1、胃肠外营养,田赫,为什么应用肠外营养,营养不良的后果 Effects of Malnutrition,心脏功能,正常,营养不良,心肌变薄,营养不良的后果 Effects of Malnutrition,呼吸功能,正常,营养不良,呼吸肌变薄,营养不良及其后果（外科）,体重下降 伤口愈合延迟 免疫功能下降 住院时间延长 治疗费用增加 死亡率上升,营养不良与并发症增加（外科),营养不良病人并发症发生率可增加2-20倍 无营养不良病人，86%伤口正常愈合 营养不良病人，只有20%正常愈合,肠外营养的奇迹,全胃肠外营养：Total Parenteral Nutrition，TPN又称静脉高营养，即不经口
2、也不经胃管或胃肠造口，而是经静脉输注营养液来供应病人所需要的全部营养物质。 肠外营养（PN）是经静脉途径供应病人所需要的营养要素，包括热量（碳水化合物、脂肪乳剂）、必需和非必需氨基酸、维生素、电解质及微量元素。,定义,营养支持应用流程图,TPN 输入途径,TPN的适应症,1 胃肠道梗阻。 2 肠外瘘及短肠综合征，肠道广泛炎症疾病（局限性肠炎，溃疡性肠炎等）。 3 高代谢状态（如大面积烧伤及严重创伤，胰腺疾病等）。 4 肿瘤病人接受大面积放疗和化疗。 5 肝肠功能衰竭。,TPN 禁忌证,1.胃肠功能正常、适应肠内营养或5天内可恢复胃肠功能者。 2.不可治愈、无存活希望、临终或不可逆昏迷病人。 3
3、.需急诊手术、术前不可能实施营养支持者。 4.心血管功能或严重代谢紊乱需要控制者。,TPN的组成-碳水化合物,葡萄糖： 首选和主要能量来源14kJ或 4kcal/g PN中供能超过50（一般为50-60%） 利用受胰岛素调控；对于创伤应激和糖尿病患者行TPN支持时需加用外源性胰岛素。一般用量为8一lOg糖加1个单位胰岛素高浓度（25，50），葡萄糖渗透压高，对静脉壁刺激性大，不能经周围静脉输入 利用限度5mg/kg/min 过量可致肝脂肪沉积 CO2生成过多，影响呼吸,TPN的组成-脂肪乳,高能物质，每克氧化产热9.3kcal，2030的非蛋白热量，应激状态可达50； 颗粒直径0.6m，几乎无
4、渗透压并发症； 肝脏对脂肪乳剂中间代谢和转运具有重要作用，单脂肪乳剂为非蛋白能源时，可发生酮症；,脂肪乳剂最大用量为2g/kg/d。 鱼油：具有调节免疫功能、减轻炎症反应和抑制血小板聚集等功能。,肠外营养临床诊疗指南-脂肪,1.应用PN的成人患者其营养配方中常规推荐使用脂肪乳。 2.但对于有高脂血症（甘油三酯3.5mmol/L）或脂代谢障碍的患者，应根据患者的代谢情况决定是否应用脂肪乳，使用时充分权衡其可能的风险与获益。 3.重度甘油三酯血症（4-5mmol/L）,应避免使用脂肪乳。,肠外营养临床诊疗指南-脂肪,4. 脂肪乳在PN中的供能比例应根据患者的脂代谢情况决定，一般应占非蛋白热量的25
5、-50%。无脂肪代谢障碍的创伤和危重症患者建议选择高脂肪乳配方，可使用中长链脂肪乳或用鱼油脂肪乳替代部分普通长链脂肪乳。5.鱼油脂肪乳有益于减少腹部大手术后患者的感染性并发症，缩短住院时间。,TPN的组成-氨基酸,是肠外营养的唯一氮源。成人在的氨基酸基础需要量（0.8-1.0g/kg/d）TPN推荐0.6-1.5g/kg/d,最大剂量2g/kg/d热量与氮之比为100150:1 ，此时氨基酸利用最佳。,TPN的组成-谷氨酰胺,肠细胞能量来源 保护肠道屏障功能 防止肠道菌群易位 提高机体免疫功能 水溶性差，目前应用二肽物质（丙氨酰谷氨酰胺）,TPN 组成 水、电解质和微量元素,是组织和体液的重要
6、成分 维持机体内环境的稳定和营养代谢 神经肌肉的应激性 维护各种酶的活性 水份占成人体重的5070，一般成人每日生理需要量为3040ml/kg/d,TPN 组成 维生素,1.水溶性、脂溶性。 2.机体无水溶性维生素储备。 3.短期禁食（23周）不会产生脂溶性维生素缺乏。,每日正常成人电解质,每日电解质需要量,“全合一”肠外营养液的优点,符合生理需求，有利于机体合成蛋白 降低单个营养素的浓度，有利于减少代谢并发症 降低血糖浓度，有利于血糖控制和减少感染并发症。 减少配液污染（毒素，细菌，真菌，杂质） 减少护理工作强度。,TPN稳定性,pH值 当pH值小于50时，脂肪微粒将发生聚集、变色，这是由于
