1、超声诊断与女性不孕症,不孕症定义： 凡婚后未避孕、有正常性生活、同居1年而未曾受孕者，称不孕症世界卫生组织1995年编印的不育夫妇标准检查与诊断手册中不孕症临床标准定为1年,原发性不孕：婚后未避孕而从未妊娠者。 继发不孕：曾有过妊娠而后未避孕连续1年不孕者。绝对不孕：夫妇一方有先天或后天解剖生理方面的缺陷，无法纠正而不能妊娠者。 相对不孕：夫妇一方因某种因素阻碍受孕，导致暂时不孕，一旦得到纠正仍能受孕者。,原因 可能在女方、男方或男女双方据调查不孕属女性因素约占40;属男性因素约占3040，属男女双方因素约占1020。,女性不孕因素输卵管因素: 是不孕症最常见因素。任何影响输卵管功能的因素 输
2、卵管发育不全(过度细长扭曲、纤毛运动及管壁蠕动功能丧失等) 输卵管炎症(淋菌、结核菌等)引起伞端闭锁或输卵管粘膜破坏时输卵管闭塞 阑尾炎或产后、术后所引起的继发感染，也可导致输卵管阻塞造成不孕。,卵巢因素: 引起卵巢功能紊乱导致持续不排卵的因素有:卵巢病变，如先天性卵巢发育不全、多囊卵巢综合征、卵巢功能早衰、功能性卵巢肿瘤、卵巢子宫内膜异位囊肿等 丘脑-垂体-卵巢轴功能紊乱，引起无排卵性月经、闭经等 全身性疾病(重度营养不良、甲状腺功能亢进等)影响卵巢功能导致不排卵,子宫因素:影响受精卵着床子宫先天畸形 子宫粘膜下肌瘤可造成不孕或孕后流产 子宫内膜炎、内膜结核 内膜息肉 宫颈粘连 子宫内膜分泌
3、反应不良,宫颈因素: 宫颈粘液量相性状与精子能否进入宫颈关系密切。雌激素不足或宫颈管感染时，均会改变粘液性质和量，影响精子活力和进入数量。 宫颈息肉、宫颈肌瘤能堵塞宫颈管影响精子穿过，宫颈口狭窄也可造成不孕。,阴道因素: 阴道损伤后形成的粘连瘢痕性狭窄 先天无阴道、阴道横隔、无孔处女膜，均能影响性交并阻碍精子进入。 严重阴道炎症时，大量白细胞消耗精液中存在的能量物质，降低精子活力，缩短其存活时间而影响受孕。,诊断女性不孕症的关键: 找出原因,通过超声检查能对女性不孕症患者进行哪些诊断？ 超声检查能为临床医生提供哪些诊断和治疗信息？,仪 器,高清晰度高分辨率的超声诊断仪黑白二维超声诊断仪 彩色多
4、普勒超声诊断仪 三维超声诊断仪,诊断途径,（1）常规途径 经腹部超声诊断 经腔内超声诊断（经阴道，经直肠） 经会阴超声诊断,（2）特殊途径 宫腔超声 超声声学造影 超声引导下阴道、宫颈、宫腔探查术 超声血管造影术 腹腔镜超声,阴道超声与腹部超声的比较,阴道超声 频率高 扫描半径小 分辨力高 不需膀胱充盈 有一定适应证和禁忌证,腹部超声 频率低 扫描半径大 分辨力低 需膀胱充盈 适应范围广,女性内生殖器组成,子宫各部组成,经腹部检查,子宫纵切面观,要点： 1、膀胱充盈的程度。 2、宫颈和宫体的显示。 3、子宫上下径的测量。 4、最大前后径的测量。 5、子宫内膜的测量。 6、宫颈长度的测量。,子宫
5、横切面,要点： 1、子宫横径的测量 2、结合纵切面观察子宫 形态、位置、边界、内部 回声 3、注意宫腔形态（纵隔 子宫的诊断）,无论纵切或横切面，超声扫查应该是连续的,经阴道检查,经阴道超声子宫纵切面,经阴道超声子宫横切面,卵巢的观察和测量,要点： 1、卵巢的位置变化较大。 2、卵巢的极性不定。 3、卵巢的测量为三条相互 垂直的最大经线（外缘外缘）。 4、卵泡的测量为三条相互 垂直的最大经线（内缘内缘）。 5、纵切面和横切面可能并非 标准的切面（斜切面等）。 6、观察内部回声、边界、形态等信号。,正常子宫超声表现,浆膜层-线状 肌层-中低回声 内膜-随月经周期变化,子宫内膜的周期性变化,增生期
