1、第七章 营养支持病人的护理,学习目标,了解外科患者机体代谢的特点、分类及营养支持的意义； 熟悉营养不良的评定、诊断及营养支持的基本指征； 掌握肠内、外营养支持的方法、护理及并发症的预防,营养支持（NS）,在饮食摄入不足或不能的情况下,通过肠内或肠外途径补充或提供维持人体必须的营养素.,营养支持 （Nutritional Support,NS）,应用于20世纪上半叶发展于20世纪下半叶60年代末， Stanley Dudrick等成功经深静脉置管提供营养物质,Today 对营养支持的更深刻认识,营养不良,营养不足,营养过剩,Today 对营养支持的更深刻认识,过剩,不足,Today 对营养支持的
2、更深刻认识,这也是营养不良的表现,营养支持,肠内营养肠外营养,外科病人的营养代谢特点,糖代谢 能量代谢增加 蛋白质 丢失增加 脂肪 利用增加,营养评价指标,病史 人体测量指标 实验室检测指标 整体蛋白质更新率 免疫指标,二、营养不良的分类,消瘦型营养不良（marasmus) 低蛋白型营养不良(kwashiorkor) 混合型营养不良（ marasmic kwashiorkor）,能量缺乏 体重/身高低 脂肪储存减少 血浆蛋白正常,消瘦型营养不良,低蛋白型营养不良,内脏蛋白丢失 血浆蛋白降低 水肿,蛋白缺乏型,蛋白质能量缺乏(PEM) 体重下降 虚弱 低蛋白血症 水肿,混合型营养不良,营养支持的
3、指征,近期体重下降大于正常体重10 血浆清蛋白30g/l 连续7天以上不能正常进食 已明确为营养不良 具有营养不良风险/可能发生手术并发症 胃肠道疾病 高代谢状态 大手术围术期 重症疾病,能量和蛋白质的需求,取决于病情，病人的基础能量消耗，活动程度及治疗目标,第二节,肠内营养 (enteral nutrition),EN,EN,PN,PN,20%,20%,80%,80%,70年代,90年代,肠外营养（PN）与肠内营养(EN),肠内营养 （Enteral Nutrition, EN）,临床医师的共识：只要胃肠道有功能，并能安全利用时，就用它！If it works, use it !,肠内营养
4、（Enteral Nutrition, EN）,概念：经口或喂养管提供维持人体代谢所需营养素的方法。 优点：（较之肠外营养） 营养素的吸收利用更符合生理 维护肠粘膜结构和屏障功能 完整性 给药方便、费用较低,肠内营养的适应证,吞咽和咀嚼困难 意识障碍或昏迷、无进食能力 消化道疾病稳定期，如消化道瘘、短肠综合征 （SBS）、炎性肠病（IBD）和胰腺炎等 高分解代谢状态，如严重感染、手术、创伤及大面积烧伤病人 慢性消耗性疾病,凡有营养支持指征，有胃肠道功能并可安全利用的病人都可以接受EN支持，包括：,肠内营养的禁忌证,肠梗阻、活动性消化道出血严重肠道感染、腹泻及休克吸收不良者慎用,肠内营养剂,管饲
5、途径,鼻胃管 胃造口 鼻十二指肠 鼻空肠管 肠造口,长期肠内营养途径：传统手术胃或空肠造口,手术空肠造口,PEGJ： 胃瘫 幽门不全梗阻 十二指肠不全梗阻 食道返流,空肠管,胃管,长期肠内营养途径,29,输注方式分次给予：每次100-300ml推注：10-20分钟输注：2-3小时间隔：2-3小时优点:方便、价廉缺点：易误吸，恶心呕 吐、腹胀、腹泻,30,输注方式连续输注利用营养泵连续24小时或12小时滴注。优点:减少误吸、减少胃肠道症状的发 生，速度恒定缺点:限制活动、费用高、不易控制温度,有营养支持服务 肠内营养、肠外营养-TPN,肠内营养的并发症,机械性并发症 鼻咽部和食管粘膜损伤 喂养管
