1、第39章 大环内酯类与林可霉素类,第一节 大环内酯类抗生素按化学结构分为： 14元大环内酯类红霉素、罗红霉素， 15元大环内酯类阿奇霉素 16元大环内酯类麦迪霉素，交沙霉素，螺旋霉素,大环内酯类的共同特点：, 抗菌谱窄，比青霉素略广，主要抗G菌及某些G球菌、厌氧菌和军团菌、衣原体、支原体等，对耐青霉素的金黄色葡萄球菌有高效。,大环内酯类的共同特点：,口服后不耐酸，但酯化衍生物可增加口服吸收。 组织中浓度相对较高，皮下组织及胆汁中药物浓度明显超过血药浓度，不易通过血脑屏障，主要经胆汁排泄，有肝肠循环。,大环内酯类的共同特点：,毒性较低，无严重不良反应，口服有胃肠道反应，静注可引起血栓性静脉炎。,
2、红霉素（Erythromycin）,不耐酸、口服需用肠溶片及酯类化合物广泛分布于组织、体液中难通过血脑屏障主要经肝代谢，胆汁排泄,【抗菌机制】,通过抑制菌体蛋白质合成而达到抑菌的作用。 与细菌核蛋白体50S亚基的特定靶位结合，抑制蛋白质合成第二阶段中mRNA的移位或转肽作用（抑制肽酰基转移酶），而抑制菌体蛋白质合成。,【耐药性】 金葡菌对红霉素易产生耐药性，且与其他大环内酯类药物有完全交叉耐药性。原因： 靶位改变； 产生水解酶； 影响细胞壁细胞膜的通透性或促进主动外排系统等。,【临床应用】,1、主要用于治疗耐青霉素的金葡菌感染和青霉素过敏患者。效力不及青霉素，且易产生耐药性，但停药数月后，又可
3、恢复其敏感性。 2、首选治疗军团菌病、空肠弯曲菌肠炎、支原体肺炎、肺炎衣原体所致婴儿肺炎等。 3、梅毒、放线菌病、气性坏疽、破伤风等。 4、沙眼衣原体结膜炎 5、厌氧菌所致的口腔溃疡,主要发生在肌组织广泛损伤的病人。表现：伤口出现不寻常的疼痛，局部肿胀迅速加剧，并有严重的全身中毒症状。,军团病,军团病是新出现的传染病。1976年首次在美国费城退伍军人军团会议上爆发流行。 军团菌喜欢潮湿，在自然界的水中就有，但含量较低，不会引起感染。,军团病,人对军团菌普遍易感，一旦吸入就有感染的可能，特别是老年人、体弱和吸烟者。军团病一年四季都会发生，以夏秋季较多，主要症状是乏力、肌肉酸痛、头痛、高热、干咳、
4、恶心、呕吐、细菌可致胸膜炎、肺炎、肾功能损害甚至肾功能衰竭、休克死亡。,【不良反应】 1. 消化道反应 2. 血栓性静脉炎：i.v其乳糖酸盐常见。 3. 肝脏损害：依托红霉素或乙琥红霉素易引起（转氨酶升高、肝肿大、胆汁郁积型黄疸），停药可恢复，肝功能不良者禁用。 4、过敏反应 5、其他： 耳毒性、伪膜性肠炎、心脏毒性等,1.大环内酯类对下述哪类细菌无效( ) A革兰阳性菌 B革兰阴性菌 C大肠杆菌、变形杆菌 D军团菌 E衣原体和支原体 2不属于大环内酯类的药物是( ) A红霉素 B林可霉素 C乙酰螺旋霉素 D麦迪霉素 E阿奇霉素 3金葡菌引起的急慢性骨髓炎最佳选用( ) A阿莫西林 B红霉素
5、C头孢曲松 D克林霉素 E乙酰螺旋霉素,4.对大环内酯类抗生素的描述，错误的是（ ） 抗菌谱窄，比青霉素略广 细菌对本类各药间有完全的交叉耐药性 酯化衍生物可增加口服吸收 不易透过血脑屏障 口服主要不良反应为胃肠道反应5.红霉素首选于哪种细菌感染（ C ） A.溶血链球菌 B.金黄色葡萄球菌 C.军团菌 D.沙眼衣原体 E.大肠杆菌,6.青霉素G过敏的患者，革兰阳性菌感染时可 选用（ ） A.链霉素 B.头孢菌素 C.红霉素 D.氨苄青霉素 E.多粘菌素7.红霉素首选用于（ 全 ） A.白喉带菌者 B.支原体肺炎 C.军团菌病 D.空肠弯曲菌肠炎 E.肺炎衣原体所致的婴儿肺炎,8.红霉素的不良