6、,黄体期（分泌期）,正常月经周期子宫内膜变化,月经周期 内膜回声 内膜厚度17D 线状 45mm8-12D 三线二区 711mm排卵期 三线二区清晰 12.4mm16-20D 光点多，三线模糊 1113mm21D 三线消失 无明显增厚黄体晚期 高回声 无增加，或略薄,宫腔三角形的三维超声显示,子宫腔的三维重建,宫腔内节育器,宫腔内节育器,不同形态的IUD,内膜增生,肌瘤包膜血管,肌瘤内部血管,子宫肌瘤：边界清晰,宫腔内实质性结构粘膜下肌瘤,粘膜下肌瘤 蒂部血管,肌瘤血流频谱,宫腔内实质性结构并阴道不规则出血。病理：粘膜下肌瘤,子宫腺肌病：子宫均匀性增大， 回声不均匀,子宫内膜息肉超声表现： 宫
7、腔线消失 子宫增大不明显 宫腔内出现不规则（或规则）高回声区，内部可见无回声区，边界清晰 彩超探及基底部血管分布,子宫内膜息肉,子宫内膜息肉,子宫内膜息肉，彩色超声显示息肉中血管,子宫内膜息肉,复杂型子宫内膜增生过长：内膜和卵巢变化,内膜增生过长分为：单纯型和复杂型、不典型,子宫内膜不典型增生,子宫内膜不典型增生,子宫内膜不典型增生,子宫内膜癌，浅肌层侵润,内膜TB 闭经不孕 诊刮：宫腔积脓,生殖道结核：内膜破坏、宫腔局部积液、 双侧卵巢边界不清,粘连，钙化,53,子宫发育异常的分类,先天性无子宫 先天性子宫发育不良：始基子宫，幼稚子宫 双子宫 单角子宫 残角子宫 双角子宫 宫腔形态异常,54
8、,示意图,55,示意图,56,双子宫的超声特征,两个大小相近的子宫 均有子宫内膜 宫腔内膜形态（半月形） 各有一条子宫动脉 可以合并双宫颈、双阴道,可以出现：一侧子宫发育不良或双侧子宫发育不良,57,58,子宫畸形,双子宫,59,双子宫异常，阴道左侧囊肿，与左子宫相通， 提示左侧阴道盲端并积血,60,双子宫：左侧子宫腔和阴道积血,61,双子宫：左侧子宫腔和阴道积血,62,双子宫:右侧残角子宫并宫腔积血，左侧子宫发育不良。手术切除,63,双子宫:右侧残角子宫并宫腔积血，左侧子宫发育不良。手术切除,64,单角合并残角子宫,65,子宫发育不良,66,宫腔形态异常,完全纵隔子宫不全纵隔子宫鞍状子宫,6
9、7,宫腔形态,68,子宫内膜：三维超声,69,子宫内膜：三维超声,70,宫腔形态异常,单角子宫,71,纵隔子宫，显示双宫腔,72,纵隔子宫,73,宫腔形态异常,不全纵隔子宫,鞍状子宫,74,子宫不全纵隔,75,鞍状子宫,76,不全纵隔子宫,77,马鞍状宫腔,78,阴道或处女膜闭锁,解剖特点 膜状闭锁 阴道下段闭锁 双阴道一侧阴道闭锁,超声表现 闭锁上段积血扩张 宫颈、子宫腔的积血扩张,79,生殖道发育异常,处女膜闭锁，阴道积血 经会阴和经腹部超声检查,80,处女膜闭锁，阴道积血，经会阴和经腹部超声检查,生殖道发育异常,81,盆腔炎的声像图特征,非特异性改变：此时炎块较小而超声检查未探及明显肿块
10、仅仅表现为:子宫或卵巢正常大小或稍增大，边界不清，形态偏饱满。有时可探及盆腔积液,82,炎块形成： A 囊性肿块：绝大多数炎块表现为囊性结构，如盆腔腹膜囊肿、脓肿、输卵管积水等，其形态、边界及内部回声各不相同。,83,B 囊实性肿块：盆块呈不规则条索状的液性暗区与中等回声区夹杂存在的回声紊乱结构形态一般不规则、边界欠清,84,C 实性肿块：盆块主要呈中等回声区，局部可见小液性暗区。其边界不清、形态不规则。多见于慢性盆腔炎或盆腔结核，需与卵巢恶性肿瘤相鉴别。,85,血流信号的意义急性炎症期，子宫及炎块血供丰富、静脉扩张而彩色显示丰富，动脉阻力明显下降需与恶性病变相鉴别。 （73例经彩超检查者，有
