1、1,普外科医疗纠纷的防范,普外科医疗纠纷多发的原因,2,对手术科室管理不严；,依法行医的观念淡薄；,不履行各级医师职责；,违反诊疗护理规范、常规。,3,医疗文书书写不认真。,手术设备落后。,医患缺乏沟通。,医疗行为的的过错。,患方的原因。,一、对手术科室管理不严。医疗机构管理者对手术科室不能依据法规、制度严格管理，对手术科室工作人员不能严格执行规章制度的现象，放任自流，甚至对当事科室或当事人迁就姑息，放松对手术科室质量的管理和控制。,4,5,二、依法行医的观念淡薄。 个别的医务人员医德低劣，以医谋私、唯利是图，有意推诿拖延，贻误手术时机对患者造成损害甚至致命； 有的从自己的兴趣或需要出发，喜欢
2、做的手术千方百计去做，不愿做的手术借故推托；,6,有的医生把患者指引到不具备手术条件的私营医院、诊所甚至家庭去做手术； 从中收取手术费回扣。,7,三、不履行各级医师职责 受经济利益驱动抢手术，职责混乱，超越职责范围和技术水平争做不能胜任的手术导致严重后果， 上下级医师关系失常，下级医师无视上级医师权威，不请示，不汇报，不执行上级医师指示，随意更改上级医师医嘱，,8,不执行会诊意见， 我行我素。上级医师不关心下级医师，对下级医师不指导，不带教，不管不问， 技术垄断，以“权威”自居，一意孤行。各个医生之间“同行是冤家”，互相拆台,勾心斗角。,9,四、违反诊疗护理规范、常规。 强调患者的特殊性，强调
3、个人经验，强调本医疗机构条件， 忽视和违反诊疗护理规范、常规。,10,五、医疗文书书写不认真 不按规定认真、规范、及时、真实的书写病历、手术记录等医疗文书，病历缺项、漏项、涂改、伪造、隐匿、丢失等。,11,六、手术设备落后 手术室设备、手术器械、急救器材达不到同级医疗机构标准，没有可靠的手术设备条件。,12,七、医患缺乏沟通。 没有向患者及其家属讲解手术的必要性、并发症、风险性，患者疾病的复杂性、特殊性，患者机体的特异性， 手术前、手术中、手术后，出现难以预料的问题，现代医学水平不能认识，无法解决的问题。,13,手术风险是手术者、医疗机构与患者、患者家庭共有的。 如果患者一方对手术效果期望过高
4、或者手术者过于自信，两者或其中一方对手术风险性缺乏认识都易导致医疗事故争议。,14,尤其是患者一方，在对手术风险性没有认识，毫无心理准备时发生手术结果违背愿望的情况就可能发生医疗事故争议。,15,八、医疗行为的的过错 （一）、误诊 医生没有详细询问病史、全面、细致查体、采取常规的、必要的辅助检查，业务技术水平低，思路狭窄， 鉴别诊断能力不足，罕见病，临床表现不典型等原因都可造成误诊、导致误治，手术指征不明确，开错刀。,16,17,案例 1.（手术指征不清） 某患者，因上腹饱胀隐痛3月余、加重伴腹痛4天，于2005年4月28日9时入医方住院治疗， 查体：腹平，腹壁静脉无曲张，无肠型，上腹部压痛明
5、显，未触及肿块，振水音（+），移动性浊音（），肠鸣音正常。,18,胃镜检查示：胃内见有大量潴留液及食物残渣，无法观察。 CT检查示：考虑胃窦部占位病变（多考虑为胃癌）并发幽门梗阻及腹腔腹膜后淋巴结肿大（必要时请病理确诊）。,19,诊断：胃癌伴幽门梗阻。4月30日9时在硬膜外麻醉下行剖腹探查术，术后诊断：急性胃炎合并幽门水肿、幽门梗阻、胃瘫。 术后给予对症处理，住院9天出院。2006年4月5日患者到市人民医院就诊，胃镜检查示：慢性浅表性胃炎。,20,市医学会专家鉴定组分析认为： 医方未进一步行胃镜检查取病理活检，错误诊断为胃癌伴幽门梗阻，盲目行剖腹探查术，违反诊疗规范、常规，存在医疗过失行为。