6、反应有（ ABCE ） A胃肠道反应 B胆汁淤积性黄疸 C血栓性静脉炎 D肾损伤 E偶见伪膜性肠炎9.阿齐霉素的特点是( 全 ) A.对流感杆菌、肺炎支原体的抗菌活性高 B.不易被胃酸破坏 C.生物利用度高 D. t1/2延长 E.不良反应较红霉素少见,第四十章 氨基糖苷类与多肽类抗生素,天然氨基苷类 链霉素(streptomycin) 庆大霉素(gentamicin)卡那霉素(kanamycin) 妥布霉素(tobramycin)西索米星(sisomicin) 新霉素(neomycin)小诺米星(micronomicin) 大观霉素(spectinomycin) 半人工合成氨基苷类阿米卡星(
7、amikacin) 奈替米星(netilmicin),第一节 氨基糖苷类,氨基糖苷类抗生素(aminoglycosides)系从放线菌培养液中提取的，由氨基糖分子与非糖部分的苷元结合而成的苷，故称氨基糖苷，对G菌表现为杀菌作用，主要用于治疗G菌引起的感染。,第一节 氨基糖苷类,一、氨基糖苷类抗生素的共性 性质稳定，有效期长，水溶性好。 药物呈碱性，在碱性环境中作用较强，治疗尿路感染可碱化尿液增强疗效。 抗菌谱广 抗菌作用强，有杀菌作用 与-内酰胺类有协同作用，并可与多种抗生素联合应用 有明显的抗生素后效应,【体内过程】,氨基糖苷类脂溶性小，在胃肠道不吸收或极少吸收(1)。药物主要分布于细胞外液
8、，组织中药物含量较低，但肾皮质内药物浓度较高，对肾脏有毒性。氨基糖苷类可进入内耳淋巴液，浓度与用药量成正比，因此有耳毒性。氨基糖苷类在体内不被代谢，约90以原形经肾小球过滤排出，尿中浓度高，可用于尿路感染。此类药不易进入脑脊液。,【作用】,主要对G杆菌有杀菌作用。对大肠杆菌、克雷伯菌属、肠杆菌属、变形杆菌属等有高度抗菌活性；对沙雷菌属、产碱杆菌属、布氏杆菌、沙门菌、痢疾杆菌、嗜血杆菌也有抗菌作用。绿脓杆菌只对庆大霉素、阿米卡星、妥布霉素敏感，其中妥布霉素对绿脓杆菌作用最强。,【抗菌作用机制】,可抑制敏感细菌蛋白质合成的全过程，对蛋白质合成的起始阶段、肽链延伸阶段和终止阶段都有影响。也影响细胞膜
9、蛋白质的合成，使细胞膜通透性增加，细胞内必需物外漏而致细菌死亡。,【不良反应】,1、对第八对脑神经的损害 前庭功能障碍：眩晕、恶心、呕吐、眼球震颤、平衡障碍 听神经损伤：耳鸣，听力减退，永久性耳聋 新霉素卡那霉素庆大霉素奈替米星（毒性最小）,耳毒性防治,经常询问患者是否有耳鸣、眩晕等早期症状，进行听力监测避免合用其他耳毒性药物（如速尿，万古霉素）与掩盖耳毒性药物合用抗组胺药,2、肾脏损害,表现 主要损害近曲小管上皮细胞，可见蛋白尿、管型尿、甚至肾功能下降。 发生原因 氨基糖苷类主要经肾排泄并在肾脏蓄积 新霉素卡那霉素妥布霉素链霉素 肾毒性的后果 可造成药物本身排泄减少而加重其他不良反应。,3、
