1、1,肺 栓 塞 （pulmonary embolism）,郑大一附院心内科 付 新,2,基本概念,肺栓塞（pulmonary embolism, PE）是以各种栓子堵塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空气栓塞等。 肺血栓栓塞症（pulmonary thrombosis, PTE）是指来源于静脉系统或右心血栓堵塞肺动脉或其分支引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征。,2018/10/25,2,3,基本概念,肺动脉血栓形成（pulmonary thrombosis）指肺动脉病变基础上（如肺血管炎、白塞氏病等）原位血栓形成，多见于肺小动脉并非外周
2、静脉血栓脱落所致，临床不易与肺栓塞相鉴别。肺梗死（pulmonary infarction, PI）是指肺栓塞发生后肺组织出血或坏死。,2018/10/25,3,4,基本概念,深静脉血栓形成（deep venous thrombosis, DVT）纤维蛋白、血小板、红细胞等血液成份在深静脉管腔内形成凝血块（血栓）。静脉血栓栓塞症（venous thrombolism, VTE）: PTE和DVT是同一疾病过程中两个不同阶段，统称为VTE。,2018/10/25,4,5,静脉血栓栓塞易患因素,强易患因素（OR10）- 骨折（髋部或腿）- 髋或膝关节置换- 普外科大手术- 大创伤- 脊髓损伤 中等
3、易患因素(OR 2-9)- 膝关节镜手术 - 中心静脉置管,2018/10/25,5,6,静脉血栓易患因素,- 化疗 - 慢性心衰或呼衰- 激素替代治疗 - 恶性肿瘤- 口服避孕药物治疗 - 中风发作- 怀孕/产后 - 既往下肢血栓病史- 血栓形成倾向 弱易患因素（OR3天 - 久坐不动,2018/10/25,6,7,静脉血栓栓塞易患因素,弱易患因素- 老龄 - 腹腔镜手术（如胆囊切除术- 肥胖- 怀孕/产前- 静脉曲张Circulation 2003，107（23Suppl.I）:19,2018/10/25,7,8,2009中国急性肺栓塞症的诊断治疗专家共识,VTE相关的遗传易栓倾向- fa
4、ctor V leiden导致蛋白C活化抵抗- 凝血酶原20210A基因突变- 抗凝血酶III缺乏- 蛋白C缺乏- 蛋白S缺乏,2018/10/25,8,9,2009中国急性肺栓塞症的诊断治疗专家共识,VTE常见获得性危险因素高龄 肥胖动脉疾病包括颈动脉和冠状动脉病变真性红细胞增多症 管状石膏固定患肢VTE病史 急性感染近期手术史、创伤或活动受限如中风抗磷脂抗体综合症 长时间旅行 肿瘤妊娠、口服避孕药或激素替代治疗起搏器植入、ICD植入和中心静脉置管,2018/10/25,9,10,DVT常见部位,左髂静脉,股静脉,股深静脉末端,位于内收肌管的腘静脉,腓肠肌肌内静脉,胫骨后静脉,近端DVT (
5、髂股型),远端DVT (腓静脉型),DVT常见部位,11,深静脉血栓形成(DVT),腓静脉型DVT多无症状; 有40%-50% 1 周内向近端延展 近端DVT可有患肢疼痛、肿胀等症状。年发生率:1/1000 约40%-50%发生PE,12,肺栓塞的自然病程,PE多发于深静脉血栓形成后3-7天；10%患者死于PE症状出现后1小时内 5%-10%PE表现有休克或低血压；50%患者没有休克但是伴有右室功能障碍或损伤的实验室证据 90%死亡病例是未治疗过的，只有10%死亡病例是被治疗的 0.5%-5%经治疗过的PE患者出现慢性血栓性肺高压,2018/10/25,12,13,急性肺栓塞危险分层的主要指标
6、,临床特征 休克低血压右心室功能不全 超声心动图示有心扩大运动减弱或压力负荷过重表现螺旋CT示右心扩大BNP或NT-proBNP升高右心导管示右心室压力增大心肌损伤标志物 肌钙蛋白T或 I 阳性 低血压定义：收缩压90mmHg或血压降低40mmHg达15 分钟 以上，除外新发心律失常、低血容量或败血症所致,2018/10/25,13,14,急性肺栓塞危险分层,危险分层指标 治疗休克或低血压 RV功能不全 心肌损伤高危 + a a 溶栓或栓子切除 （15%） 中危 _ + + （3-15%） _ + _ 住院治疗_ _ + 低危 _ _ _ (1%) 早期出院或院外治疗 a:出现低血压时无需评估
