulva and Vagina. 5th
3、.2005.,+,2,8,阴道中任何一种微生物（常驻或过路）过度增殖导致阴道微生态的改变，都可能导致阴道感染. RL. Sweet. Infectious Diseases of Female Genital Tract,5th.2009,9,漏诊、误诊、临床与实验室的矛盾的原因,原因一 没有关注阴道微生态,乳酸杆菌数量:8x107 cfu/ ml,阴道的微生态系统,11,阴道微生态,阴道粘膜上皮细胞,纵切面示意图,其他微生物（过路菌、条件致病菌）,乳杆菌（原籍菌）,包括 表皮葡萄球菌、 类白喉杆菌、 大肠杆菌、 棒状杆菌、 B 族链球菌、 支原体、 白假丝酵母菌、加德纳菌等,作用 1、形成一
4、层保护菌膜 2、与杂菌竞争营养物质 3、分泌有机酸维持酸性环境 4、分泌H2O2保持弱氧化性 5、分泌细菌素抑制杂菌生长,12,阴道微生态的平衡和失衡,原籍菌,主要为产H2O2的乳酸杆菌,滴虫,真菌,细菌,微生态失衡,细菌性阴道病BV,外阴阴道假丝酵母病VVC,滴虫性阴道病TV,需氧菌阴道炎AV,胞溶性阴道病CV,厌氧菌增殖,需氧菌增殖,乳酸菌过量,13,CA,N.CA,临床体征，症 状消失，病原 体消失未考虑 微生态是否恢 复正常,阴道感染复发率高的主要原因 -阴道微生态未恢复！,治疗方案,疗效评价标准,2,单一消炎 杀菌很少 考虑生态 治疗,1,指 征,三个月后的复发率（%）,例 数,H2
5、O2或乳酸正常 427 58 （13）,pH4.5 582 144 （24）,线索细胞10% 615 244 （39）,胺试验正常 624 321 （51）,未检出病原体 766 316 （41）,体征与症状消失 971 496 （51）,综合46篇包括了滴虫性阴道炎、霉菌性阴道炎、细菌性阴道病、 老年性阴道炎、白带增多等生殖道感染与症状方面的文献。,不同治愈指标的近期复发率,全国妇产科感染协作组提出： 将阴道微生态恢复正常作 为阴道炎治疗的终极目标！,原因二 没有明确单一感染还是混合感染？,需氧菌AV,厌氧菌BV,胞溶性CV,GTI不仅仅是TV、VVC、BV 且常常不是单一感染,常见阴道感染
6、疾病分类,Sebastian Faro ,阴道炎的鉴别诊断和管理,滴虫TV,真菌VVC,ABCTV,18,CV-细胞溶解性阴道病cytolytic vaginosis 阴道内正常优势菌乳杆菌的过量生长造成阴道鳞状上皮细胞溶解破裂而引起的一种阴道疾病。 假”线索细胞”,CV,AV,AV-需氧菌阴道炎aerobic vaginitis 由需氧菌过度增殖引起的阴道微生态失衡导致的伴有炎症反应的阴道临床征候群,阴道炎vaginitis和阴道病vaginosis,阴道炎,vaginitis 有炎症反应存在，大量白细胞。 需氧菌阴道炎aerobic vaginitis 脱屑性阴道炎desquamative
7、 vaginitis（需氧菌阴道炎严重态） 萎缩性阴道炎Atrophic vaginitis（中老年女性激素下降引起乳杆菌减少需氧菌增多）,阴道病,vaginosis 单纯性时无炎症反应存在，无大量白细胞。 细菌性阴道病bacterial vaginosis 胞溶性阴道病cytolytic vaginosis 阴道毛滴虫病Trichomoniasis 外阴阴道假丝酵母菌病Vulvovaginal candidiasis,为什么临床诊断BV、TV 、VVC时常常会有炎症存在的错觉呢？,机体反 应水平,女性阴道混合感染246 例临床分析需氧菌性阴道炎及其混合感染的临床特征分析阴道炎治疗新进展及相关
8、问题,混合感染的发生率（国内的调查统计）,50%,21,1,3,4,TV + AV ：14.6 %,VVC + BV + AV： 4.9 %,VVC + A V：24.3 %,BV+ A V：55.3 %,单一感染58.1 % 混合感染41.9 %,摘自：中国妇产科临床杂志2010 年5 月第11 卷第3 期,女性阴道混合感染246 例临床分析林怀宪 薛辰 王颖 白会会 赵敏 刘朝晖,AV是混合感染 主要感染原,22,1.妊娠期需氧菌感染是造成新生儿感染的重要原因 GBS、金葡 2.是主要的合并感染原 3.治疗方案特殊（单一抗生素疗效差）,为什么要特别关注需氧菌阴道炎？,原因三 没有明确致病微
