1、头晕/眩晕与“脑缺血或脑供血不足”,-神经科医生的某些诊断误区,脑缺血/供血不足,焦虑/抑郁,外周前庭性 /其他,头晕/眩晕与病因之间复杂的关系,头晕/眩晕,脑缺血/供血不足,？,引言,头晕/眩晕的主要病因包括前庭周围性、精神性和中枢性 中枢性在病因中所占的比例不足10，作为中枢性头晕/眩晕中一部分的后循环缺血在全部头晕/眩晕病人所占的比例就更少 而目前在神经科就诊的大量头晕/眩晕患者被随意诊断为缺血所致，而这些被误诊的患者多数是焦虑/抑郁所致或伴随明显的焦虑抑郁,诊断脑缺血/脑供血不足证据的剖析,1,2,3,4,经颅多普勒超声(TCD)被误用和滥用,观念的落后与概念的混乱,臆断某些异常检查结
2、果与头晕/眩晕之间的关系,重辅助检查而轻问诊,后循环缺血(PCI)认识的历史,我国仍将之定义为既非缺血又非正常的状态 (1998的脑血管疾病分类和2004年脑血管疾病防治指南附录),后循环TIA 后循环脑梗死,号召不再使用：椎基底动脉供血不足 (VBI),2006年中国后循环缺血专家共识，中华内科杂志,后循环缺血（PCI）只包括,椎基底动脉 供血不足（VBI）,后循环缺血 （PCI）,VBI与PCI的不同之处,缺血性头晕/眩晕,X,X,供血不足,缺血,后循环TIA 后循环脑梗死,诊断脑缺血/脑供血不足证据的剖析,1,2,3,4,经颅多普勒超声(TCD)被误用和滥用,观念的落后与概念的混乱,臆断
3、某些异常检查结果与头晕/眩晕之间的关系,重辅助检查而轻问诊,头晕或眩晕辅助检查,神经科门诊 内科门诊,TCD,椎基底动脉 供血不足,TCD被滥用和误用,在神经科被误用和滥用的检查方法之最就是经颅多普勒超声（TCD） 而TCD在中国所犯最严重的错误也是根据血流速度的改变作出“脑供血不足”的诊断 门诊就诊的头晕/眩晕病人中，有相当一部分是做过TCD的,TCD被滥用和误用,病人常常已经被头晕/眩晕折磨很久了，就诊时坐下的第一句话是“大夫我头晕”，第二句话是“我有脑供血不足”。然后就会从包里拿出TCD诊断报告，上面往往赫然写着“椎基底动脉供血不足”，有了这样的诊断报告不容病人不相信自己有供血不足,TC
4、D被滥用和误用,Q：TCD能诊断脑供血不足吗？ A：不能,但麻烦的是： 有很多神经科医生不知道TCD不能诊断脑供血不足，看到这样报告就认为TCD能够诊断脑供血不足,更严重的是 写脑供血不足TCD报告的操作者不懂TCD是不能诊断脑供血不足的，如果知道的话这个技术员就不会这样下诊断了,检索1994年1月-2009年1月 （15年期间，CHKD）,TCD诊断或研究VBI的文章,这真的是我们中国的悲哀,430篇,我国TCD应用情况,八十年代末TCD开始在我国临床应用 临床医生常常看到的还是这样的TCD报告： 血流速度增快提示脑动脉痉挛 血流速度减慢提示脑供血不足,血流速度减慢提示脑供血不足为什么不对,
5、血流速度减慢脑供血不足？ 至少模糊了三个概念： 动脉内血流速度 动脉内血流量 脑血流量,血流速度不等同于通过血管的血流量,血流速度=单位时间内红细胞流动的距离(cm/s) 通过血管的血流量=单位时间内红细胞流动的体积(ml/s),在血管管径不变的情况下，血流速度与血流量成正比 血流速度快血流量大 血流速度慢血流量小 未知血管截面积的情况下，血流速度不能反应血流量,血流速度,通过血管的血流量,支架,支架前,支架后,难道流过该动脉的血流量反而减少？,面积 速度,面积 速度,一条动脉内的血流量不能代表供应该区域的脑血流量 脑血流量下降可以通过以下检查得知： CT灌注，MRI灌注，SPECT，PET
