1、外科病人的营养支持,营养支持基本概念,是指在饮食摄入不足或不能的情况下，通过肠内或肠外途径补充或提供维持人体必需的营养素。,一、外科病创伤、感染后的代谢改变,能量代谢增高创伤或严重感染后能量需求能增高10100（分解代谢增强而合成代谢降低） 糖代谢紊乱在应激清况下，交感神经兴奋，儿茶酚胺分泌增加，胰岛素反应不足，处理葡萄糖的能力下降。,手术、创伤后营养素的代谢,蛋白分解代谢加速，机体出现负氮平衡。 体内脂肪分解加速 水电解质失调、维生素代谢紊乱,营养不良后果,心血管功能：心肌萎缩：低心排量，低血压 肾脏功能：肾灌注不足，肾小球滤过率 呼吸功能：膈肌萎缩，呼吸肌肌力、呼吸肌结构与功能 胃肠功能：
2、粘膜萎缩，屏障功能 、细菌易位 免疫功能,营养状态的评定,1. 病史：手术创伤感染等应激状态下病人 2.人体测量: 标准体重，BMI，三头肌皮褶厚度， 上臂周径测定，生物电阻抗。 3. 实验室测量指标 （1）内脏蛋白测定 （2）氮平衡试验 （3）淋巴细胞总数,三头肌皮褶厚度,男性：11.3-13.7cm 女性：14.9-18.1cm,肱三头肌：在右上臂后面肩峰与鹰嘴连线的重点，夹取与上肢长轴平行的皮褶，纵向测量。,参数 轻度不良 中度不良 重度不良,下降 下降 下降 体重(%) 1020 2040 40 中上臂肌围(%) 80 6080 1200 8001200 800,营养不良的分度,NRS
3、 2002评分,“允许性低热卡”喂养原则 早期20-25kcal/(kg.d)，病情稳定给25-35kcal/(kg.d) overfeeding underfeeding 热氮比：125-150kcal:1,确定营养需要量,第二节 肠内营养enteral nutrition， EN,一、概述,定义：经胃肠道以口服或管饲（经鼻胃管、鼻肠管或胃、空肠造瘘管）的方式补充营养物质的营养支持方式。,一、概述,凡胃肠道功能正常，或存在部分功能者，营养支持应首选肠内营养。 优点 1、充分发挥消化系统功能。 2、改善和维持肠道粘膜细胞结构与功能的完整性，防止肠道细菌移位和营养酶活性退化。 3、营养物吸收入肝
4、，利于蛋白合成和代谢调节。 4、安全、经济、易于管理和监护。,适应证,有营养支持指征，胃肠道有功能并可利用者： 1.胃肠功能正常，但摄入不足或不能摄入者：如昏迷严重烧伤危重病人 2.消化道疾病稳定期：消化道瘘短肠综合征患者。 3.高分解代谢状态 4.特殊疾病手术前后：如器官移植,禁忌证,完全性机械性肠梗阻 消化道活动性出血 腹腔或肠道感染 严重呕吐、吸收不良 短肠综合征,肠内营养剂的分类,以整蛋白为主的制剂：适合胃肠功能完整或基本正常者。 以蛋白水解产物为主的制剂：无渣，可直接被肠道吸收。适合消化功能弱的病人。,整蛋白纤维型制剂,能全力：1.0卡/ml,500ml/500卡/瓶 含蛋白20g,
5、氮3g,1.5卡/ml 非蛋白热卡:氮=133:1 糖脂比1.2:1; 7.5g膳食纤维 渗透压250毫渗量.PH6.4-6.8 每日需要1000-2000ml,加温开水,短肽类制剂 百普素和百普力,百普力：1.0卡/ml,500ml/500卡/瓶 无膳食纤维 糖脂比4:1; 非蛋白热卡:氮=144:1 渗透压440毫渗量，PH4.0 每日1000-2000ml,加温开水及电解质,肠内营养的实施-给予途径,鼻胃管或胃造瘘：适用于胃肠功能良好者 鼻肠管或空肠造瘘：适用于胃功能不良、误吸危险性大或消化道手术后必须胃肠减压、又需长期肠内营养支持者。,PEG,PEGJ,手术空肠造瘘,NG,NJ,复尔凯