6、患者的腹壁损伤与医方的医疗过失行为有因果关系，医方承担完全责任。 结论：本病例属于四级医疗事故，医方承担完全责任。,21,（二）、漏诊 仅限于临床表现较为突出的需手术治疗的疾病，对病史询问不详，查体不细，缺少必要的辅助检查， 未排除手术禁忌症，如糖尿病、血液系统疾病、心血管疾病、呼吸功能不全等，,22,对术中可能发生的问题估计不足，未作相应的急救药品、器械等准备。 对患者已存在的其他疾病未能发现或不做认真全面的分析，造成漏诊。 患者术前病情危重，来不及手术死亡。,23,案例2. （漏诊） 某患者因左侧大腿疼痛，于2005年8月5日在医方内科门诊、10月7日及29日在外科门诊就诊。 期间先后行血
7、常规及血沉检验、骨盆X线摄片和腰椎CT检查，给予抗风湿及腰椎间盘突出症保守治疗无效。,24,2006年4月15日患者在家中发现左腋窝淋巴结肿大，于2006年4月17日到市人民医院门诊就诊， 查体：全身淋巴结肿大，以颈部、腋窝、腹股沟淋巴结肿大明显，初步诊断：淋巴结肿大？NHL？(非霍奇金淋巴瘤),25,5月23日入北京大学第三医院住院治疗，入院诊断：淋巴结肿大原因待查。 2007年6月26日出院，出院诊断：霍奇金淋巴瘤，结节硬化型，B期。,26,市医学会专家鉴定组分析认为： 医方查体不细；2006年3月15日X光片示：左股骨上段有约1.51cm大小骨质破坏区（结合患者最后诊断、ECT的检查报告
8、考虑为淋巴瘤的骨浸润），且出现有关临床症状时，,27,医方未组织相关专业医师会诊，进一步明确诊断，医方漏诊。 违反诊疗常规，存在医疗过失行为。患者的霍奇金淋巴瘤漏诊、延误治疗与医方的医疗过失行为有一定的因果关系。,28,其漏诊主要是因该患者临床表现不典型所致，医方的医疗过失行为起次要作用。 结论：本病例属于四级医疗事故，医方承担次要责任。,29,（三）、无故推诿、拒收本院完全有条件抢救的急、危、重病人，以致贻误手术时机，造成不良后果者。,30,（四）、不具备抢救急、危、重病人条件或不属本科病种范围的重症，在接诊后不作必要的检查、诊断，不做初期处理，未经联系妥当，不派医务人员护送，就让病人自行转
9、诊，造成不良后果者。,31,（五）、值班人员擅离职守或无故拖延急会诊及抢救，造成不良后果者。 （六）、术后不认真交接班，或发现病情变化不作及时地记录及处理，不向上级医师请示报告，造成不良后果者。,32,案例3、 （擅离职守） 某医院妇产科，夜间安排一名医生、一名进修医生和一名护士值班 ， 夜里，进修医生突然腹痛，对症治疗不能缓解，而且逐渐加重。 值班医生和护士很着急，于是将进修医生送往急诊室诊治。,33,其间，一产褥感染难以控制的产妇，因高热而出现抽搐，家属急找医生护士未找到， 等了20多分钟，医生和护士才回来，此时病人已出现危象，虽奋力抢救，但为时已晚，病人死于感染性休克。,34,本例值班医
10、生和护士违反了值班制度，全体离岗长达25分钟，因失去了抢救机会而造成病人死亡，已构成医疗过失。,35,（七）、对病人不认真做术前检查、准备和讨论，违反手术规章制度，冒然实施手术，造成不良后果者。 （八）、术前病情需其他科室协助诊断、处理、术中需其它科室合作，而手术者没邀请其它科室会诊、协助，术中发生严重后果。,36,案例4. 手术违章操作。 某患者，男，61岁，11月6日在某县第一人民医院行B超检查：甲状腺多发囊实性占位，考虑结甲。 2003年11月12日13时30分入某县中医医院住院治疗。 入院查体：气管居中，甲状腺肿大，触及肿物随吞咽动作而上下移动，,37,无搏动性杂音，肿物无压痛，质韧，