6、动脉内的血流量下降,未必说明该动脉供应区域一定脑血流量下降,通过血管的血流量不等同于脑血流量,通过血管的血流量,脑血流量,DSA(数字减影血管造影),TCD,右大脑中动脉(RICA)闭塞,面积不变,速度,流过RMCA的血流量,较好的前交通动脉左向右侧枝循环以 及部分后交通动脉有少量供血 脑血流量完全正常！,血流量正常 血流容积正常 达峰时间延长,常规检查中,血流速度,通过血管的血流量,脑血流量,血流速度,脑血流量,诊断脑缺血/脑供血不足证据的剖析,1,2,3,4,经颅多普勒超声(TCD)被误用和滥用,观念的落后与概念的混乱,臆断某些异常检查结果与头晕/眩晕之间的关系,重辅助检查而轻问诊,被臆断
7、的三个主要检查结果,腔隙性梗死灶,颈椎骨质 增生,脑动脉狭窄,被臆断的三个主要检查结果,头晕或眩晕辅助检查,神经科门诊 内科门诊,颈椎片,TCD,椎基底动脉 供血不足,骨质增生 曲度变直 椎间隙窄,头CT /MRI,头晕或眩晕辅助检查,神经科门诊 内科门诊,颈椎片,TCD,椎基底动脉 供血不足,第一：颈椎骨质增生,从外地转来，到门诊就诊的头晕/眩晕病人中，有相当一部分拍过颈椎-X片，尤其是老年人 颈椎-X片报告上常出现的诊断有： 颈椎曲度变直、椎间隙变窄、骨质增生等 这些病人自己都会问：“大夫，我脑供血不足是不是颈椎病引起的？”,颈椎检查对诊断VBI有价值吗?,研究组：32例临床诊断继发于颈椎
8、骨质增生的VBI 对照组：32例同年龄同性别无症状患者 平均年龄：77岁 结果： 椎间隙狭窄和骨质增生的程度无差别 结论： 没有理由将颈椎-X片检查作为常规检查,KR Adams. Age 15, 57-59,转颈试验中，颅外椎动脉(ECVA)机械性受压,1,108病人，血管病危险因素（HT、DM、心脏病等） 136人有不明原因后循环症状：头晕、眩晕、意识丧失、跌倒、视物模糊 全部做了转颈试验,Mechanical compression of the extracranial vertebral artery during neck rotation. Neurology 2003；61：8
9、45-847,转颈试验中，颅外椎动脉(ECVA)机械性受压,转颈试验的方法和结果的判定 平卧位，头向检查侧的对侧旋转 超声检测C4-C6段椎动脉 比较旋转之前和之后椎动脉血流的改变 椎动脉颅外段受压的诊断标准 转颈后检查侧椎动脉舒张末血流降至零,转颈前,转颈中,病人出现视物模糊 症状消失,所有ECVA受压的患者比例,5%,136例不明原因的后循环症状患者ECVA受压的比例,28例转头时出现症状患者ECVA受压的比例,972例无症状与108例未转头时出现症状的后循环症状者间ECVA受压比率无差异,4.3%,7.4%,无症状患者,未转头时出现症状的患者,结果,9.6%,18%,结论：颈椎机械性压迫