6、阻塞原因：主要与喂养管放置、柔软度、位置和护理有关,肠内营养的并发症,感染性并发症 吸入性肺炎：多见于鼻胃管喂养者原因：胃排空迟缓、喂养管移位、体位不当、咳嗽和呕吐反射受损、精神障碍、应用镇静剂及神经肌肉阻滞剂 腹膜炎原因：空肠造瘘管滑脱 肠道感染 营养液变质，污染,肠内营养的并发症,胃肠道并发症 （最多见）表现：恶心、呕吐、腹胀、腹痛、便秘和腹泻（最常见）等,肠内营养的并发症,代谢性并发症 高血糖 水电解质代谢紊乱,肠内营养的护理,护理评估,健康史 身体状况 辅助检查 心理社会支持情况,护理诊断/护理目标,有误吸的可能与意识、体位、喂养管位置及胃排空有关 黏膜皮肤受损的可能 腹胀、腹泻 潜在
7、并发症：吸入性肺炎、急性腹膜炎、肠道感染,EN护理措施,1.预防误吸选择合适的体位：（胃）半卧位或（肠）随意卧位估计胃内残留量：每次输注肠内营养液前及期间q4h抽吸，估计胃内残留量大于100150ml 延迟或暂停输注病情观察：突然出现呛咳、呼吸急促或咳出类似营养液样痰，应疑有喂养管移位致误吸可，应鼓励和刺激其咳嗽，排出吸入物和分泌物，必要时经气管镜清除误吸物,EN护理措施,2.保护粘膜、皮肤长期留置鼻胃（肠） 管者，易产生溃疡，每天用油膏涂拭胃空肠造瘘者保持 造瘘口周皮肤清洁 干燥,EN护理措施,3. 减少胃肠道不适 控制营养液的浓度和渗透压：低浓度开始，根据胃肠道适应程度逐步增加 控制输液量
8、和速度:从少量开始20ml/h，250500ml/d;在57天内，视适应程度逐步增至100200ml/h，输液泵控制滴速最佳 调节营养液温度：以接近体温为宜 避免营养液污染、变质：室温下放置68h 伴同药物的应用：稀释后再经喂养管注入,EN护理措施,4.保持喂养管在位、通畅 妥善固定喂养管 避免喂养管扭曲、折叠和受压 定时冲洗喂养管：输液前后，连续管饲中q4h及特殊用药前后用2030L开水或N.S.冲洗,EN护理措施,5.及时发现并处理并发症糖尿病及高血脂病人可出现糖代谢和脂代谢异常，及时了解相关指标检测结果,及时调整配方或输注方式,第三节,肠外营养 （parenteral nutrition
9、）,1986年2月，上海周绮思女士因患急性肠扭转切除全部小肠，华瑞决定长期无偿向提供生存所需的全套全静脉营养产品.,肠外营养 （Parenteral Nutrition, PN）,肠外营养 （Parenteral Nutrition, PN）：经静脉途径提供人体代谢所需的营养,全胃肠外营养（Totol Parenteral Nutrition,TPN）：禁食时所需营养全部经静脉途径提供,肠外营养指证,胃肠道无功能 胃肠道不能使用 肠梗阻 腹膜炎 呕吐 intractable vomiting 严重腹泻 高流量肠瘘 短肠综合征 严重吸收不良 severe malabsorption. 肠道需休息
10、,禁忌证,严重水电解质、酸碱平衡失调 出凝血功能紊乱 休克,肠外营养剂,葡萄糖 脂肪氨基酸 维生素 矿物质,营养素及肠外营养制剂,脂肪 脂肪乳剂提供能量和必须脂肪酸，脂肪乳剂包括：LCT,MCT/LCT和结构脂肪乳剂，供给量约占总能量的2030脂肪乳剂与葡萄糖共同构成非蛋白能量更符合生理,营养素及肠外营养制剂,氨基酸PN配方中的氮源，用于合成人体蛋白质 复方氨基酸：平衡氨基酸 营养支持非平衡氨基酸 营养支持与治疗,营养素及肠外营养制剂,维生素和矿物质水溶性 VitB,VitC维生素脂溶性 VitA, VitD, VitE, VitK电解质 Na, K, Cl, Ca, Mg, P微量元素 Zn
11、, Cu, Fe, Se, Cr, Mn等参与人体代谢、调节和维持内环境,一、周围静脉简便安全静脉炎反复穿刺流量小 短期(2w）,部分营养支持,肠外营养途径的选择（1）,肠外营养途径的选择（2）,二、中心静脉 输注高浓度和大剂量液体 减少反复静脉穿刺的痛苦 容易导致气胸、导管败血症等并发症 长期（2w）,全营养支持,TPN输入途径,经外周静脉中心静脉置管,Garanowski L. J Intraven Nurs 1993;16:167-194,输注方法,全营养混合液（total nutrient admixture，TNA，又称为“全合一”all in one, AIO）单瓶输注,1、操作过