11、移动度一般，边界清。 左侧肿物4cm4cm3cm大小，右侧肿物大小不等。 入院诊断：结节性甲状腺肿。当日16时30分在颈丛阻滞麻醉下行甲状腺结节切除术，,38,术中分离甲状腺与颈部血管粘连时损伤颈动脉，引起大出血，急行压迫止血，并改气管插管全麻，缝合修补血管裂口，行瘤体切除术。 患者术后15小时不能清醒，右侧肢体活动障碍，医方考虑脑血管意外，行颅脑CT检查示：出血性脑梗塞。,39,市医学会专家鉴定组分析认为： 医方术前准备不充分（缺必要的辅助检查，如颈部平片或CT；术前准备时间短），术中降压措施不得当，手术过失损伤颈动脉且采取的补救措施不得力，脑组织缺血时间过长，,40,造成脑组织缺血性坏死。
12、违反诊疗规范、常规，存在医疗过失行为。 结论：本病例属于二级乙等医疗事故，医方承担主要责任。,41,（九）、 术前准备不足。 如：肠道手术前未行常规清洁灌肠，造成术后吻合口瘘、感染。盆腔手术前未下导尿管，膀胱充盈，误伤膀胱。 手术区备皮不符合要求，术区原有的皮肤，染灶未作必要的处理，造成术后伤口的化脓感染。,42,（十）、与麻醉、输血、输液相关的争议。如：输血引起丙肝、艾滋病。术前未作输血准备，急需输血时，发生无血可输，造成不良后果。 术前未按常规用药，造成术中操作困难，麻醉失败等。,43,（十一）、违反手术原则。不遵守操作常规，技术水平低，经验不足，盲目蛮干。 术前未告知患者，盲目扩大手术范
13、围，任意更改术式和方案。 因技术不熟练，误认组织脏器， 结扎血管不牢，错扎血管，造成不良后果。,44,案例5、（擅自扩大手术范围） 某患者秦某，男，53岁，因“转移性右下腹痛伴发热2天” 入某县中医院治疗，诊断：急性阑尾炎。 术前谈话、协议书皆按阑尾炎切除，双方签字。术中探查阑尾时为结肠后位，,45,逆行切除阑尾，向上延长切口至肋缘下时，发现胆囊肿大，充血壁厚， 胆总管扩张0.6cm，未触及结石及肿物，行胆囊切除、胆总管“T”型管引流。,46,术后病理诊断： 1、慢性阑尾炎急性发作； 2、慢性胆囊炎。 术后一年半，又因左侧腘动脉栓塞，行左小腿下1/3截肢。术后二年内曾因胆道不全梗阻，先后在医方
14、和市人民医院剖腹探查二次，胆道不全梗阻始终未解除，,47,市医学会专家鉴定组分析认为： 医方未经患方同意，擅自扩大手术范围，违反了诊疗常规，存在医疗过失行为。 患者术后出现胆道不全梗阻，胆系感染等并发症，,48,与医方扩大手术范围有因果关系，医方的医疗过失起主要作用；患者左小腿截肢与医方诊疗无因果关系。 结论：属于三级丙等医疗事故，医方承担主要责任。,49,案例6. （术中未告知）。 患者张某，男，36岁，因：“左腰疼20天”入某县医院治疗，诊断：双肾多发性结石并左肾盂积水。 行左肾盂切开取石术，取出结石22cm，发现肾后段缺血 ，行肾后段动脉吻合未成功，将左肾切除。 术后B超示右肾多发性结石
15、并右肾盂积水。,50,51,市医学会专家鉴定组分析认为： 医方为患者行左肾盂切开取石时损伤左肾动脉分枝，采取血管吻合未成功，致左肾切除，且术中未告知患方切肾，违反诊疗常规，存在医疗过失行为。 结论：属三级甲等医疗事故，医方承担主要责任。,52,（十二）、将纱布、器械等留患者体腔。案例7. 某患者张某，男，33岁，因“肠梗阻”入某乡镇医院行手术治疗，术后10天拆线，切口甲级愈合出院。 出院后10天发现刀口处起水泡、流粘水有黑线头露出，去找手术大夫给换药后说是术后线结反应。,53,此后，刀口经常流脓性分泌物。术后一年半，去市中医院经局部造影诊断：腹部切口慢性感染；肠瘘。 给予抗感染局部冲洗换药治疗