10、不是头晕或眩晕的主要原因,结果,20例仅头晕/眩晕转头出现症状的28例中 5例ECVA受压（2例跌倒，3例视物模糊）,颈椎机械性压迫椎动脉不是头晕或眩晕的主要原因,没有一例是头晕/眩晕！,没有一例ECVA受压！,颈椎骨质增生压迫椎动脉少见 且不是头晕/眩晕及后循环缺血的主要原因,比例极低,颈椎骨质增生与头晕/眩晕,1.颈椎骨质增生无差别（X-片） 2.转颈后椎动脉受压无差别（椎动脉超声） 3.骨质增生压迫椎动脉少见（CTA）,颈椎骨质增生与头晕/眩晕关系不明确， 起码不是后循环缺血的病因,头晕或眩晕辅助检查,头CT /MRI,超声 MRA CTA DSA,TCD,椎基底动脉 供血不足,骨质增生
11、 曲度变直 椎间隙窄,颈椎片,神经科门诊 内科门诊,腔梗,第二：腔梗,在门诊看头晕/眩晕病人时还经常会遇到另一个现象，病人就诊时的第一句话是“大夫我头晕”，第二句话可能就是“我有脑梗”或“我有腔梗” 然后就会迫不及待地拿出头颅CT片要给医生看。病人的意思很明白，我的头晕/眩晕是脑部的腔梗引起的，大夫你看看怎么通过治疗我的腔梗来治疗我的头晕/眩晕吧,腔梗与头晕/或眩晕无关,一个老年人，如果有高血压、高血脂、糖尿病或吸烟等危险因素中的某一项或某几项，头颅CT或者MRI上有几个小的梗死灶或缺血灶并不奇怪,与头晕/眩晕有关吗？,会引起脑供血不足吗？,腔梗的临床表现,纯运动性卒中 纯感觉性卒中 共济失调
12、性轻偏瘫 感觉运动性卒中 构音不全手笨拙综合征,没有一条写着单纯头晕或眩晕,TCD,神经科门诊 内科门诊,头CT /MRI,血管影像 超声 MRA CTA,颈椎片,头晕或眩晕辅助检查,椎基底动脉 供血不足,腔隙性梗死灶,脑动脉狭窄,颈椎骨质增生 颈椎曲度变直 椎间隙窄,第三：脑动脉狭窄,现在越来越多的医生都知道血管影像检查很重要，也有很多病人做了血管影像，那么有脑动脉狭窄是否就能解释病人的头晕/眩晕呢？这里很容易又会走入另一个误区,后循环缺血的病因,大动脉粥样硬化,心源性,穿支小动脉病变,其他,15%,50%,20-30%,10-15%,美国新英格兰医学中心后循环登记(NEMC-PCR)，40
13、7例病人,椎动脉开口,椎动脉颅内段,基底动脉,锁骨下动脉,后循环大动脉粥样硬化好发部位,不会出现后循环缺血,大脑后动脉(PCA)通过皮层软脑膜供双侧大脑中动脉(MCA)，不容易出现后循环缺血,不会出现PCI,不容易出现PCI,可能会出现PCI,后循环缺血的临床表现和诊断,除头晕/眩晕之外 伴随其他小脑/脑干的症状和体征,Dizziness（头晕） Diplopia（复视） Dysphasia（构音障碍） Drop attack（跌倒发作） Dystaxia（共济失调）,单独的头晕、眩晕、晕厥、跌倒发作或短暂意识丧失少见,在NEMC-PCR的 407例PCI中 单纯头晕/眩晕,1%,5D,脑动脉
14、狭窄与 后循环缺血或头晕/眩晕的关系,前循环脑动脉狭窄与头晕/眩晕基本上是无关的 即使后循环动脉狭窄也未必一定是病人头晕/眩晕的病因 后循环缺血导致的头晕/眩晕往往还伴随有脑干或小脑损害的其他症状或体征，而以头晕/眩晕为唯一临床表现的后循环缺血极少见,头晕或眩晕辅助检查,动脉狭窄,不足以确定头晕/眩晕是脑缺血所致,腔梗,头CT /MRI,超声 MRA CTA DSA,TCD,椎基底动脉 供血不足,骨质增生 曲度变直 椎间隙窄,颈椎片,神经科门诊 内科门诊,绝大多数以头晕为主诉的无症状性脑梗死(ACI)患者按照VBI治疗半年以上无明显缓解,以头晕为主诉的ACI患者按照VBI治疗半年以上仍无明显缓