7、心功能或心肌损伤的指标,2018/10/25,14,15,肺栓塞的临床表现,呼吸困难(80%-90%) 胸痛(40%-70%) 晕厥(11%-20%) 烦躁不安, 惊恐/濒死感(55%) 咯血(11%-30%) 咳嗽(20%-37%) 心悸(8%-10%)呼吸困难/胸痛/咯血:三联征不足30%,2018/10/25,15,16,肺栓塞的临床表现,体征 呼吸急促(70%) 心动过速(30%-40%) 一过性低血压或休克 紫绀(11%-16%) 发热(43%): 多低热 颈静脉充盈(12%) 肺部哮鸣音(5%)/湿罗音(18%-51%) 胸腔积液(24%-30%) 肺动脉第二音亢进(23%),20
8、18/10/25,16,17,Wells 评分,变量 分值既往有DVT或PE 1.5近期手术或制动 1.5肿瘤 1.0喀血 1.0HR100bpm 1.5DVT临床症状 3.0诊断其他疾病可能性小于PE 3.0 临床可能性：低度2.0 ；中度2.0-6.0；高度6.0,2018/10/25,17,18,肺栓塞的临床类型, 不可解释的呼吸困难型 急性肺源性心脏病型 急性心源性休克型 肺梗死型 猝死型,2018/10/25,18,19,肺栓塞的诊断方法,D-D二聚体 静脉加压超声（CUS） 肺通气/灌注核素扫描（V/Q scan） CT扫描：SDCT和MDCT 肺动脉造影 心脏超声,2018/10
9、/25,19,20,肺栓塞的诊断方法,D-D二聚体- 敏感性95，特异性40%- 肿瘤、炎症、感染、组织坏死和主动脉夹层均可引起D-D二聚体增高，因此阳性预测值不高- 对于临床低中可能性的PE患者，D-D二聚体500g/L可排除PE，不需进一步影像学检查- 对于临床高可能性的PE患者， D-D二聚体正常也不能排除PE- D-二聚体可帮助判断是否发生DVT复发，以及溶栓疗效的生化标记物,2018/10/25,20,21,肺栓塞的诊断方法,静脉加压超声（ compression venousultrasonography, CUS）检查- 对诊断DVT的特异性95%，敏感性90%- 单层螺旋CT阴
10、性或对造影剂过敏或肾功能不全的可疑PE患者，建议行下肢CUS，进一步排除诊断- 静脉不能被压陷或静脉腔内无血流信号为DVT的特定征象,2018/10/25,21,22,肺栓塞的诊断方法,通气/血流灌注显像（V/Q scan）- 诊断肺栓塞的敏感性为92，特异性为87，且不受肺动脉直径的影响，在诊断亚段以下肺动脉血栓栓塞中具有特殊意义- 典型征象是与通气显像不匹配的肺段分布灌注缺损,2018/10/25,22,23,肺栓塞的诊断方法,通气/血流灌注显像（V/Q scan） 假阳性的原因： 血管腔外受压(肿瘤、气胸、胸腔积液)； 支气管-肺动脉吻合(慢性肺部炎症、支气管扩张) 局部肺泡缺氧引起肺血
11、管收缩(慢性阻塞性肺疾病) 肺血管阻力增加(左心衰竭) 肺组织纤维化(肺囊肿、陈旧性肺结核) 肺切除术后,2018/10/25,23,24,肺栓塞的诊断方法,肺通气/灌注显像： 肺通气显像正常，而灌注呈典型缺损，高度可能是肺栓塞； 病变部位既无通气，也无血流灌注，最可能的是肺实质性疾病，不诊断肺栓塞(肺梗死除外) 肺通气显像异常，灌注无缺损，为肺实质性疾病； 肺通气与灌注显像均正常，可除外肺栓塞,2018/10/25,24,25,肺栓塞的诊断方法,2018/10/25,25,肺灌注显像图,双肺显影清晰，轮廓规整，放射性分布均匀,26,肺栓塞的诊断方法,2018/10/25,肺栓塞：肺灌注异常，