10、过敏反应,常见皮疹、药疹、发热等过敏症状，偶有过敏休克（链霉素）4、神经肌肉阻断作用 （筒箭毒样作用） 表现：肢体瘫痪、全身无力、呼吸肌麻痹。 治疗：当出现神经肌肉麻痹时，可用钙剂或新斯的明治疗。,链霉素 streptomycin,抗菌谱 结核杆菌及多数革兰阴性菌有强大抗菌作用， G+中仅部分菌株敏感。 临床应用 鼠疫与兔热病，对此链霉素是首选药 结核病，但必须与其他抗结核药联合应用,庆大霉素 gentamicin,是从放线菌科小单孢子属发酵培养液中分离提取的抗生素，是目前最常用的氨基苷类抗生素。与其它氨基苷类抗生素比较，庆大霉素抗菌谱较广，抗菌活性强。广泛用于治疗敏感菌引起的感染。,【临床应
11、用】, 用于G杆菌感染 铜绿假单胞菌感染，常与羧苄西林合用，但两药不能同时混合滴注 因羧苄西林可使庆大霉素活性降低。 与青霉素合用，治疗细菌性心内膜炎 口服可用于肠道感染或肠道手术前准备。 原因未明的严重感染。,1.关于氨基糖苷类抗生素体内过程的描述正确 的是（ABCDE） A.口服难吸收，可用于肠道感染B.为高极性化合物，不易通过血脑屏障 C.肾皮质内药物浓度超过血药浓度1050倍 D.可进入内耳外淋巴液，浓度与用药量成正比 E.在体内不被代谢，约70-90%以原形经肾排泄,2.下列哪些药物属氨基糖苷类抗生素(BCDE) A.林可霉素 B. 链霉素 C. 庆大霉素 D. 丁胺卡那霉素 E.
12、妥布霉素 3.对结核菌有治疗作用的氨基糖苷类药物是(CD) A.庆大霉素 B.妥布霉素 C.链霉素 D.卡那霉素 E.新霉素 4. .氨基糖苷类抗生素的抗菌作用特点是(ACDE) A.对各种需氧革兰阴性菌有高度抗菌活性 B.对各种需氧革兰阳性菌有强大的抗菌活性 C.对淋病奈瑟菌等革兰阳性球菌作用较差 D.对各型链球菌的作用较弱E.对多数肠球菌属厌氧菌耐药,5.关于氨基糖苷类抗生素耳毒性的描述正确的是（ABCDE） A损害前庭神经，表现为眩晕、恶心、眼球震 颤等 B. 损害耳蜗神经，表现为听力减退、耳聋 C. 发生机制可能是内耳淋巴液中药物浓度过高, 损害毛细胞的糖代谢及能量代谢 D. 卡那霉素
13、、新霉素等主要产生耳蜗毒性 E. 避免与有耳毒性的药物合用,6鼠疫和兔热病治疗首选（ A） A链霉素 B庆大霉素 C卡那霉素 D新霉素 E妥布霉素 7.氨基糖苷类药物中肾毒性最大的是（A） A新霉素 B妥布霉素 C链霉素 D阿米卡星 E庆大霉素 8.下列哪项不是氨基糖苷类抗生素的不良反应（B ） A 耳毒性 B 影响牙齿和骨骼的发育 C 肾毒性 D 神经肌肉阻断作用 E 变态反应,第四十一章 四环素类与氯霉素类,均属于广谱抗生素，抗菌谱广，对革兰阳性菌和阴性菌、立克次体、衣原体、支原体、螺旋体、阿米巴原虫等均有抑制作用。 应用现状：四环素类：不良反应多，耐药少用氯霉素类：造血系统毒性慎用,第一
14、节 四环素类,本类抗生素具有氢化骈四苯的共同基本母核，均是化学两性物质，可与酸、碱成盐，但在碱性水溶液抗菌活性降低，在酸性水溶液稳定，一般以盐酸盐应用于临床。,分 类,天然品金霉素、土霉素、四环素和地美环素金霉素刺激性强，仅外用。土霉素现少用。 人工半合成品多西环素（强力霉素）、米诺霉素、美他环素,四环素,【体内过程】 1.口服易吸收但不完全，吸收后各组织分布广泛，能沉积于骨及牙组织中。 2.能与多价阳离子形成难溶难吸收的络合物，故如抗酸药、乳制品、抗贫血药或食物中的Ca2+、Mg2+、Al3+、Fe2+等金属阳离子发生络合而妨碍其吸收。 3.存在肝肠循环。米诺环素进入血脑屏障四环素可透过胎盘