15、解的比例,姜凤英.中国心理卫生杂志.2004;18(6):429-431,76.6%,患者入组情况 北京宣武医院神经内科门诊1999年1月 2002年1月就诊的98例患者 以头晕为主诉，既往无脑卒中史，查体未见脑及视网膜症状 影像学和多谱勒超声检查见有局部腔隙性脑梗死灶，以及颈动脉B超检出异常 临床上可诊断为ACI，依照VBI药物治疗半年以上，头晕症状无明显缓解的患者 排除甲亢，低血糖，耳部疾病，冠心病，更年期综合症，酒精和药物戒断反应者,脑缺血/供血不足,焦虑/抑郁,外周前庭性 /其他,脑缺血/供血不足,X,头晕/眩晕,很重要的原因是：重辅助检查而轻问诊,脑缺血/供血不足,焦虑/抑郁,外周前
16、庭性 /其他,头晕/眩晕与病因之间复杂的关系,详细问诊！,头晕/眩晕,脑缺血/供血不足,第一种情形,临床特点 外周性眩晕：听力下降、耳鸣 有脑动脉狭窄,简单病史,患者，女性，75岁 主诉：发作性眩晕3月余 现病史： 2009-3-23晨起时无明显诱因出现头晕，伴视物旋转、恶心呕吐，大汗，与体位改变无明显关系，约1小时后好转 3个月内类似发作9次，持续时间多数30分钟，也有3小时 外院查体曾经有一次发现水平眼震 左耳鸣半年，自感听力略下降，每次发作时无明显变化 每次发病意识清楚，无视物模糊、无肢体麻木及活动障碍、无走路不稳、无跌倒发作。 无焦虑抑郁情绪,神经系统查体： 左耳听力减退 无其他神经系
17、统阳性体征 既往史： 高脂血症20年 2008冠脉支架，现规律服用阿乐、波立维、阿司匹林、康忻,RICA 重度狭窄,重度狭窄,轻度狭窄,锁骨下动脉,重度狭窄,问题： 动脉狭窄是 病人眩晕的原因吗？,5D: 头晕 复视 构音障碍 跌倒发作 共济失调,4D 无,即使有多发后循环动脉狭窄，这个病人眩晕症状也不是后循环缺血导致,眩晕发作特点：,发作频率：3个月内发作9次 持续时间：多数30分钟内恢复，最长数小时 耳蜗症状：耳鸣，听力下降 脑干缺血症状或体征：无,诊断：1、外周性眩晕2、脑动脉狭窄（合并存在的疾病）,问什么？问眩晕的发作形式及伴随症状,如果误诊为后循环缺血或脑供血不足，将导致1、漏诊外周
18、性眩晕2、可能做了一个不必要的动脉支架,头晕的诊断流程建议中华内科杂志，2009年第5期,脑缺血/供血不足,焦虑/抑郁,外周前庭性 /其他,头晕/眩晕与病因之间复杂的关系,外周前庭性 /其他,头晕/眩晕,详细问诊,脑缺血/供血不足,第二种情形,临床特点 外周性眩晕特点 有睡眠障碍、有情绪障碍、其他躯体不适症状,简单病史,女性，66岁， 主诉：发作性眩晕一年余。 现病史： 一年前开始，发作性眩晕，一躺下转，一起来恍，持续几十秒，不伴耳鸣。此后频繁发作，不敢快躺。 半年前不发作的时候也头晕，整天头不舒服，与睡眠不好有关，用安定后睡眠改善，头晕能减轻 辅助检查： 颈椎MRI，曲度稍变直 头颅CT，右