12、通气正常,26,肺灌注显像图,27,肺栓塞的诊断方法,2018/10/25,27,左髂深静脉完全堵塞,28,肺栓塞的诊断方法,CT - 可作出段以上肺栓塞诊断 单层螺旋CT(SDCT)- 特异性达90%，敏感性70%，SDCT阴性者，必须行下肢静脉加压超声排除诊断 多层螺旋CT（MDCT）- 特异性96%，敏感性83%，可作为PE的一线确诊手段,2018/10/25,28,29,肺栓塞的诊断方法,2018/10/25,29,MDCT：肺动脉内低密度充盈缺损，部分包围在不透光的血流之内(轨道征),30,肺栓塞的诊断方法,2018/10/25,30,同一患者治疗后,31,肺栓塞的诊断方法,肺动脉造
13、影 是诊断肺栓塞的“金标准”，其敏感性为98，特异性为9598 直接征象：肺动脉内造影剂充盈缺损，伴或不伴轨道征的血流阻断； 间接征象：肺动脉造影剂流动缓慢，局部低灌注静脉回流延迟 有创检查，易导致致命性的并发症，目前很少使用，并被CTPA取代,2018/10/25,31,32,肺栓塞的诊断方法,超声心动图- 超声心动图可提供PE的直接征象和间接征象- 对可疑非高危的PE诊断意义不大，敏感性只有60%-70%，而且阴性结果也不能排除PE，但能检测右室功能障碍，利于危险分层，也可排除部分心血管疾病- 对高危伴有低血压或休克的患者，超声可显示肺动脉高压或右室负荷过重的间接征象，若不能作其他检查，可
14、根据超声做出PE的诊断,2018/10/25,32,33,肺栓塞的治疗,一般处理 呼吸循环支持治疗 溶栓治疗 抗凝治疗 肺动脉血栓摘除术 经静脉导管破碎和抽吸血栓 静脉滤器,2018/10/25,33,34,肺栓塞的治疗 ：一般治疗,重症监护，监测呼吸、心率、血压、静脉压、心电图及血气的变化 防止栓子的再次脱落，绝对卧床，保持大便通畅，避免用力 适当用镇静药物缓解焦虑和惊恐症状 胸痛者予以止痛,2018/10/25,34,35,PE治疗：呼吸循环支持治疗,呼吸支持- 经鼻导管或面罩吸氧- 合并呼吸衰竭时，可使用经鼻面罩无创性机械通气或经气管插管行机械通气- 确诊后尽可能避免有创检查手段，以免在
15、抗凝或溶栓治疗过程中出现局部大出血- 应用机械通气中应尽量减少正压通气对循环系统的不良 影,2018/10/25,35,36,PE治疗：呼吸循环支持治疗,循环支持- 对右心功能不全、心排血量下降血压正常者，可给予具有一定肺血管扩张作用和正性肌力作用的药物，如多巴胺或多巴酚丁胺 血压下降，可增大剂量或使用其他血管加压药物，如去甲肾上腺素等。 扩容治疗会加重右心室扩大，减低心排量，不建议使用,2018/10/25,36,37,PE治疗：溶栓治疗,2008年溶栓建议 心源性休克及/或持续低血压的高危肺栓塞患者，如无绝对禁忌证，溶栓治疗是一线治疗。（I A） 高危患者存在溶栓禁忌时可采用导管碎栓或外科
16、取栓（II B） 导管内溶栓与外周静脉溶栓效果相同 对非高危患者不推荐常规溶栓治疗。（II B） 低危患者不推荐溶栓治疗。（III B）,2018/10/25,37,38,PE治疗：溶栓治疗,溶栓时间窗 起病48小时内即开始行溶栓治疗能够取得最大的疗效，但对于那些有症状的PE患者在614天内行溶栓治疗仍有一定作用溶栓治疗开始越早，疗效越好,2018/10/25,38,39,PE治疗：溶栓治疗,链激酶：25万IU静脉负荷，给药时间30分 钟，继以10万IU/h维持12-24小时快速给药：150万IU静脉2小时尿激酶：12h方法: 负荷量4400U/kg 10min 静注随后2200U/kg/h,
17、 持续静滴12h 2h方法: 300万IU, 持续静滴2h,2018/10/25,39,40,PE治疗：溶栓治疗,重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）: 50mg-100mg持续静滴2h 50 mg和100 mg哪个剂量更适合于国人， 目前没有严格设计的临床研究定论经导管肺动脉内局部注射rt-PA未显示比静脉溶栓有任何优势，这种给药方式应尽量避免，可增加出血风险,2018/10/25,40,41,急性肺栓塞溶栓治疗禁忌症,绝对禁忌证：- 活动性内出血；近期自发性颅内出血。 相对禁忌证：- (1) 2周内的大手术、分娩、器官活检或 不能压迫止血部位的血管穿刺；- (2) 2个月内的缺血性中风；