9、生物是什么？主要感染源是什么？,TV的症状,1、分泌物增多，灰黄色或黄绿色，呈稀薄泡沫状，秽臭。 2、外阴瘙痒、灼热、疼痛，性交痛，可见赤带。 3、阴道黏膜潮红充血有散在的红色斑点或草莓状突起。 4、窥器检查后穹窿有较多液性或脓性泡沫状分泌物。带虫者的阴道黏膜可无异常。,AV的症状,1、阴道分泌物增多, 性交痛, 间或有外阴阴道瘙痒、 灼热感等。 2、分泌物典型特点为稀薄脓性, 黄色或黄绿色,有时有泡沫, 3、有异味但非鱼腥臭味, 氢氧化钾试验阴性。 4、分泌物中含有大量白细胞, 分泌物呈脓性。,分泌物的颜色两者都可为黄绿色 分泌物都可呈泡沫状 分泌物都会增多，患者主诉都可出现：“瘙痒、灼热、
10、疼痛，性交痛”等字眼,VVC症状,1、部分患者分泌物增多，为白色浓稠成凝 乳或豆渣样。 2、患者外阴瘙痒及灼痛。 3、粘膜水肿、可见红斑等炎症表现。 4、窥器检查可以地图样红斑，小阴唇内侧及阴道粘膜上有白色块状物。,CV症状,1、外阴瘙痒, 同时伴有外阴烧灼痛、 排尿困难和性交痛。 2、患者的症状发作有明显的周期性,即在月经前黄体期加重,直到月经期开始后, 由于经血的冲洗使阴道p H升高,患者症状常常明显缓解。 3、外阴轻微的红斑和水肿, 可见白色干酪状分泌物。,分泌物的颜色两者都可为白色 分泌物都可呈凝乳或干酪状 分泌物都会增多，外阴出现红斑和水肿 患者主诉都可出现：“瘙痒、灼热、疼痛，性交
11、痛”等字眼,需氧菌阴道炎AV 细菌性阴道病BV 细胞溶解性阴道病CV 脱屑性阴道炎DV 滴虫性阴道炎TV 外阴阴道念珠菌病VVC 厌氧菌增殖 需氧菌增值 菌群失调 菌群抑制,单一感染：10种,2120例阴道分泌物性质分类,临床特征 实验室特征 微生物特征 分类 体征 症状 WBC CC 真菌 滴虫 菌群结构 形态 预成酶有 有 有 阴道病、炎无 无 有 微生物增殖,VVC+CV. VVC+BV. AV+BV. VVC+AV. VVC+TV. TV+AV. TV+BV AV+厌氧菌增殖 TV+厌氧菌增殖 VVC+厌氧菌增殖 TV+需氧菌增值 BV+需氧菌增殖 VVC+需氧菌增值菌群失调合并其他感
12、染 VVC合并其他感染,双重感染15种:,AV+BV+VVC. AV+BV+TV . VVC+BV+TV AV+TV+VVC. AV+BV+TV+VVCVVC+TV+厌氧菌增值 AV+VVC+厌氧菌增值 BV+VVC+需氧菌增值 TV+BV+需氧菌增值 VVC+TV+需氧菌增值VVC+BV+其他感染,多重感染11种:,多达36种的阴道感染类型，如何明确是哪一种，对于临床医生来说是十分棘手的，寻求一个最佳的诊断方法迫在眉睫。,1,2,1,2,我国GTI诊断存在的问题,32,怎么办,33,阴道微生态是否平衡,单一感染或混合感染,无法检测需氧菌阴道炎,34,AV?,我们要评价它,我们要鉴别它,我们要
13、弥补它,阴道分泌物常用检查,涂片镜检 细胞 杂菌,预成酶LE SNa GUS GADP等 代谢物PO 胺类等,塗片染色镜检 /Nugent 评分,生化检查,G+球菌 G+杆菌 G-球菌 G-杆菌,清洁度 滴虫 霉菌,WBC. PO功能；厌氧.需氧,临床信息：临床诊断,分泌物性状、量、色、味,为什么选预成酶、选那些预成酶？,诱导酶 活性受底物浓度的调节,预成酶 不与细胞 膜、器结合,构成酶 与细胞器、 膜结合,微生物酶的分类,预成酶是微生物的致病因子,破坏宿主防御系统 如IgA蛋白酶、透明质酸酶,造成宿主的细胞或组织损伤，如蛋白酶、糖解酶、激酶等,动弯杆菌 肠杆菌,酯酶 糖苷酶,上皮细胞膜受损,
