1、复杂性斜视的手术设计 Surgical Management of Complex Strabismus,赵 堪 兴 Kanxing Zhao M.D. Ph.D.,复杂性斜视的手术设计,斜视手术的若干问题 手术目标 术前检查 手术起点 一般原则 对称手术 超常量手术 再次手术,复杂性斜视的手术设计,不同类型斜视的手术处理 水平斜视 垂直斜视 水平合并垂直 特殊病例讨论,斜视手术的若干问题,手术目标 恢复双眼视觉 美容,一人做桌，要省木，匠迎其意曰：“只做二脚，倚楹而用，可也。”一夕月明，欲移放庭中，难放安顿，召匠责问。匠曰：“你在家里，可以省得，若在外边，却如何省得？” 笑得好,斜视手术的若
2、干问题,术前检查 感觉功能： 视力 屈光 双眼视觉状态 网膜对应 融合范围 立体视觉 有无抑制,运动功能： 斜视角测定 两眼分别注视、检查裸眼戴镜、远近 单眼运动 双眼运动 牵拉试验 有无眼震 有无分离运动,彻底的了解，充分的理解,斜视手术的若干问题,手术起点 水平斜视15，垂直斜视10 垂直斜视10，下斜视亢进明显，也可以行下斜肌减弱术 旋转偏斜超过10 o，提示存在旋转斜视。常见外旋斜视，可以考虑上斜肌Harada-Ito手术,斜视手术的若干问题,一般原则 加强受累肌 减弱配偶肌 减弱拮抗肌 加强间接拮抗肌，即配偶肌的拮抗肌 保护主要视野,斜视手术的若干问题,对称手术 适应症： 分开过强型
3、和基本型的间歇性外斜视，斜视角40 高AC/A比率内斜视，斜视角不超过40 超过40，而小于60者适于单眼一退一截手术；超过60者需做三条肌肉。此时，则无法安排对称性手术,斜视手术的若干问题,超常量手术 直肌常规后徙手术量最大为： 内、上、下直肌均是5毫米，外直肌为7毫米。超过即为超常量“功能性赤道” 内直肌： von Noorden 先天性内斜 内直肌后徙8毫米 下直肌： 一般情况,下直肌后徙不超过5毫米 上直肌 对DVD病人，后徙起点应为7毫米，甚至达12-14毫米。但是对一般垂直斜视，上直肌不宜选超常量后徙。否则在双眼共同运动时，上直肌方向会出现运动落后 外直肌 把外直肌后徙常规从5毫米
4、改为7毫米，减少了内直肌的截除量，增加了外斜视矫正术一次成功率，术后外观也好。,斜视手术的若干问题,超常量手术 超常量后徙对40的间歇性外斜视，特别是分开过强型者，收到了满意的效果。后徙量一般不超过9毫米 对单眼视力差，大斜视角的外斜病人要求手术只在患眼完成者，外直肌超常量后徙加内直肌截除可以收到良好的效果 对动眼神经麻痹外直肌可以后徙12-14毫米，使这一最为困难的外斜视矫正成为可能,斜视手术的若干问题,外直肌超常量后徙手术面临的问题 集合不足型外斜视，选择双眼外直肌超常量后徙导致术后视近欠矫，而视远明显过矫正，视远复视干扰 视近外斜视3040，视远只有1520，应考虑双内直肌截除术 术前检
5、查向两侧注视斜视角小于正前方者，双眼外直肌超常量后徙术会出现过矫 有屈光调节因素的间歇性外斜视，超常量后徙术后易出现继发性调节性内斜,斜视手术的若干问题,再次手术 影响眼位稳定的因素： 术后组织水肿、局部疼痛、有弱视、没有融合能力等等 再次手术目的: 解决欠矫或过矫问题 垂直斜视与水平斜视需分期手术 避免眼前节缺血需分期手术,斜视手术的若干问题,再次手术 术后继发性斜视的再次手术： 内斜矫正术后继发外斜视， 看近看远，内转有一定程度限制，首选内直肌复位 看远看近，首选外直肌后徙 外斜视术后继发性内斜视 看远看近，外转有某种程度限制，首选外直肌复位 看近看远，选择内直肌后徙术 继发性斜视，远近斜
