1、头颈部癌的放射治疗 Carcinoma of the Head and Neck,孙 艳 北京大学临床肿瘤学院放疗科,口腔癌 涎腺肿瘤 鼻腔与鼻窦 咽部癌 上呼吸道癌（喉癌）,头颈部癌的定义,流行病学 口腔癌 1.9-3.5% 涎腺肿瘤 1.2% 鼻腔与鼻窦 1-2% 鼻咽癌 2-50/10万/年（33） 口咽癌 1.3-5% 下咽癌 0.8-1.5% 上呼吸道癌（喉癌） 1.2-1.6%,头颈部癌的流行病及病因学,待续,头颈部癌相关的危险因素 烟酒史：85%患者有吸烟或饮酒史 饮食习惯：长期食用腌制鱼、肉等食品 口腔卫生、慢性炎症、长期异物刺激（假牙等）；Vit A缺乏、粘膜白斑和红斑 辐射
2、致癌：职业接触如镭、氡等；放疗后第二肿瘤 病毒感染：NPC低分化鳞癌与EB病毒；鳞癌与HPV病毒,头颈部癌的流行病及病因学,待续,头颈部癌基因学改变 3p,7q,8q,9p(9p21),11q(11q13),13q(13q14), 17p(17p13.1),22q等染色体位点或区域频繁 出现异常，提示上述区域可能存在与头颈癌 发生有关的抑癌基因,头颈部癌的流行病及病因学, 鳞癌细胞 90% 腺癌细胞（来自涎腺、鼻咽腔） 5% 其它肉瘤、淋巴瘤、浆细胞瘤、黑色素瘤、听神经瘤 少见 特殊类型：过渡型鳞癌（鼻窦）未分化癌（鼻咽）淋巴上皮癌（鼻咽）粘液表皮样癌（涎腺） ,头颈部癌的病理类型,原发肿瘤（
3、唇、口腔、涎腺、口咽、鼻腔） Tx 原发肿瘤无法判断 T0 原发肿瘤未见 Tis 原位癌 T1 肿瘤 2cm T2 肿瘤 2-4cm T3 肿瘤 4cm T4 肿瘤侵犯相邻结构（颈部软组织、皮肤、骨骼）,头颈部癌的TNM分期,待续,原发肿瘤（下咽癌） Tx 原发肿瘤无法判断 T0 原发肿瘤未见 Tis 原位癌 T1 单解剖部位的孤立肿瘤 T2 扩展至邻近解剖部位，无喉固定 T3 扩展至邻近解剖部位，有喉固定 T4 肿瘤侵犯相邻结构（颈部软组织、皮肤、骨骼）,头颈部癌的TNM分期,待续,原发肿瘤（喉癌） Tx 原发肿瘤无法判断 T0 原发肿瘤未见 Tis 原位癌 T1 肿瘤位于一侧（a）或双侧声
4、带（b）声带运动正常 T2 扩展到声门、声门上和/或声门下 T3 肿瘤位于喉内，有喉固定 T4 肿瘤扩展到喉外，有/无相邻结构侵犯,头颈部癌的TNM分期,待续,淋巴结转移 Nx 区域淋巴结无法判断 N0 未见肿大淋巴结 N1 同侧单个淋巴结 3cm N2 a 同侧单个淋巴结 3-6cmb 同侧多个淋巴结 6cm c 双侧/对侧淋巴结 6cm N3 淋巴结 6cm,头颈部癌的TNM分期,待续,远地转移 Mx 无法判断有无远地转移 M0 无远地转移 M1 有远地转移,头颈部癌的TNM分期,待续,临床分期 TNM分期0 Tis N0 M0I T1 N0 M0 II T2 N0 M0 III T3 N
5、0 M0T1-3 N1 M0IV T4 N0-1 M0T1-4 N2-3 M0 T1-4 N1-3 M1,头颈部癌分期,原发灶与淋巴结转移,头颈部癌淋巴结转移,待续,原发灶与淋巴结转移,鼻咽癌淋巴结转移,待续,原发灶与淋巴结转移,头颈部癌淋巴结转移,淋巴结是否转移的临床标准 颌下及肩胛舌骨上淋巴结1.5cm，颈部其他部位淋巴结1cm时，其质软、扁平、表面光滑者多非转移； 淋巴结质硬，表面不平、形态饱满，不论其大小均应考虑为转移。,头颈部癌淋巴结转移,乏力，睡眠差，体重减轻 声音嘶哑，吞咽障碍 肿物或淋巴结增大，单侧扁桃体肿大 粘膜溃疡、坏死 局部疼痛，头痛，牙痛 粘膜白斑（5-10%伴有原位癌