7、pH值下降减小了颗粒表面的正电位从而影响了脂肪乳剂的稳定性。电解质及微量元素当Na +100mmolL、K +50 mmolL时将导致脂肪乳剂丧失稳定性；当Ca2+ 17 mmolL、Mg2+ 34 mmolL时可引起脂肪乳立即产生沉淀。,葡萄糖浓度,TPN中含葡萄糖525时，脂肪乳剂至少在24小时内不会引起凝聚、沉淀，颗粒表层不受破坏。而葡萄糖浓度达50时，几乎所有脂肪颗粒均凝聚，一部分颗粒表层受破坏。且颗粒闯的空隙消失。因此，处方中葡萄糖的使用量既要保证提供足够的非蛋白热卡。又必须在适合的浓度范围0-23%，最好是15%,配置TPN的注意事项,（一）环境准备：设专用配液室，应在空气净化台内
8、操作，净化台操作前后应用75%乙醇擦拭，配液前用紫外线灯或电子灭菌灯照射30分钟以上，避免人员过多走动。 （二）仔细阅读医嘱单，准备好各种液体，所有液体瓶均先用纱布擦抹，不附灰尘，避免多次进出房间走动，降低污染的可能性。,配置TPN的注意事项,配置TPN的注意事项,（七）尽量避免多种电解质和多种微量元素混合直接加入脂肪乳剂内，因为磷酸制剂和钙剂未充分稀释不能直接混合，有可能发生沉淀，这样即减少了营养成分，又容易堵塞输液器或栓塞血管。,配置TPN的注意事项,（八）TPN液PH5.0钠，钾离子浓度150mmol/L，镁离子浓度3.4mmol/L，钙离子浓度1.7mmol/L，葡萄糖的总浓度25%，
9、应含有足量氨基酸液，且不加入其他药液，目的是为防止脂肪乳滴破坏，注意胰岛素的补给，因为人体内分泌胰岛素不能及时供给，不能有效进行糖的转换，特别是有糖尿病患者更应注意。,1三升袋的配制,三升袋营养液的配制一般采用即配即用，将电解质、微量元素、水溶性维生素、胰岛素加入葡萄糖液或氨基酸中，如有磷酸盐要加入另一瓶氨基酸液中，脂溶性维生素加入脂肪乳剂中，然后将三升袋导管与三瓶混合后液体相连，并利用重力虹吸原理，将各种营养液加入三升袋内，最后加入脂肪乳剂，上下颠倒数次，混合均匀，检查无沉淀物后待用，整个操作过程在超净台、全封闭系统中完成，同时要有严格无菌操作的观念，减少不必要污染。,护理,1输液通道选择及
10、维护 全胃肠外营养液渗透压不是很高时，对静脉刺激较小，时间不超过2周者，可选择外周静脉，如肘正中静脉。对于需要长期营养支持者，经中心静脉导管输入为宜，留置针要每日用125Uml肝素盐水冲洗，保持导管通畅，进针点保持无菌状态，每周2次换药；如有滑脱，及时更换贴膜；如有红、肿、热，或者导管堵塞要及时拔管进行细菌培养，拔管后按压穿刺点l2min，防止空气进入。,输液速度首次应用要注意观察患者反应，勤做巡视，要求肠外营养液恒速均匀输注，有利于营养物质输入体内后被更好的代谢和利用。一般情况下，全肠外营养液常需24h输完，最多不超过48h，而且应放置在4冰箱内保存，输液速度约每分钟4060滴，可以应用输液
11、泵控制。,2并发症的处理及预防 在护理过程中出现的并发症主要有空气栓塞、导管堵塞、代谢紊乱及感染。在肠外营养中注意液体走空，导管接头脱落，空气进入静脉，主要发生在中心静脉，因为上腔静脉位于胸腔内，呈负压，空气容易进入，严重时可以致命。对其导管堵塞主要因为输液后忘记用肝素盐水冲管，导致回流静脉血凝固堵塞；过快输液可能导致代谢紊等并发症，要加以预防。三升袋营养液是很好的细菌培养液，要注意严格无菌操作，进针点要保持无菌状态，防止感染。,3特殊患者护理糖尿病患者应限制糖的含量，并充分补充外源性胰岛素，以控制血糖，血糖最初3d每天查1次，尿糖“+”可不处理，“+”以上通知医生。肝硬化患者，定期复查肝功能，肝合成及代谢各种营养物质的能力锐减，因此要减少全胃肠营养液用量，约总量的一半。选用含支链氨基酸较多的复方氨基酸。在三升袋应用过程中，要进行生化分析，前后对照，酌情调整电解质的补给。由于机体无水溶性维生素储备，因此全胃肠外营养中应补充复方维生素；短期禁食者不会产生脂溶性维生素和微量元素缺乏，只有超过3周者才予以补充。,谢谢,