6、螺旋型鼻肠管,金黄色胆汁,肠内营养的实施-输注方式,分次推注：临床少用， 200ml/次，6-8次/日，仅适用经鼻胃管或胃造瘘的病人。 间歇性重力输注：常用，250-400ml/次，4-6次/日。 连续经泵输注：临床上多主张采用此方法。应用输液泵连续12-24小时均匀持续输注。开始采用低浓度，逐渐增加营养液浓度。开始输注速度应慢，为40-60ml/h，3-4日后逐渐达到100-150ml/h。,Flocare range 复尔凯肠内营养输注系统,护理诊断/合作性问题,营养失调-低于机体需要：与摄入不足等有关 有误吸的危险：与意识障碍、体位不当等有关 有粘膜受损的危险：与长期留置喂养管有关 潜在
7、并发症,预防误吸,管道护理：妥善固定；确定导管位置 取合适体位 及时评估胃残留量 加强观察,1 立即停止肠内营养，吸净胃内容物 2 立即吸出气管内液体或食物颗粒 3 鼓励病人咳出气管内颗粒 4 若有较大颗粒进入气管，应立即行气管镜检 查，清除所有食物颗粒 5 静脉输入药液消除肺水肿 6 适当应用抗生素治疗肺内感染 7 必要时机械通气治疗,误吸发生后的处理,提高胃肠道耐受性,控制营养液的浓度 控制输注量和速度：宜从小量开始，5-7天内达到全量 保持营养液的适宜滴注温度：应在37左右 避免营养液污染变质：应现配现用，保持无菌，每天更换输液管、袋或瓶,避免粘膜和皮肤的损伤,每天使用油膏润滑鼻腔 保持
8、造口处皮肤清洁、干燥,急性腹膜炎,多见于空肠造瘘输入营养液者 注意患者有无腹部症状 发生后停输营养液，清除或引流渗漏的营养液，抗生素抗感染处理,喂养管阻塞的原因,营养液未调匀 药丸未经研碎即注入喂养管 添加药物与营养液不相容，形成凝结块 营养液较粘稠 管径太细,喂养管阻塞的预防,输注营养液前后及连续管饲过程中每间隔4小时及特殊用药后，都应用30ml温开水或生理盐水冲洗喂养管 药丸经研碎、溶解后直接注入喂养管，避免因加入营养液后与之不相容而凝结成块黏附于管壁或阻塞管腔,第三节 肠外营养parenteral nutrition， PN,概述,肠外营养：系指通过静脉途径提供人体代谢所需要的营养素。
9、当病人被禁食，所需营养素均经静脉途径提供时，称为全胃肠外营养（total parenteral nutrition，TPN）,适应证,不能经口摄食超过5-7天： 1.病人不能从胃肠道吸收营养：重度急性胰腺炎。 2.胃肠功能障碍 3.高分解代谢状态 5.需要改善营养者：抗肿瘤治疗期间不能正常饮食,肠外营养的应用葡萄糖,葡萄糖: 是主要的能源物质。成人需要量为4-5g/kg.d。约占总能量的50-70%按比例添加胰岛素：1g糖：4-8单位 脂肪:是重要的能源。成人需要量为1-2g/kg.d 约占总能量的20-30%。脂肪：葡萄糖=1：2-2：3,肠外营养制剂,复方氨基酸：分为平衡型和特殊型。含有合