16、8天出院，回家三天后，发现刀口处露出纱布，又去找手术大夫，当场取出纱布。,54,市医学会专家鉴定组分析认为： 患者术后刀口长期不愈，导致小肠结肠瘘与医方术中误将纱布遗留于腹腔有因果关系。完全是医方的医疗 过失造成的。结论：属于四级医疗事故，医方承担完全责任。,55,案例8. （体内存留断针） 某县一小学教师因难产导致内阴严重破裂，接生医生为其作了缝合手术，术后患者阴部一直疼痛不止， 尤其是夫妻两人因疼 痛难忍不能过正常的 性生活，先后到多家 医院求治均未能治愈，,56,57,但长期用药却使胃严重受损。无休止的疼痛使患者经常请假，睡眠不好，精神恍惚，影响工作。 更严重的是夫妻感情破裂，几近离婚。
17、10年后在一家医院经检查，发现其内阴左侧粘膜下可见弧形异物，经手术取出，为缝合断针一枚。,58,10年的精神痛苦和肉体的折磨几乎要毁掉患者的一生幸福， 因此，医疗事故损害中的事实不仅限于人身伤害，还包括精神损害。,59,（十四）、对病情观察不细，内出血及手术并发症未及时发现处理，手术并发症预防措施不力，导致不良后果。 （十五）、不按诊疗常规换药、不洁换药导致伤口感染，术后感染诊断不及时，治疗不利，导致不良后果。,60,案例6、（观察不细、延误治疗） 患者，男，24岁，因“突发性腹部胀痛不适2小时”，于2005年2月23日23时45分入医方住院治疗。 查体：腹平坦，腹肌软，全腹压痛，无明显反跳痛
18、，以上腹部为重，叩诊鼓音，,61,未见肠型，肝脾肋下未及，腹水征（），肠鸣音弱。腹透见数个气液平面。初步诊断：肠梗阻。 给予对症保守治疗。2月24日7时30分腹腔穿刺：抽出不凝血，医方拟诊肠扭转，肠坏死？,62,24日9时40分在全麻下为患者行剖腹探查，术中见空回肠及盲肠部分升结肠顺时针扭转720度，小肠呈暗红色伴恶臭味，阑尾充血水肿，腹腔内有血性液体约1500ml，,63,给予扭转肠管复位、坏死肠管切除、肠吻合及阑尾切除术。 术后发烧，体温最高39。医方给予抗生素及补液等对症治疗。 3月10日患者回当地县人民医院治疗。,64,3月16日又转至市人民医院治疗， 诊断：1、腹腔内感染；2、不全性
19、肠梗阻；3、肠切除术后。 经抗感染等治疗11天好转出院。 2005年4月18日患者入南京军区南京总医院住院治疗。,65,入院诊断：1、重度营养不良；2、多脏器功能障碍综合征；3、肠扭转肠坏死切除吻合术后。 给予纠正内稳定失衡、营养支持等治疗，患者出现呼吸困难，心率加快，因全身器官功能渐渐出现衰竭征象，家属要求出院，患者于2005年4月24日出院当日死亡。,66,经市医学会专家鉴定组分析认为：医方对患者病情观察不细，入院后近8个小时无病情记录，延误手术时机， 导致患者大范围小肠坏死，行肠切除吻合术后并发短肠综合征、腹腔感染、重度营养不良、多脏器功能障碍综合征。违反诊疗规范、常规，存在医疗过失行为
20、。,67,患者死亡原因：肠扭转肠坏死切除吻合术后并发短肠综合征、腹腔感染、重度营养不良、多脏器功能衰竭。 其死亡与医方的医疗过失一定的因果关系。结论：本病例属于 一级甲等医疗事故， 医方承担主要责任。,68,九、患方的原因。 如患方不在手术协议书签字、隐瞒病情、伪造病史、拒绝手术、对手术提出违背科学或无法满足的要求，不执行医嘱，不配合应能配合的操作和治疗。,69,2007年11月21日，一名湖南籍男子肖志军因为拒绝签字做剖腹产手术导致22岁的妻儿双亡，在全社会引起巨大反响，,70,侵权责任法五十六条对此作出了规定：“因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或者其近亲属意见的， 经医疗机构负