6、视角相同者，均首选原后徙的直肌复位术 再次手术的时机 欠矫：post-op 2-6 w 过矫：post-op 6 m,水平斜视,水平肌肉手术视远视近效果 双眼内直肌的手术效果，视近比视远多10左右 双眼外直肌的手术效果，视远比视近多10左右 无论是减弱术还是加强术都符合此规律 间歇性外斜视术前训练 术前做集合训练者，术后容易过矫正 调节性斜视 完全性屈光性调节性内斜视不能手术治疗 部分调节性内斜视,水平斜视,A.V征的处理 水平斜视A.V征，是指水平斜视在垂直注视方向上存在非共同性 斜肌学说： V征： 一定要做双下斜肌减弱术，而不能用水平肌肉移位代替 A征： 以下两种情况可用水平肌肉移位代替
7、上斜肌亢进程度轻者， 双眼视功能好，又未能查到内旋者 上斜肌明显亢进者，行双侧上斜肌减弱术,水平斜视,A.V征的处理 水平肌学说： 单纯外直肌后徙 肌肉移位：内直肌向尖端移位，外直肌向开口移位 混合学说： 手术方法以处理斜肌为主,垂直斜视,先天性垂直麻痹性斜视 代偿头位为主要特征 尽早手术 后天性垂直麻痹性斜视 复视为主要特征 病因清楚，病情稳定6个月,手术,垂直斜视,术前必要检查： 三棱镜中和/同视机 诊断眼位定量检查 分析非共同性，找出主要矛盾 牵拉试验 分期手术 由于垂直斜视的复杂性及受累肌肉常为不全麻痹，为了恢复主要视野的功能，手术要从肌肉运动功能平衡考虑，分期进行。对有功能的垂直斜视
8、，一般不在同眼同期行上、下直肌一退一截手术,垂直斜视,上斜肌减弱术适应证：任何明显的继发性或原发性上斜肌亢进禁忌证：有双眼视功能，甚至有正常立体视者禁忌,垂直斜视,上斜肌减弱术上斜肌亢进达到或超过+者，均可选择上斜肌断腱术正常视网膜对应，主觉检查（用双马氏杆和同视机检查）和客观检查（眼底摄影）均能证实有内旋偏斜者，也可选择上斜肌减弱术,水平斜视合并垂直斜视,异常视网膜对应，无融合能力，以水平斜视为主，垂直斜视度较小，可以只矫正水平斜视不处理垂直斜视正常视网膜对应，有融合能力，垂直斜视需手术或用三棱镜处理没有潜在的双眼视功能，但是存在下斜肌亢进，应在水平斜视矫正术中，先做下斜肌减弱，再做水平肌肉
9、,邓睿楠（继发性上斜视，术前）,邓睿楠（继发性上斜视，术后）,丁金荣（TAO，术前）,丁金荣（TAO，术后）,林琳（第一次术前）,林琳（第二次术前）,林琳（第二次术后）,旋转性斜视,病例1,张连越，女，40岁，河南郑州人，病室 6-8， 住 院 号 97015 “视物重影半年余”,2005年1月车祸，昏迷1天，当地诊为“颅内出血，脊髓压缩性骨折”治疗15天后视物重影，不能克服。入院PE： 映光：正位，交替遮盖：右上-中 眼球运动：双上斜肌落后三棱镜+遮盖： 5m 33cmREF R/L4 -2 R/L4 LEF R/L4 -2 R/L4 ,旋转性斜视,病例1 双马氏杆：上转25：ex8 o 正前方： ex8 o 下转25： ex12 o,旋转性斜视,病例1（术前）,旋转性斜视,病例1（术前）,OD,OS,旋转性斜视,病例1 手术：Harada-Ito,右上斜肌前1/2肌腱矢状前移于右外直肌附着点上缘术毕查双马氏杆：上转25：0 正前方： ex4 下转25： ex7 ,旋转性斜视,病例1（术后） 双马氏杆：上转25：in1 o 正前方： ex2 o 下转25： ex5 o,旋转性斜视,病例1 （术后）,旋转性斜视,病例1 （术后）,OD,OS,术前,术前,术后,术后,谢谢！,天津眼科医院欢迎您！,