10、成人体蛋白质所必需的8种必需氨基酸和部分非必需氨基酸，是最理想的氮源。分两类： 平衡型：适用于多数营养不良病人； 非平衡型（特殊型）：是根据某一疾病的代谢特点而定，兼有营养支持和治疗的双重作用。,谷氨酰胺（Gln）,Gln属非必需氨基酸，但在严重感染、手术、创伤等应激状态下，人体对其的需求远远超过内源性合成的能力，严重缺乏时可影响多脏器的代谢功能，故又称为“条件必需氨基酸”。,肠外营养制剂维生素,水溶性维生素在体内无储备，脂溶性在体内有储备，短期禁食一般不缺乏，长期TPN需常规补充。 在感染、手术等应激状态下，人体对VC，VB6等需求增加，可适当增加供给量。 国内外均有专供静脉用的复合维生素制
11、剂，临床应用方便,肠外营养制剂微量元素,短期肠外营养的病人不会发生微量元素的缺乏，长期TPN的病人应给予补充。如禁食4周的应输注微量元素制剂。 目前有供应成人和儿科病人使用微量元素制剂，其中含有人体所需的微量元素910种。,输入途径,中心静脉营养：长期、全量补充时采用 周围静脉营养：短期（2周）、部分补充营养或中心静脉置管和护理有困难时采用,经 中 心 静 脉 肠 外 营 养 支 持,经周围静脉肠外营养支持（PPN）,输注方式,全营养混合液（total nutrient admixture，TNA） 单瓶：不具备TNA条件时使用。但由于各营养素非同步输入，不利于所供营养素的有效利用。,全营养混
12、合液（TNA）,又称全合一（all in one，AIO），是将每天所需的营养物质，在无菌环境（层流室）中按次序混合入由聚合材料制成的输液袋后再输入。 强调同时提供完全的营养物质和有效利用,25%葡萄糖（占总热能的50%60%） 20%30%脂肪乳剂（占总热能的30%50%） 氨基酸（100ml含7克蛋白） 3%氯化钠50150ml 10%氯化钾5060ml 25%硫酸镁10ml 10%葡萄糖酸钙5ml 胰岛素：胰岛素：葡萄糖1U810克 微量元素（I、Fe、Zn、CU、Cr、Mn、Se等) 水溶性维生素（B1、B2、B6、VPP、C、B12、泛酸、叶酸和VH） 脂溶性维生素（VA、VD、VE
13、、VK） 其他补充（磷、制酸药、谷氨酰胺等）,全合一“ALL IN ONE”的主要组成,全营养混合液的优点,以较佳的热氮比和多种营养素同时进入体内，增加节氮效果； 混合后液体渗透压降低 简化输液过程； 减少污染机会,护理诊断/护理问题,气胸 血管损伤 空气栓塞 导管移位 感染 代谢紊乱 静脉炎,护理措施,合理输注：200ml/h,匀速滴入 定期监测：血糖、电解质、肝肾功、营养状况等。,穿刺置管时并发症的护理,气胸：做胸部X线检查，必要时给予胸腔穿刺抽气减压或者胸腔闭式引流 血管损伤：局部出血或者形成血肿，应退针并压迫局部 胸导管损伤：穿刺见淋巴液流出，应退针或者拔出穿刺管 空气栓塞：穿刺过程中
14、或者导管脱落引起，处理：穿刺时平卧，屏气，置管后及时连接管道，保证输液通畅，连接牢固。,输液期间并发症的护理,导管移位：输液不畅或者患者感觉颈部酸胀不适，可引发呼吸困难等，应停止输液、拔管和做局部处理 导管源性感染,导管性败血症,全肠外营养最常见、最严重的并发症。 临床表现：寒战高热，重者可致感染性休克。 预防措施：严格按无菌操作穿刺、置管和更换输液系统； 导管出口处皮肤应保持干燥、定时消毒等； 导管避免测压、抽血或者输血，输液结束，肝素封管； 在超净台配置营养液，24h内输完，避免营养液暴露于阳光和高温下； 及时恢复肠内饮食,代谢并发症的护理,糖代谢紊乱：低血糖，高血糖，高渗性非酮性昏迷，肝功能损害。 脂肪代谢紊乱:高脂血症或脂肪超载综合征 补充不足：电解质紊乱，微量元素缺乏，必需脂肪酸缺乏等,谢谢！,