6、）,头颈部癌的临床表现,待续,头颈部癌临床上可能出现的危象 出血 静脉/淋巴管受阻 气道阻塞 声音嘶哑、失音 视力障碍、失明,头颈部癌的临床表现,头颈部癌危象,头颈部癌的临床表现,头颈部癌临床上可能出现的危象,头颈部癌的临床表现,头颈部癌临床上可能出现的危象,头颈部癌的临床表现,既往病史，临床检查 病灶局部检查 麻醉下内镜检查，组织学检查 必要时行支气管镜/食道镜检查以除外第二原发肿瘤 实验室检查：肝、肾和骨髓功能 肿瘤标记物 SCC、CYFRA21-1 影像学检查：颈部超声、颅底至锁骨上CT/MRI、胸片、腹部超声和必要时骨扫描,头颈部癌的诊断,待续,第二原发肿瘤10-15%头颈肿瘤同时伴有
7、呼吸道和上消化道的第二原发肿瘤，最常见部位为食道,头颈部癌的诊断,头颈部癌的诊断,治疗总原则 头颈部癌以局部手术或放疗为主 通过手术、放疗或两者联合，对早期的头颈部癌可达到根治的目的 联合化疗有助于提高部分中晚期头颈部癌疗效,头颈部癌的治疗,外科适应证 I-II期（T1-3）可行根治性外科手术 进展期姑息手术指证：疼痛、出血和吞咽困难,头颈部癌的治疗,待续,外科原则 R0切除是外科治愈的前提美容是第二位的维持生理功能的保留器官手术则应尽力而行 其它方法：激光切除主要针对小肿瘤（如CO2激光） 如果行整形/再建手术，放疗后需要足够的时间 高度怀疑或明确淋巴结转移，切除部分或全淋巴结,头颈部癌的治
8、疗,外科原则,头颈部癌的治疗,外科后遗症 美容和/或功能损害 失音、进食梗阻和吸入性肺炎 颈清扫后臂丛损伤,头颈部癌的治疗,放疗适应证 保留器官及功能，与手术疗效相同喉癌T1-2N0M0舌癌T1-2N0M0 根治性放疗局部进展不能手术切除强调生活质量（功能）而不是更多强调治愈机会前提下,头颈部癌的治疗,待续,放疗适应证 术前放疗：提高手术切除率和局部控制率 术后放疗：T2N1M0或有脉管癌栓III、IV期（T1-3N0-1M0 bzw T4N0-3M0） 姑息放疗减症治疗；手术后复发,头颈部癌的治疗,放疗原则 肿瘤剂量肿瘤局部和区域淋巴结引流区：60Gy（N0时50 Gy）原发灶追加剂量至66
9、-70Gy（Dmax=75Gy） 放疗方式三维适形治疗、调强放疗近距离治疗（后装）超分割、加速超分割（2-3次/日，间隔大于6小时）热疗提高肿瘤生物剂量,头颈部癌的治疗,待续,放疗流程：确定病变范围和临床分期选择治疗方式确定放疗照射技术（常规、适形、调强）体位固定模拟定位机拍片或做CT定位定位片上勾划照射野形状或CT定位图像上勾划靶区制作整体铅模或多叶准直器参数复位拍验证片验证实际测量并计算处方剂量放射治疗,头颈部癌的治疗（北京肿瘤医院）,头颈部癌的治疗,头颈部癌的治疗（北京肿瘤医院）,1）患者治疗计划的QA 剂量计算和MU计算； 从计划系统到R/V系统和治疗系统的信息传输； 治疗实施，包括剂
10、量验证和结构验证 2）设备和患者治疗的质量保证 (a) 计划系统和治疗系统的验收和测试 (b) 治疗系统的日常质量保证 (c) 特定患者的治疗计划的质量保证,质量控制和质量保证,治疗计划评价 危及器官限量： 脊髓最大剂量（ D05 ）40 Gy 脑干最大剂量（ D05 ）45 Gy 视交叉（1.5 0.5cm）54 Gy 视神经最大剂量（ D05 ）54 Gy 颞颌关节（左右）50 Gy 下颌骨最大剂量（ D05 ）V66Gy (%) 腮腺（左右）调强治疗50%体积受照3035 Gy平均26 Gy 颞叶最大剂量（ D05 ）V60Gy(%),头颈部癌的治疗（北京肿瘤医院）,三维治疗计划系统,头