18、- (3)10天内的胃肠道出血；- (4)15天内的严重创伤,2018/10/25,41,42,急性肺栓塞溶栓治疗禁忌症,2018/10/25,42,(5) 1个月内的神经外科或眼科手术； (6) 难于控制的重度高血压(收缩压180 mmHg， 舒张压110 mmHg)； (7) 近期曾行心肺复苏； (8) 血小板计数低于100109/L； (9) 妊娠；(10) 细菌性心内膜炎； (11) 严重肝肾功能不全； (12) 糖尿病出血性视网膜病变；(13) 出血性疾病 (14) 动脉瘤；(15) 左心房血栓；(16) 年龄75岁,43,PE治疗：抗凝治疗,初始抗凝治疗- 急性肺栓塞初始抗凝治疗的
19、目的是减少死 亡及再发栓塞事件 长期抗凝治疗- 急性肺栓塞患者长期抗凝治疗的目的是预防致死性及非致死性静脉血栓栓塞事件,2018/10/25,43,44,PE治疗：抗凝治疗,怀疑急性肺栓塞的患者等待进一步确诊过程中即应开始抗凝治疗。 （I C）高危患者溶栓后序贯抗凝治疗。（IA）中、低危患者抗凝治疗是基本的治疗措施 （IA）,2018/10/25,44,45,抗凝治疗的方案,初始治疗（怀疑PE开始）长期治疗,2018/10/25,45,LMWH or UFH 或磺达肝葵,急性PE推荐在第一天启用VKA,Vitamin K 拮抗剂（INR 2.03.0）,3月,+,至少5天（Until INR2
20、.0）,46,常用的抗凝药物,常用的抗凝药物- 非口服抗凝药物：普通肝素、低分子量肝 素、磺达肝素- 口服抗凝药：华法林注：阿司匹林和氯吡格雷不推荐用于治疗 静脉血栓,2018/10/25,46,47,普通肝素抗凝治疗,普通肝素应用指征- 肾功能不全患者（普通肝素经网状内皮系统清除，不经肾脏代谢）- 高出血风险患者（普通肝素抗凝作用可迅速被鱼精蛋白中和） 对其他急性肺栓塞患者，低分子量肝素可替代普通肝素,2018/10/25,47,48,普通肝素抗凝治疗,普通肝素(UFH)- 需血凝监测- 肝素-血小板减少-血栓形成综合征: 1周(3%)- 可引起骨质疏松: 见于长期应用(1个月),2018/
21、10/25,48,49,普通肝素抗凝治疗,用法- 首先给予负荷剂量20005000 IU或按80 IU/kg静脉注射，继之以18 IU/kg/h持续静脉滴注- 最初24小时内需每4小时测定活化的部分凝血活酶时间(APTT) 1 次，并根据该测定值调整普通肝素的剂量- 每次调整剂量后3小时测定APTT，使APTT尽 快达到并维持于正常值的1.52.5倍,2018/10/25,49,50,低分子量肝素抗凝治疗,与UFH同样有效 不需血凝监测 较少引起出血 生物利用度高 较少引起骨质疏松和肝素-血小板减少-血栓形成综合征 所有低分子量肝素均应按照体重给药（如100 IU/kg/次或1mg/kg/次，
22、皮下注射每日12次）方法用药,2018/10/25,50,51,低分子量肝素抗凝治疗,药物 剂量 间隔时间Enpxaparin 1.0 mg/kg 每12h一次(依诺肝素) or 1.5mg/kg 每日一次Tinzaparin 175 U/kg 每日一次(亭扎肝素)Fondaparinux 2.5mg 每日一次(磺达肝素),2018/10/25,51,52,常见低分子肝素药代动力学,LMWHs Tinzaparin Enpxaparin Fondaparinux 平均分子量 6.8KD 4.5KD 1.7KD 抗Xa/IIa比值 1.6/1 2.8/1 峰浓度持续时间 3-4h 2.7-3.5
23、h 2h-3h 半衰期 1.4-4.1h 3.5-4.1h 17h/21h 体内测不到时间 24h 30h 肾功能受损时，LMWH分子量越小，清除率越低，体内蓄积效应越明显,2018/10/25,52,53,口服抗凝药抗凝治疗,长期抗凝应首选华法林 初始通常与低分子量肝素联合使用 起始剂量为2.53.0 mg/d，34日后开始测定国际标准化比值，当该比值稳定在2.03.0时停止使用低分子量肝素，继续予华法林治疗 口服吸收完全，4小时达高峰，生物利用度90%，肝内由细胞色素P450途径代谢，半衰期3642小时 抗凝作用发生在用药后24小时，峰值延长至7296小时，充分有效一般需5天左右。,201