19、侧基底节区小梗死灶,一直被诊断为脑供血不足，但用药无效,焦虑和抑郁问诊,失眠多年，50岁（16年前）更年期时曾有三个月整夜不能入睡，后有改善 从去年头晕发生后睡眠一直不好 平时有耳鸣，但发生眩晕时耳鸣无加重,非常焦虑，到底有没有脑供血不足？,CTA：正常,你都没有导致脑供血不足的基础，当然没有脑供血不足,我告诉她，,眩晕发作特点：,发作性眩晕 频繁发作、躺下易诱发、持续几十秒 无耳鸣，无听力下降 持续头晕 与睡眠不好有关，用安定后头晕能改善,诊断：1、外周性眩晕，可能为BPPV（发作性眩晕）2、焦虑/抑郁（半年后持续不缓解的头晕）,不仔细问诊，误诊为脑供血不足，导致1、漏诊外周性眩晕，使病人长
20、期得不到治疗2、因眩晕长期不缓解，致精神障碍,问什么？1、问眩晕/头晕特点2、问睡眠、情绪、兴趣和其他躯体症状,焦虑/抑郁,外周前庭性 /其他,头晕/眩晕与病因之间复杂的关系,外周前庭性 /其他,头晕/眩晕,焦虑/抑郁,详细问诊,脑缺血/供血不足,第三种情形,临床特点 头晕持续存在 有睡眠和/或情绪障碍，有其他躯体症状或体征 头晕与睡眠或情绪有关,简单病史,患者，男性，51岁，外地病人，挂了1号，通宵排队了。 主诉：头晕、站不稳、腿发沉2-3年 现病史： 开始时整天头晕晕乎乎，后来逐渐发展到躺着坐着不晕，站起来活动头晕，无眩晕，晕时走路不稳，腿发软，有时发硬。 眼睛发胀，但视物清楚。脖子不适。
21、经常气短心慌，但每次心电图均未见异常。 一直被诊断为脑供血不足，每年输两次液，每次输10天，但输液不缓解任何症状。 有时胃胀不适。 既往史： 否认HTN，否认DM，是否有血脂高不知道，不吸烟，否认卒中家族史。,两次颈动脉超声未见异常,超声心动图： 左室舒张功能减低，主动脉瓣关闭不全,颈椎片：骨质增生,脑电图：轻度异常,肌电图：双下肢肌电图未见异常,体感诱发电位：未见异常,腰椎片：L4-5椎间盘中央型突出,胃镜：慢性浅表性胃炎,颈椎磁共振：椎间盘突出压迫硬脊膜,头颅CT：未见异常,头MRI：未见异常,整理一下病人做的检查,ECG、超声心动-心血管系统 消化系统-胃镜 中枢神经系统-EEG、头颅C
22、T、头MRI 颈椎病变-颈椎片、颈椎MRI 肢体-EMG、诱发电位,还有哪项相应的无创检查没有做？,焦虑和抑郁问诊,睡眠可，但做恶梦。 近几年来情绪郁闷，高兴不起来，没兴趣看电视，不愿与人交流，容易紧张，等等。,诊断：焦虑抑郁状态,不仔细问诊，一直误诊为脑供血不足，导致1、漏诊精神障碍，使病人长期得不到治疗2、无谓地为病人做很多检查，输很多液体,问什么？1、问头晕/眩晕特点2、问睡眠、情绪、兴趣和其他躯体症状,持续存在 有睡眠和情绪障碍，有其他躯体症状 头晕与睡眠或情绪有关,头晕特点：,焦虑/抑郁,外周前庭性 /其他,头晕/眩晕与病因之间复杂的关系,外周前庭性 /其他,头晕/眩晕,焦虑/抑郁,
23、焦虑/抑郁,脑缺血/供血不足,详细问诊,脑缺血/供血不足,第四种情形,临床特点 发作性头晕/眩晕 伴随脑干或小脑体征 后循环动脉严重狭窄,简单病史,男，62岁 主诉：头晕4天，言语不利1天 现病史： 5月20日： 在家里休息时无明显诱因突发头晕，走路不稳，走路不稳持续约10分钟，但头晕持续存在，呕吐两次，未到医院就诊 5月22日： 安静状态下突发2次一过性偏侧肢体无力，左侧、右侧各1次，每次持续数十分钟左右缓解，遗留肢体活动欠稳准。就诊第一家医院 头颅CT：多发腔梗。 给予脱水降颅压、输液治疗,病史-续,5月23日： 出现言语不清，饮水呛咳、吞咽困难，症状逐渐加重，就诊第二家医院 再次头颅CT