15、屏障,抗菌谱与抗菌作用 广谱,1. G菌：如肺炎球菌、溶血性链球菌、草绿色链球菌及部分葡萄球菌、破伤风杆菌、和炭疽杆菌等。G菌：如脑膜炎双球菌、痢疾杆菌、大肠杆菌、流感杆菌、巴氏杆菌属、布氏杆菌等。 2.对立克次氏体作用较强，对支原体 ，衣原体 、螺旋体、放线菌 有抑制作用。 3.间接抑制阿米巴原虫。,对绿脓杆菌、病毒和真菌无效。对G菌的作用不如青霉素和头孢菌素；对G菌的作用不如链霉素和氯霉素。,抗菌作用机制,主要是抑制细菌蛋白质的合成。 1.与30 S 亚基A位结合，抑制肽链延长而抑制蛋白质合成 2. 增加细胞膜通透性，胞内重要成分外漏，从而抑制DNA复制,临床应用,立克次体感染斑疹伤寒、恙
16、虫病、Q热； 支原体属感染肺炎； 衣原体属感染性病性淋巴肉芽肿、鹦鹉热、非特异性尿道炎、回归热、霍乱等（首选药）Q热：畏寒、发热、剧烈头疼肌肉疼痛。,对G+ 、G-杆菌引起的呼吸道、尿道与胆道感染（次选药） 对青霉素过敏者或耐青霉素的金葡菌感染。,斑疹伤寒表现：寒战、高热、剧烈头疼、肌肉疼痛、颜面潮红、失眠耳鸣狂躁等。 恙虫病：突然起病，发热、叮咬处有焦痂或溃疡、淋巴结肿大及皮疹。,【不良反应】,1、局部刺激 可引起恶心呕吐、腹部不适感、食欲明显减退等症状，饭后服可影响药物吸收。（与剂量有关减少用量或与食物同服，可缓解） 2.二重感染(菌群交替症)在正常人体的口腔、鼻咽部、胃肠道内有多种微生物
17、寄居，菌群之间相互制约，维持着共生的平衡状态。当广谱抗生素长期应用后，使敏感菌受到抑制，而不敏感菌趁机在体内生长繁殖，形成新的感染，称为“二重感染”,【不良反应】 2、二重感染(菌群交替症),常发生于年老体弱、婴儿及合并用糖皮质激素及抗肿瘤药物的患者。,常见的二重感染：,真菌病 致病菌以白色念珠菌多见，表现为鹅口疮、肠炎，一旦发现应立即停药，采用抗真菌药物治疗。假膜性肠炎 病情急剧，表现为肠壁坏死、体液渗出、剧烈腹泻、腹水、休克等凶险症状。多为难辨梭状芽孢杆菌所致。一旦发生必须停药，选用万古霉素或甲硝唑治疗。,【不良反应】,3.对骨、牙生长的影响 四环素能与新形成的骨和牙中的钙结合，形成灰黄色
18、结合物沉着在牙齿中。还可使牙釉质发育不全，容易形成龋齿。可抑制婴儿的骨骼生长。药物可通过胎盘影响胎儿骨骼发育，可从乳汁分泌，因此孕妇、哺乳期妇女、8岁以下儿童禁用。,【不良反应】,4.其他 长期大量应用可造成严重肝损害，亦可加剧原有肾功能不全。肝、肾功能不全者应减量慎用。 偶可引起药热和皮疹等过敏反应。,多西环素（doxycycline，强力霉素）,抗菌谱与四环素相似，但抗菌作用强 口服吸收快而完全，少受食物影响，t1/2长用于呼吸道、尿道、胆道感染，如老年性支气管炎、肺炎、麻疹肺炎，是治疗肾功能不全患者肾外敏感细菌感染最为安全的一种四环素 对肠道菌群影响小，二重感染少见 对肾功能影响小，肾功