14、细菌粘附,线索细胞,加德纳菌 普雷沃菌,SNa,水解细胞 间质,阴道液渗出,白带增加,三甲胺增加,糖基硫化酶 TMA还原酶,消化链球菌 普雷沃菌,糖肽酶,灭活白细胞 聚集因子,无白细胞,鱼腥味,一组厌氧菌的协同作用的结果,正常人和AV、BV患者阴道菌群分析结果,阴道常见需氧菌和厌氧菌预成酶酶谱,凝固酶,-葡萄糖 醛酸苷酶,唾液酸 苷酶,白细胞 酯酶,厌氧菌指标,白细胞吞噬指标,需氧菌指标（任意一项阳性）,43,GTI诊断最佳诊断方案的遴选,44,分析组合-形态学/功能学检查,形态学分析可发现所有致病微生物,功能学分析可鉴定这些微生物是?,全面、系统、规范、标准,全国妇产科感染协作组推荐诊断方案
15、,+,=,微生态 病原体,45,国家十一五科技支撑计划:“农村与城市社区适宜技术的研究”,需氧菌阴道炎/细菌性阴道病联合测定技术 Aerobic vaginitis/bacterial vaginosis set,ABV（爱必维）,46,凝固酶,-葡萄糖 醛酸苷酶,唾液酸 苷酶,白细胞 酯酶,需氧菌阴道炎/细菌性阴道病联合测定技术 Aerobic vaginitis/bacterial vaginosis set,ABV（爱必维）,BV指标,炎症反应指标,AV指标（任意一项阳性）,47,镜检,预成酶试剂盒+分泌物镜检的联合应用,48,实例分析,图例1,镜检提示：少量白细胞、较多大杆菌,爱必维：
16、 过氧化氢： - 唾液酸甘酶： - 白细胞酯酶： - GUS -GADP -,清洁度II度,微生态正常,提示：正常,治疗建议：维持,50,图例2,镜检提示：大量白细胞、脓细胞、上皮碎片,爱必维： 过氧化氢： + 唾液酸甘酶： - 白细胞酯酶： +GUS -GADP +,清洁度IV度,微生态失衡并有炎症和需氧菌感染,提示：AV,治疗建议：针对需氧菌的抗生素、 微生态制剂,51,图例3,镜检提示：滴虫，大量白细胞、上皮碎片、背景有杂菌,爱必维： 过氧化氢 ： + 唾液酸甘酶：+ 白细胞酯酶：+ GUS - GADP +,清洁度IV度有滴虫,微生态失衡并伴有厌氧菌及需氧菌感染,提示：AV与TV 的混
17、合感染,治疗建议： 甲硝唑、抗生素、微生态制剂,52,图例4,镜检提示： 可见假丝酵母菌菌丝,爱必维： 过氧化氢： + 唾液酸甘酶：- 白细胞酯酶：- GUS - GADP -,清洁度III度有真菌菌丝,微生态失衡,提示：VVC,治疗： 抗真菌药物、 微生态制剂,53,图例5,镜检提示： 真菌菌丝、杂菌、白细胞,爱必维： 过氧化氢： + 唾液酸甘酶： - 白细胞酯酶： + GUS - GADP +,清洁度III度有真菌菌丝,微生态失衡，伴有需氧菌感染,提示： AV与VVC的混合感染,治疗： 抗生素、抗 真菌药物、微生态制剂,54,图例6,镜检提示：杂菌、白细胞碎片、裸核、大杆菌,爱必维： 过氧
18、化氢： ! 唾液酸甘酶：- 白细胞酯酶：- GUS - GADP -,清洁度III度,乳酸杆菌异常升高,提示： CV,治疗： 弱碱溶液冲 洗,55,阴道分泌物测定的质量控制,56,需注意的几点,配有质控品 确保爱必维（ABV）检测结果准确可靠,57,阴道分泌物五项质控品,推荐您采用,（白带常规镜检+爱必维+质控品） 综合诊断方法,治疗建议,杀灭病原后注意恢复微生态,混合感染分别治疗组合内单一感染,单一感染BV TV VVC AV CV,谢 谢！, L.crispatus 短杆，可连成长链, L.jesenii 超短杆，片状或弯曲成链,L.gasseri 细长杆，发丝状,健康妇女中阴道的几乎所有
19、的乳杆菌为产过氧化氢的菌株，长度为5-15um, 而发生BV时，乳杆菌一些菌株长度变为40-75um, 失去正常发生过氧化氢的功能，其产过氧化氢的乳杆菌只占6%。,摘自中国微生态杂志 2001 13（4） 细菌性阴道病的病因与治疗的研究进展刘明佳 袁杰利,需注意的几点,乳杆菌形态变化可失去产过氧化氢能力，所以镜下看到大量乳杆菌可能是无效乳杆菌,LE作为吞噬细胞功能的指标和镜检白细胞的关系“互补” 吞噬现象是炎症的基本细胞学表现，LE反映了白细胞的吞噬功能。,1、衣原体、球菌及大部分需氧菌感染时，LE为阳性； 2、单纯BV、真菌及原虫感染时，LE为阴性，如出现LE阳性，提示混合感染,需注意的几点,需注意的几点,目前未发现对真菌特异的预成酶， 预成酶化学法就目前来说还无法确诊真菌感染,