11、颈部癌的治疗（北京肿瘤医院）,待续,超分割和加速超分割 提高肿瘤剂量 减少正常组织损伤,头颈部癌的治疗,待续,超分割和加速超分割,头颈部癌的治疗,待续,超分割放疗 常规和超分割放疗III、IV期头颈鳞癌疗效比较（n=331） 5年率 HFRT CRT p值 总存活 40% 30% 0.013 无病存活 50% 44% 0.021 区域控制 45% 37% 0.010 局部控制 56% 45% 0.020 区域淋巴结控制 61% 65% 0.798 (Cummings 2000),头颈部癌的治疗,提高肿瘤生物剂量 热疗 改变肿瘤细胞对射线的敏感性 联合化疗,头颈部癌的治疗,待续,化疗适应证 手术
12、和放疗后复发姑息化疗 联合化疗,头颈部癌的治疗,化疗原则 化疗对初治病例通常有效（有效率80-90%），然而，复发率高，总存活无明显改善。 新辅助化疗的益处至今为止尚未证实，咽部肿瘤临床研究正在进行,头颈部癌的治疗,化疗原则 手术、放疗后复发是第一适应证。注意放疗后患者易出现严重的粘膜炎（发生率40-50%），在第一周期化疗中应适当减少剂量。 以顺铂和/或甲氨蝶呤为基础的联合方案较单药效果好单药治疗有效的药物：Paclitaxel, Docetaxel, Cisplatin, Methotrexat, Bleomycin, Carboplatin, Cyclophosphamid 和5-Flu
13、orouracil,头颈部癌的治疗,待续,化疗方案 （参考）,头颈部癌的治疗,同期放化疗 增加肿瘤细胞对放射敏感性 降低肿瘤细胞损伤修复和增加致死 提高局部控制率，可能降低远处转移 加重正常组织损伤,头颈部癌的治疗（同期放化疗）,同期放化疗,头颈部癌的治疗（同期放化疗）,待续,同期放化疗(Cooper 2005),头颈部癌的治疗（同期放化疗）,待续,常规分次放疗 GORTEC94-01 III、IV期口咽癌5年结果 (n=226) 5年总存活率 5年局部控制率 单纯放疗 16% 25% 同期放化疗 22% 48% P值 0.05 0.002 （Denis 2003）,头颈部癌的治疗（同期放化疗
14、）,RTOG 91-11随机分组研究 （n=517） -Maor 2002 A组 (n=173) B组 (n=172) C组 (n=172) p值 保喉率 75% 88% 72% 0.018 2年局部控制率 61% 78% 56% 0.01 2年总存活 (75%) NS 治疗相关死亡（例） 5 5 0 近期毒性（4级） 31% 21% 5% 0.0001 远期毒性（4级） 9% 8% 10% NS ,头颈部癌的治疗（同期放化疗）,A:诱导化疗；B:同期放化疗；C:单纯放疗,下咽,头颈部癌的治疗（同期放化疗）,Staar 2001,下咽,头颈部癌的治疗（同期放化疗）,同期超分割放化疗资料 (Ab
15、itbol,2002) n=27 III、IV期头颈鳞癌 放疗：74.4Gy, 1.2Gy/F, 2F/D化疗：W1,W5,W85-FU 750 mg/m2 D1-3cisplatin 50 mg/m2 D5 paclitaxel 70 mg/m2 D5,头颈部癌的治疗（同期放化疗）,待续, 总存活（年）1 81.5%2 66.7%3 63% 治疗相关毒性反应 粘膜炎3级 74%（20/27）4级 11%（3/27） 粒细胞减少性发热 22%（6/27） 晚期毒性反应LHermitte syndrome 3骨坏死 1甲低 4截瘫 1肺炎 3食道狭窄 8,头颈部癌的治疗（同期放化疗）,待续,问题