24、8/10/25,53,54,抗凝治疗不可忽视的问题,重视INR变化趋势的监测- 监测INR值，注意华法林剂量的大小，不可忽略治疗期间INR变化速度的监测 剂量调整不可太频繁- 用药35天，INR上升明显，虽低于治疗目标，仍需慎重 不宜盲目加剂量。 中国人的合适INR量- 中国人对华法林更敏感，需要较低的剂量（4-6mg/d、3mg/d） 提高华法林的有效性和安全性- 治疗过程应加强监测，不仅看INR值，更要看INR变化趋势。起始量和维持量要个体化，75岁更要注意,2018/10/25,54,55,异常INR值的处理,INR出现轻度变化并超越治疗范围时，可以将剂量增减5%20% INR 3.05
25、.0，无出血或不需进行手术，则可减少剂量，或暂停一次待INR恢复治疗范围再减量应用 INR 5.09.0，无出血或没有导致出血的危险因素，可停用华法林12天，INR恢复到目标值后减量应用 INR 5.09.0，如存在出血的危险因素，应在停一次华法林的同时，口服维生素K1 12.5mg；如果需要急诊手术或拔牙，可口服维生素K1 24mg，以期使INR在24-48小时内明显下降，必要时可重复给予口服维生素K1 INR9.0，没有出血，应口服大剂量的维生素K1 35mg 严重的出血或INR20，那么应静脉注射维生素K1 10mg，适当补充新鲜血浆或凝血酶原浓缩物，维生素K1静注可每12小时重复一次
26、出血危及生命的出血或华法林严重过量时，凝血酶原复合物替代治疗是必要的，静脉注射维生素K1作为补充,2018/10/25,55,56,抗凝治疗时程,抗凝治疗的时间应因人而异- 口服雌激素、短期制动、创伤和手术等，抗凝治疗3个 月即可- 栓子来源不明的首发病例，抗凝治疗至少6个月- PE合并深静脉血栓形成患者需长期抗凝- 特发性或合并凝血因子异常的深静脉血栓形成导致的PE需长期抗凝- 复发性肺血栓栓塞症或合并慢性血栓栓塞性肺高压的患者，需长期抗凝- 肿瘤合并PE患者抗凝治疗至少6个月,2018/10/25,56,57,特殊肺栓塞患者的诊治,孕妇肺栓塞的诊治- 妊娠中，血浆D-二聚体水平是升高的，其
27、阳性预测值在妊娠时更低- 所有用于检测PE的检查方法（包括CT），对胎儿的影响较小，均可用于妊娠患者- 推荐使用低分子肝素用于抗凝，而不建议使用VKA抗凝，但妊娠结束后可用VKA- 抗凝治疗需持续至少妊娠结束后3个月,2018/10/25,57,58,特殊肺栓塞患者的诊治,肿瘤患者高凝的机制- 肿瘤细胞促凝机制：一是肿瘤细胞本身具有促凝活性、纤维蛋白溶解活性和释放细胞因子；二是直接与其他细胞相互作用- 引起高凝的外因：抗肿瘤治疗，单纯和联合化疗，激素疗法和血细胞生长因子均可参加动脉或静脉血栓形成,2018/10/25,58,59,特殊肺栓塞患者的诊治,肿瘤患者肺栓塞治疗- 肿瘤是VTE的主要诱
28、发因素，但对无明显诱发因素的首次肺栓塞患者不推荐常规进行肿瘤筛查- 低分子肝素治疗至少3-6个月，并应长期抗凝治疗,2018/10/25,59,60,特殊肺栓塞患者的诊治,肿瘤患者肺栓塞治疗 指南推荐- 所有接受大手术的恶性肿瘤患者均应考虑预防血栓- 行剖腹手术、腹腔镜检查或开胸手术超过30 min的患者应考虑预防血栓，可用小剂量普通肝素或低分子量肝素（LMWH），应在术前或术后尽早开始,2018/10/25,60,61,特殊肺栓塞患者的诊治,肿瘤患者肺栓塞治疗- 对已确诊静脉血栓的癌症患者，在抗凝治疗的最初5-10d优先选用低分子量肝素（LMWH）- 长期治疗中给予至少6个月低分子量肝素（LMWH），也是首选。- 6个月后，对于特定的癌症患者，如有转移或接受化疗者，应考虑长期抗凝治疗,2018/10/25,61,62,特殊肺栓塞患者的诊治,肺栓塞并右心血栓诊治- 右心血栓是PE复发的高危因素，如不治疗 死亡率高达80%-100%- 心脏超声可确诊右心血栓存在- 治疗方法有溶栓治疗和手术血栓清除术- 单纯抗凝治疗效果差,2018/10/25,62,63,2018/10/25,熊 玮,63,雅鲁藏布江,谢 谢,