21、责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施”。,71,这条规定赋予了医疗机构在紧急情况下的特殊行医权，排除了医疗机构拒绝抢救的借口。 同时，在紧急情况下及时抢救生命垂危的患者，也成了医疗机构不可推辞的法定义务。,72,普外科医疗纠纷的的防范,73,一、加强对手术科室的管理； 二、落实各项规章制度，认真履行各级人 员职责； 三 、医务人员具有良好的职业道德； 四、提高执业技术水平；,74,五、加强手术前、中、后对患者的管理； 六、严格病历书写与管理； 七、重视医院文化建设，提高服务质量； 八、加强法律知识学习，提高法律意识。 九、加强医患沟通，构建和谐医患关系。,75,一、加强对手术科
22、室的管理 落实工作目标责任制 医疗技术方法标准 医疗技术操作标准 医疗工作规则标准,76,对科室、科主任、护士长、医师、护士工作任务标准、技术标准及效益，严格要求，严格考核,奖惩严明。,77,二、落实各项规章制度，认真履行各级人员职责。 条例第五条，医疗机构及其医务人员在医疗活动中，必须严格遵守医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和治疗护理规范、常规，恪守服务职业道德。 做为现场实物和病历的封存，完善尸检制度，这是防范医疗事故争议的关键。,78,三 、医务人员具有良好的职业道德。 执业医师法总则第三条：“医师应具备道德和医疗执业水平，发扬人道主义，履行防病治病、救死扶伤、保护人民健康的神圣职责
23、”。 第三章执业规则第二十二条：“医师在执业活动中履行下列义务：,79,遵守法律、法规、遵守技术操作规范； 树立敬业精神，遵守职业道德，履行医师职责，尽职尽责为患者服务； 关心、爱护、尊重患者，保护患者隐私；,80,努力钻研业务，更新知识，提高专业技术水平； 宣传卫生保健知识，对患者进行健康教育。,81,执业医师法第二十七条：“医师不得利用职务之变，索取、非法收受患者财物或者谋取其它不正当利益。”,82,1988年12月15日卫生部又发布了医务人 员道德规范及实施办法。认真学习 执业医师法和道德规范，2012年6 月26日卫生部又发布了医疗机构从业人 员行为规范。 以病人为中心，依法执业，依法
24、行医，规范个人医疗行为，做一名医德高尚、技术精湛的医务工作者。,83,四、提高执业技术水平加强“三基”训练，熟练掌握疾病诊疗常规、医疗护理技术操作常规，奋发进取， 不断更新知识，学习先进理论和技术，严谨求实，实践循证医学，对技术精益求精。,84,五、加强手术前、中、后对患者的管理。 手术前管理 正确及时诊断，避免误诊、漏诊。 严格掌握手术适应症、禁忌症，切忌盲目手术。 把握好手术时机，避免延误。,85,全面细致做好术前准备（包括患者、手术者、相关科室的协作等）。 认真进行术前讨论，包括诊断病情评估、适应症、手术方案、麻醉方法、术中分工协作，术中可能发生的问题及处理。,86,大手术、新开展手术、