12、程减少，避免污染 2、容器密封，避免气栓 3、有利于营养物质获得更好的代谢和利用，减少代谢并发症 4、减轻工作量 5、提高了经外周输注的可能性,“全合一”输注的优点,PN并发症,与静脉穿刺置管有关的主要并发症 气胸 血管损伤 胸导管损伤 空气栓塞,PN并发症,感染性并发症 穿刺部位感染 导管性感染或脓毒症 肠源性感染,PN并发症,代谢性并发症 非酮性高渗性高血糖性昏迷 低血糖休克 高脂血症或脂肪超载综合征 肝胆系统损害,PN并发症,血栓性静脉炎血管机械性损伤药物损伤,PN并发症,我们需要妥善防治并 发症，并找到平衡点,肠外营养的护理,护理评估,健康史 身体状况 辅助检查 心理社会支持情况,常见
13、护理诊断护理目标,潜在并发症 不舒适 与长时间输注肠外营养液有关 有体液失衡的危险,PN护理措施,1.静脉穿刺置管时的并发症,（1）气胸 临床表现:胸闷、胸痛、呼吸困难等症状 处理：作X线检查；胸腔穿刺抽吸、置管引流；防止张力性气胸的发生。,1.静脉穿刺置管时的并发症,(2)血管损伤：出血或血肿形成。 处理：退针并压迫局部。(3)胸导管损伤：清亮淋巴液渗出。 处理：多数可自愈。,1.静脉穿刺置管时的并发症,(4)空气栓塞：可立即致死。 预防为主： 穿刺时：平卧位/屏气。 穿刺后：及时牢固连接，输液结束后旋紧导管塞。 一旦发生取头高脚低左侧卧位。 (5)其他：中心静脉血栓形成（PICC）,2.输
14、液期间的并发症,(1)导管移位 临床表现：输液不畅，局部肿胀，不适，或呼吸困难。 处理：立即停止输液，及时处理。,2.输液期间的并发症,(2)感染：导管性和肠源性 A-导管护理 加强局部护理（不明确） 密切观察病情 一旦发生：拔管，培养和药敏试验。 预防：只用于营养支持，肝素封管。,2.输液期间的并发症,(2)感染：导管性和肠源性 B-营养液的配置 要求在层流台中/严格无菌技术 配液前物品要准备齐全/避免多次进入走动 混合顺序重要 注意配伍禁忌,不要加入抗生素等营养液以外的药物 全营养混合液常需12-16h 输完,也可24h 连续输注 避免变质 C-尽早恢复肠内营养,目标： TPNPN+ENE
15、N PN到EN的过渡4阶段：1.PN+管饲2.单纯管饲3.管饲+经口摄食4.正常EN 营养成分：水，糖，蛋白，脂肪，维生素，矿物质,2.输液期间的并发症,(3)代谢紊乱遵医嘱给予代谢调节药物(4)血栓性静脉炎局部是热敷更换输液部位消炎软膏,其他护理措施,促进病人舒适 体位 输液速度 高热的护理 营养液的保存,专用营养支持(SNS)应用流程图,营养评估,胃肠功能,有,EN,胃肠功能,特殊配方,标准营养素,受限,正常,部分PN补充,过渡至EN,营养素耐受,适时过渡至经口喂养,适时过渡至全面的配方及经口喂养,无,PN,短期,外周PN,胃肠功能恢复,中心PN,长期或液体限制,无,弥漫性腹膜炎 肠梗阻
16、顽固性呕吐 肠麻痹 顽固性腹泻 胃肠缺血,外科营养支持的原则,PN与EN之间优先选用EN。 PPN与 CPN之间优先选用 PPN。 EN不能满足营养需要时可用PN补充。 营养需要较高或需短期内改善用CPN。,营养支持患者的健康教育,1.告知营养不良对机体可能造成的危害，认识合理营养支持的临床意义及其与饮食的区别。2.在可能的情况下，鼓励经口进食，让病人充分认识EN对维护肠道结构与功能、避免肠源性感染的重要意义3.经口饮食是一逐步递增过程，在康复过程中，应保持均衡饮食,Thinking?,肠内、外营养支持有些什么适应症和禁忌症 肠内、外营养支持的途径、输注方式是什么 肠内、外营养支持的护理及并发症的预防是什么,谢谢！,