24、：多发腔隙性脑梗死 给予阿司匹林、脱水降颅压、输液等治疗，症状持续加重 5月24日上午： 出现嗜睡、排尿障碍，就诊第三家医院 头DWI：多发后循环分布区梗死 治疗：脱水降颅压、输液、导尿 5月24日晚10时： 转至我院急诊 紧急DSA,既往史,高血压10年，近两年才开始规律服用降压药 糖尿病8年，近两年应用胰岛素，未监测血糖 未服用阿司匹林,2008年6月24日，外院DWI,RPICA,RVA,RVA,BA未显影,RVA造影：RVA止于小脑后下动脉,动脉早期,动脉晚期,LVA,LVA,LVA造影：LVA颅内段多发狭窄,LVA重度狭窄,画图说明,在几家医院都有一个 很严重的错误,甘露醇脱水,诊断
25、和治疗策略,诊断 脑梗死 病因：动脉粥样硬化血栓形成（AT） 责任动脉：双侧椎动脉 机制： 动脉到动脉栓塞 低灌注 治疗 紧急支架,LVA支架后,LVA支架前,5月20日,头晕走路不稳,未就诊,5月22日,病情变化 交叉一侧肢体无力 第一家医院就诊,头颅CT：多发腔梗,脱水降颅压、输液,5月23日,病情加重 言语不清、吞咽困难 第二家医院就诊,头颅CT：多发腔梗,脱水降颅压、输液,5月24日,病情加重 嗜睡、尿失禁 第三家医院就诊,头MRI：后循环分布区多发梗死,紧急支架,脱水降颅压、输液,5月24日 22点,病情加重 转第四家医院,DSA： 右椎闭塞，左椎狭窄,总结病人诊治经过,从该病例中学
26、到的,头晕合并脑干或小脑症状的患者，要高度怀疑后循环缺血 头颅CT诊断的腔梗不能解释头晕或眩晕，也往往不能解释病人的偏瘫症状，所以，不要反复做头颅CT，要做磁共振，要尽快进行血管评估 盲目应用甘露醇有时会加重病情，医生常常问进展性卒中怎么治，其实首先要问我们有没有什么措施导致病情进展，单纯输液也是无效的 后循环缺血会导致严重后果，需要尽快并紧急处理，如果在你们医院不能做上述检查，尽快转院,LVA支架后,LVA支架前,焦虑/抑郁,外周前庭性 /其他,头晕/眩晕与病因之间复杂的关系,外周前庭性 /其他,头晕/眩晕,焦虑/抑郁,焦虑/抑郁,脑缺血/供血不足,后循环缺血 （PCI）,澄清概念,重视问诊
27、,总结(一),头晕/眩晕是神经科门诊患者非常常见的主诉，而目前在该领域的病因诊断上却存在着很大的混乱，以致大量患者被误诊误治 作为神经科医生，要做到三不要两要 不要再把病人诊断为VBI 不要轻易把病人诊断为PCI或缺血性头晕/眩晕 不要把颈椎骨质增生和腔隙性脑梗死与头晕/眩晕生拉硬扯到一起 要慎重评估脑动脉狭窄尤其是椎和基底动脉狭窄在头晕/眩晕病因诊断中的价值 要认识到TCD是不能诊断脑供血不足的,总结(二),想真正把头晕/眩晕的病因诊断清楚并不容易，不仅需要多学科知识，更需要认真仔细的问诊 当注意了上述各种情况以后，就会发现头晕/眩晕的病因大多不是我们神经科的病，而是耳科疾病和精神障碍,谢谢！,