25、按规定需要报批的手术应及时报批。 做好手术安排，明确各级医师手术范围、责任、要求。 术前麻醉准备。 术前护理准备。,87,输血、输液、用药的准备。 手术器材、急救器材的准备，手术室设施（包括水、电、暖）各项后勤准备。 认真执行术前签订麻醉知情同意书和手术知情同意书。,88,手术中管理 以手术者为主，严格分工密切协作，解剖层次分明，止血完善，做到准、稳、轻、巧、快。 在紧急状态或预料之外的情况发生时，沉着果断、应变自如，助手、麻醉师、护士要紧密配合，全力抢救。,89,手术者和参加人员在手术全过程必须保持心理平衡、情绪稳定、精力充沛的健康状态，不能因心理、情绪、健康状况影响手术安全。 手术者和参加
26、人员，必须严格遵守操作常规，不可别出心裁，标新立异而造成不良后果。手术中发生急危情况，必须及时正确处理。,90,竭尽全力，不可轻易放弃。术中需改变手术方案时，必须请示上级医师，不可拖延或一意孤行，并告知患方签知情同意书。 严格执行器械、物品查对制度。严格遵守手术的一切规章制度。,91,手术后管理 手术后严密观察病情变化，并及时做好记录，做好医患之间及时沟通。,92,六、严格病历书写与管理 严格按照病案书写基本规范书写病历，病历书写后，经治医生首先进行自查自纠， 主任医师、科主任负责检查指导下级医师病案质量要仔细，带教老师对实习、进修生的病历一定要认真把关并签字，,93,科室可以挑选业务好、责任
27、心强的高年资医生经病历质控培训后担任科室病历质控员，负责对本科的每一份病历进行监控， 科主任在病案出科前进行最后审阅签字，发现问题及时纠正，确保病案在出科前的质量问题降到最低。,94,医院质管小组，定期对科室病历进行分析，提交院领导进行讲评与处理。 随着社会的进步，人们的法律意识和维权意识不断增强，医患纠纷日渐增多，不规范的医疗文书书写，给原来在医疗上并没有过失的纠纷，,95,在处理时可能带来难以解决的麻烦，甚至导致不良后果，因此，医疗文书不可轻视，严格医疗文书书写，是防范医疗纠纷的重中之重。 病案需要专人负责管理，医疗机构管理条例实施细则第五十三条，,96,医疗机构住院病历的保存期不得少于3
28、0年，医疗机构病历管理规定第二十条：门（急）诊病历档案的保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于15年。,97,七、重视医院文化建设，提高服务质量。医院文化是医院的灵魂，其核心是以人为本，主要体现在三个方面： 一是以病人为中心； 二是看病时不能见病不见人； 三是医院管理中不能见物不见人。,98,医学正在以前所未有的速度，向着生物-心理-社会医学模式转变。 千方百计为患者解除病痛，文明用语，事先告知，认真签订各种知情同意书，尊重患者的人格与权利。,99,八加强法律知识学习，提高法律意识。 医疗事故处理条例第六条，医疗机构应当对其医务人员进行医疗卫生管理法 律、行政法规、部门规章和医疗护理规范、常规
29、培训和医疗服务职业道德教育。 学习侵权责任法，做到依法执业，依法行医，依法维权，切实才能将损失及影响减到最少。,100,九、加强医患沟通，构建和谐医患关系。 医患沟通是一项互惠双赢的良策。从医生的角度看，良好的沟通能力可以提高诊断的准确性，降低误诊率。 从患者的角度来说，可以让医生全面掌握诊治过程，不断修正和完善诊疗方案，提高治愈率。,101,同时，良好的沟通技巧还可以让患者明白医学技术目前对该类病症的医疗水平，增强战胜疾病的心理准备和承受能力。 良好的医患沟通是保证医疗服务高质量的基础，是对医学理解的一种信息传递过程，,102,它使医患双方能充分、有效地表达对医疗活动的理解、意愿和要求。 良好的医患沟通，有助于医务人员调整自己或患者的医学观念，也有助于医患相互正确理解对方、协调关系，保证医疗活动的顺利进行。,103,大家,