19、能不全者仍可使用,第二节 氯霉素类,氯霉素类包括氯霉素及其衍生物甲砜霉素，甲砜霉素不良反应较大，很少应用。氯霉素(Chloramphenicol)是从委内瑞拉链丝菌培养液中提取的抗生素，化学结构简单，是第一个人工合成的抗生素。,抗菌谱,氯霉素是抑菌药。对G菌、G菌均有效，但对G菌的作用较强。尤其对流感杆菌、肺炎链球菌、脑膜炎球菌作用强，对立克次体属、支原体、螺旋体、沙眼衣原体有效。 对G菌的作用不及青霉素和四环素。,抗菌作用机理,氯霉素可结合到核糖体的50S亚基的A位，抑制肽酰基转移酶，干扰新的氨基酸结合到新的肽链上，使肽链不能延伸，从而抑制蛋白合成。,【体内过程】,脂溶性高，口服吸收快而完全
20、，吸收后广泛分布于全身各组织和体液，在肝脏与葡萄糖醛酸结合而灭活，原形药以及代谢产物均从肾脏排泄。氯霉素是肝药酶抑制药。,临床应用,氯霉素是高效抗生素，曾广泛用于治疗各种敏感菌感染，但它最大的缺点是抑制骨髓，因此临床应用受到严格控制。凡有其他抗生素替代者，一般不选用氯霉素。,临床应用,仅适用于某些敏感菌所致的严重感染。如伤寒、副伤寒流感杆菌性脑膜炎、立克次体感染等。局部用于治疗沙眼、结膜炎、耳部表浅感染等。,【不良反应】,1、抑制骨髓造血功能 可逆性各种血细胞减少 与剂量和疗程正相关，表现为WBC、粒细胞、血小板减少。 不可逆的再生障碍性贫血 与剂量和疗程无关，常见初次用药3-12周，各类血细
21、胞减少，虽极罕见但死亡率高。用药期间应勤查血象。,【不良反应】,2.灰婴综合征 对早产儿及新生儿容易引起循环衰竭。表现为呕吐、腹胀、腹泻、皮肤呈灰紫色、循环衰竭、呼吸不规则等，称灰婴综合征。常在大剂量应用34天后出现。停药后可恢复，也可在数小时内死亡。,【不良反应】,3.其他反应 长期应用可发生二重感染，但不严重。胃肠道反应常见。少数患者出现皮疹、血管神经性水肿等过敏反应，偶见过敏性休克。,【禁忌症】,肝、肾功能不良者、孕妇及哺乳期内妇女慎用或禁用。,1.关于四环素体内过程的描述正确的是(ACE) A.合用氢氧化铝妨碍四环素的吸收B.合用氢氧化铝可促进四环素的吸收 C.能沉积于骨和牙组织中 D
22、.血药浓度随着剂量的增加而提高 E.胆汁中浓度为血浓度的1020倍,2.关于四环素抗菌作用的描述正确的是(BCDE) A属慢效抑菌药，与青霉素类合用有协同作用 B. 属速效抑菌药，与青霉素类合用有拮抗作用 C. 对革兰阳性、阴性菌均有效 D. 抗菌机制为阻止肽链延伸和蛋白质的合成 E. 主要适应证为立克次体感染、支原体属感染、衣原 体属感染,3.四环素的不良反应有（ABCDE） A胃肠道反应 B.二重感染 C. 影响骨和牙的生长 D.肝损害 E.偶有过敏反应4.对多西环素的描述正确的是（ABCE） A.具有速效、强效和长效的特点 B.抗菌作用比四环素强210倍 C.口服吸收快而完全，受食物影响较小D.对肾脏有明显毒性 E.常见的不良反应有胃肠道反应。,5.关于氯霉素抗菌作用的描述正确的是（ABCE） A.对革兰阳性、阴性菌均有抑制作用B.对伤寒和副伤寒杆菌作用最强 C.对流感杆菌和百日咳杆菌作用较强 D.对结核杆菌、原虫亦有效 E.作用机制主要是抑制肽酰基转移酶，使肽链不 能延伸，从而抑制蛋白质的合成,6.氯霉素的不良反应有（ACDE） A.抑制骨髓造血功能 B.耳毒性 C.偶有过敏反应 D.灰婴综合征 E.二重感染7.与细菌核糖体30s亚基结合抑制蛋白质合成的药物有 （B） A 氯霉素 B 四环素 C甲氧苄啶 D 青霉素 E 喹诺酮类,
