1、急性胸痛,陕西中医学院附属医院 急诊科 郑万利,概 述,急性冠脉综合征,主动脉夹层,自发性食道破裂,内容提要,一、概 述,胸痛：急诊患者就诊常见的主诉，约占急诊数的5%。急性胸痛是一些致命疾病的主要临床表现，如：急性冠脉综合征、主动脉夹层等。预后较好。急诊医师诊疗的关键是识别可能致命的病例，然后及时、正确的处理。,胸痛的鉴别诊断,快速评估及急诊处理,立即查心电图、呼吸、血压，检测血氧饱和度，吸氧，建立静脉通道。 出现明显呼吸困难，表现为张力性气胸，立即胸腔穿刺排气。 维持生命体征平稳，询问病史。 可重复做心电图，多数患者应做X线或CT进行鉴别诊断。 怀疑心脏疾病所致，可含服硝酸甘油；无凝血功能
2、障碍，且无过敏史可给予阿司匹林，阿斯匹林过敏予以氯吡格雷。,病理生理 机制,急诊处理,临床特点 及危险分层,二、急性冠脉综合征,急性冠脉综合征,易致血栓栓塞血液成分,动脉粥样斑块,易损性心肌,病理生理机制,临 床 特 点,临床表现,体征,辅助检查,2,神志变化 周围灌注状况 出汗情况 肺部啰音 颈静脉怒张 心音改变,相关冠状动脉致梗死部位的ECG特征,心肌标志物变化的特点,诊断及危险分层,STEMI,NSTEMI,UA,心肌标记物不升高或轻微升高静息心绞痛初发心绞痛 恶化心绞痛,WHO诊断标准,胸痛持续20分钟，不缓解 ECG特征性演变； 心肌标志物升高,ST特征变化不显著， 心肌标志物检测意
3、义更大,心电图及缺血性胸痛患者危险程度,可疑缺血性胸痛患者近期死亡和非致命心肌梗死的危险性,急 诊 处 理,再灌注 治疗,院前 处理,挽救心肌,溶栓治疗 介入治疗 外科手术,急性冠脉综合征救治流程,溶栓禁忌证,溶 栓,明确3个月内颅内出血史,活动性出血 或有出血因素,严重头面创 伤,未控制高血压或脑卒中,病因及病理分型,临床特点及诊断,急诊处理,三、主动脉夹层,主动脉壁炎症反应,高血压 动脉粥样硬化,创 伤,遗传性疾病,先天性主动脉畸形,特发性主动脉 中层退性变,病 因,主动脉夹 层,I类夹层：主动脉内、中膜撕裂所形成的隔膜将主动脉管腔分为真假两个腔。 II类夹层：主动脉壁内滋养动脉破裂出血，
4、并继发壁内血肿。,病 理 改 变,临床表现,临床特点及诊断,急救处置,内科治疗,外科治疗,急 诊 处 理,硝普钠、 乌拉地尔、 ACEI等,气管插管、 机械通气 控制疼痛和血压,人工血管置换术 支架手术治疗,四、自发性食道破裂,病 因,临床特点及诊断,急诊处理,病 因,自发性 食道破裂,颅内疾病或 颅脑手术后,食管病变,临床特点及诊断,早期症状,伴随症状,并发症,X光胸片,胸腔穿刺,临床特征 及诊断,鉴别诊断,急诊处理,1、甲硝唑充分冲洗胸腔破口； 2、术后持续胃肠减压； 3、术后持续胸腔闭式引流； 4、抗生素治疗； 5、有力支持治疗； 6、支气管解痉、祛痰，保持呼吸道通畅； 7、防止呼吸性碱
5、中毒、代谢性酸中毒、电解质紊乱。,急性腹痛,概 述,重症急性腹痛的临床特点,急性腹痛的分类及诊治,内容提要,一、概 述,（一） 发病机制,（二） 临床特点,（三） 诊断思路,（四） 急诊处理,发 病 机 制,腹痛性质,腹痛的程度,转移和放射痛,腹痛的部位,临床特点,轻、中、重三种,起始和最明显处往往是病变所在部位,持续性 阵发性 持续性伴有阵发性加重,某些急性腹痛有特征性的转移痛与放射痛,临 床 特 点,诊 断 思 路,原发病变 性 质（七大类）：炎症性、穿孔性、出血性、梗阻性、缺血性、创伤性、及其他,鉴别腹痛与急腹症,急 诊 处 理,急性腹痛的处理流程,二、 重症急性腹痛的临床特点,急性腹痛
6、伴失血性休克,治疗原则,临床特点,临床特点 中毒表现 面色苍白，血压下降、少尿，脉搏细速，末梢循环障碍等 白细胞明显升高或降低，出现异形核细胞,治疗原则静脉补液 抗生素经验性初始治疗 物理降温 清除感染灶,Text,急性腹痛伴感染性休克,继发性急性腹膜炎,三、急性腹痛的分类及诊治,脏器穿孔性腹痛,梗阻性腹痛,出血性腹痛,损伤性腹痛,急性腹痛 的分类,功能紊乱性或其他疾病所致腹痛,炎症性腹痛,缺血性腹痛,炎症性腹痛,急性阑尾炎,急性胆囊炎,急性胰腺炎,急性盆腔炎,急性坏死性肠炎,腹痛发热压痛或腹肌紧张,或复发,或复发,脏器穿孔性腹痛,痛、呕、胀、闭,胆绞痛,胆道蛔虫病,肠梗阻,嵌顿性疝,肾、输尿管结石,肝内、外胆管结石,肠套叠,梗阻性腹痛,出血性腹痛,腹痛隐性出血或显性出血（呕血、便血或血尿）失血性休克,（1）胆道出血 （2）肝癌破裂出血 （3）腹主动脉瘤破裂出血 （4）异位妊娠破裂,临床 特点,常见 病种,缺血性腹痛,困难诊断,临床基本特点 ： 外伤腹痛腹膜炎或内出血症候群,处理原则,多脏器受损,多发性损伤,判断内脏损伤,损伤性腹痛,损伤性腹 痛,功能紊乱性或其他疾病所致腹痛,功能紊乱性或其 他疾病所致腹痛,腹痛无 明确定位,精神因素,谢 谢！,