11、25例因血管阻力低而误诊为卵巢肿瘤。）,86,盆腔炎,87,88,输卵管积脓,89,输卵管积水,慢性盆腔炎,输卵管卵巢囊肿,90,输卵管积水,91,输卵管通畅试验: B型超声下输卵管过氧化氢溶液通液术（临床常用：输卵管通液术、子宫输卵管碘油造影术）,92,卵巢功能检查,B型超声监测卵泡发育 了解卵巢有无排卵及黄体功能状态,93,卵泡生长的超声图像：多卵泡生长,94,卵泡生长的超声图像：成熟卵泡,95,卵巢的周期性变化,卵泡期,黄体期,96,卵泡生长的超声图像：生长卵泡,97,卵泡生长的超声图像：生长卵泡12-15mm,98,卵泡生长的超声图像：近成熟卵泡,99,卵泡生长的超声图像：成熟卵泡,1
12、00,正常卵巢解剖示意图,101,正常卵巢超声表现,包膜:线状 实质:低回声,可含大小不等的无回声区(卵泡) 髓质:回声稍高,102,成熟卵泡的特点,（1）卵泡直径达20mm； （2）卵泡呈圆形，有一定张力； （3）卵泡突向表面； （4）可见卵丘回声，为一透亮强光点。20%可见此现象。 （5）卵泡壁上见新生血管为低阻力型。,103,监测卵泡发育和预测排卵时间,B超监测： 用药第5天B超监测卵泡 当优势卵泡10mm，每2天监测1次 14mm时每天监测 成熟卵泡呈圆形，界线清晰，有一定张力，明显立体感，卵泡液清、透亮,104,已排卵的指征,成熟卵泡的消失 卵泡全部或部分塌陷，边缘呈锯齿状， 形成黄
13、体 盆腔积液,105,卵泡生长的超声图像：小卵泡9mm,106,卵泡生长的超声图像：小卵泡59mm,107,卵泡生长的超声图像：小卵泡9-13mm,108,超声显示右侧卵巢内囊性结构，左侧卵巢内多个小卵泡,109,经腹部超声显示双侧卵巢内小卵泡，直径35mm,110,HMG促排卵治疗后双侧卵巢内多卵泡生长,111,HMG/HCG促排卵治疗：显示黄体血管,112,HMG/HCG促排卵治疗：显示黄体血管和子宫血管,113,黄体及其血流,114,取卵,经阴道超声显像引导下穿刺取卵，将阴道探头置于穹隆部，沿探头上两个针导孔插入穿刺针，按屏幕上所见的引导线穿入卵泡，抽出卵泡液取卵，穿刺卵泡时可用负压18
14、kpa情况下吸引，或用针筒抽吸，后者可多次用卵子培养液冲洗卵泡，以增加得卵率，术时应用哌替定（度冷丁）肌注以镇痛，术毕前B超探视盆腔，检查有无内出血，术后卧床休息24小时。,115,超声引导下卵泡穿刺取卵,穿刺取卵中,卵泡穿刺后,116,超声引导下卵泡穿刺取卵,显示针尖位于卵泡中,117,超声引导下卵泡穿刺取卵,腹部超声穿刺取卵,118,经阴道超声穿刺取卵,超声引导下卵泡穿刺取卵,119,经阴道超声引导经阴道穿刺,120,穿刺取卵并发症,损伤及出血：当盆腔内有粘连，穿刺针受力后弯曲改变方向，技术操作不熟练等可能损伤邻近肠管、输尿管、膀胱和血管引起盆腔内出血 穿刺时需避开有关器官和结构，注意吸 出内容物如尿液和气体等。,121,穿刺取卵并发症,处理： 阴道壁或宫颈少量出血可予纱布压迫止血。 盆腔内少量出血可予止血药，卧床休息。 当发生大出血则需手术治疗。,122,感染,在IVF患者中，器质性因素是不育的原因，经阴道操作有重复感染可能。 术前严格阴道消毒，再用生理盐水冲洗。 术时减少经阴道穿刺次数。 术后酌情应用抗生素。,123,早期妊娠：卵黄囊、羊膜囊,124,早期妊娠：显示卵黄囊、胚芽、胎心,125,谢谢！,