16、： 超分割提高局控率和生存率，在此基础上再联合化疗是否能够治疗继续提高疗效？ 超分割同期放化疗带来的严重毒付作用是否抵消治疗带来的局控率和生存率提高？ 将后程加速超分割改进为同期调强补量（SMART）是否能够在提高疗效的同时减少毒副作用？,头颈部癌的治疗（同期放化疗）,同期放化疗的近期毒性作用及评价 RTOG (1984) 5个方面：黏膜、皮肤、涎腺、咽/食管和喉 NCI/CTC v. 2.0 (1998),头颈部癌的治疗,头颈部癌的治疗,远期放射损伤评价标准LENT/SOMA 系统（1995）RTOG/EORTC（1984）NCI/CTC（1998）,头颈部癌的治疗,(Denis 2003)
17、,联合放化疗 放化疗联合是目前临床研究的题目，注意皮肤和粘膜反应严重，若因毒副作用而中断放疗，那么联合治疗可能的益处就会丧失,头颈部癌的治疗,待续,联合放化疗 北京肿瘤医院同期放、化疗方案： 放疗第一天开始 5-Fu 800mg/m2/d,d1-5 PDD 20mg/m2/d，d1-5 21天重复，共3周期,头颈部癌的治疗（北京肿瘤医院）,待续,放疗临床效果 （例1）,头颈部癌的治疗,待续,放疗临床效果 （例2）,头颈部癌的治疗,待续,放疗临床效果 （例3）,头颈部癌的治疗,放疗临床效果 （例3）,头颈部癌的治疗,放疗临床效果 （例3）,头颈部癌的治疗,放疗后颈部淋巴结处理(Brizel 20
18、04),头颈部癌的治疗,放疗后颈部淋巴结处理放疗后FDG PET检查对颈部肿大淋巴结性质的诊断价值 作者 敏感性 特异性 阳性价值 阴性价值 PET时间 Rogers (2004) 45% 100% 100% 14% 1月 Yao (2005) 100% 82% 71% 100% 3-4月 ,头颈部癌的治疗,预后 临床分期和组织分型 肿瘤部位：如扁桃体癌、喉癌预后较好；下咽癌预后差 持续外源性刺激（如吸烟）预后差,头颈部癌的预后,待续,预后 临床分期和总存活,头颈部癌的预后,放射反应与后遗症 急性期粘膜及皮肤反应 牙齿损害、口腔干燥、味觉丧失 甲低、甲状旁腺功能下降 皮肤萎缩变薄、皮下硬结和纤
19、维化 第二肿瘤,头颈部癌的治疗,随访 根治性治疗后要求每三个月复查一次（病史、实验室检查、内镜、超声、胸片等）特别注意第二癌（气管镜和食道镜检查） 姑息治疗患者根据症状、体征进行随访,头颈部癌的随访,预防 首先：戒烟、酒；阻止化学有害物（脱离有害环境） 其次：第二癌预防初步研究结果：每天服用Isotretinoin(13-cis-Retinolsaeure) 1mg/kg/d po 可以明显降低第二癌发生其它正在研究的化学防护剂包括：Vit A, -Carotin, Etretinat, Selen, Interferon-第二癌：由于相近的病理学机制（Field Cancerization）
20、头颈肿瘤患者在2-3年之内有20-30%发生第二癌（主要发生在头颈部、支气管肺、食道）,头颈部癌的预防,第二癌与p53突变,头颈部癌的预防,流行病学：6/10万/年；男:女=4:1；5-10% 病理类型：鳞癌细胞 90% 较早出现淋巴结转移的肿瘤：鼻咽癌、扁桃体癌、舌根癌和下咽癌 第二原发肿瘤：10-15%（呼吸道和上消化道） 手术、放疗或两者联合对早期的头颈部癌可达到根治的目的 肿瘤局部和淋巴结引流区外照射剂量：60Gy（N0时50 Gy）原发灶追加剂量至66-70Gy（Dax=75Gy） 局部进展期头颈鳞癌同期放化疗是重要的临床研究题目 5年总存活率为40-50%,小结,谢谢！,头颈部癌的放射治疗,
