1、肠易激综合征的诊断与治疗,北京中日友好医院 消化内科,.,Irritable Bowel Syndrome 肠易激综合征,肠易激综合征(Irritable Bowel Syndrome, IBS)：一种常见的功能性肠病，是由腹部不适或腹痛伴排便异常组成的一组肠功能障碍性综合征，无任何器质性或异常的生化指标,Dept. of Gastroenterology,.,Irritable Bowel Syndrome 肠易激综合征,最新定义为:与排便相关的腹痛或腹部不适，或伴有排便习惯改变及排便紊乱。同时无形态学、生化学异常改变和其他明确原因可以解释症状的产生,Dept. of Gastroenter
2、ology,.,Irritable Bowel Syndrome 流行病学,IBS:世界范围内的多发病西方国家：患病率10-20我 国：5.7（罗马II标准）,Dept. of Gastroenterology,Irritable Bowel Syndrome 病因及发病机制,IBS的病因和发病机理目前还不完全清楚胃肠道动力异常腹泻型IBS：胃肠通过时间缩短、结肠收缩增 强等胃肠道动力亢进便秘型IBS：肠道动力不足,Dept. of Gastroenterology,Irritable Bowel Syndrome 病因及发病机制,内脏敏感性增高：IBS患者痛阈下降对直肠扩张等机械性刺激敏感性
3、增高,Dept. of Gastroenterology,Irritable Bowel Syndrome 病因及发病机制,中枢神经系统感知异常：条件反射可影响患者结肠的功能，降低感觉阈值中枢神经可能通过交感、副交感神经及诸多神经介质来调控IBS患者的肠功能IBS患者间、与非IBS患者之间存在脑图的差异IBS患者与正常人脑图不同腹泻型与便秘型IBS患者间脑图不同,Dept. of Gastroenterology,Irritable Bowel Syndrome 病因及发病机制,脑肠轴调节异常：中枢神经系统对肠道传入信号的处理、及对肠神经系统的调节异常可能与IBS的症状有关,Dept. of
4、Gastroenterology,Irritable Bowel Syndrome 病因及发病机制,肠道感染与炎症反应：肠道急性细菌感染后部分患者发展为IBS肠道感染引起的黏膜炎症反应、通透性增加及免疫功能激活与IBS的关系有待于进一步研究,Dept. of Gastroenterology,Irritbale Bowel Syndrome 病因及发病机制,精神心理异常：部分患者存在焦虑、紧张、抑郁、失眠等心理异常精神心理应激可诱发或加重IBS的症状,Dept. of Gastroenterology,Irritable Bowel Syndrome 病因及发病机制,IBS的神经免疫机制假说：
5、感染通过免疫机制使肠道致敏并改变肠功能后，免疫机制和神经机制需共同作用才能诱发IBS，广布于肠道粘膜和粘膜下的肥大细胞可能是这一机制的中间环节,Dept. of Gastroenterology,Irritable Bowel Syndrome 病因及发病机制,IBS的神经免疫机制 IBS患者肠道可能先被某些因素致敏，出现功能障碍，对精神因素或外来刺激表现异常敏感 生活应激和疑病等性格特征决定是否发病 致敏因素：肠道感染、食物过敏,Dept. of Gastroenterology,Irritable Bowel Syndrome IBS诊断标准的发展历程,Manning标准：1978年 Kr
6、uis标准：1984年（分值评价体系） 临床诊断标准：1986年（我国第一个诊断标准） 罗马标准：1988年 Drossman：1990年（修改罗马标准） Dogan：1996年 罗马标准II：1999年 罗马标准III：2006年,Dept. of Gastroenterology,Irritabel Bowel Syndrome Manning标准,4个主要症状： 腹痛变后缓解 腹痛初起时排便次数增多 腹痛初起时排稀便 腹胀 两个参考症状：粘液便和排便不尽感患者具备2个或2个以上症状，应考虑IBS，症状越多，诊断的准确性越大。,Dept. of Gastroenterology,Irrit
7、able Bowel Syndrome Kruis标准,Kruis分值评价体系是在典型的症状基础上，将体格检查和有限的实验室检查（ESR、WBC、HB、粪便检查）结合，一同作为诊断标准的内容，更加客观和全面，提高特异性该方法过于复杂，没能得到广泛的应用,Dept. of Gastroenterology,Irritable Bowel Syndrome 我国IBS诊断标准,临床诊断参考标准 腹痛、腹胀、腹泻及便秘为主诉，伴有全身神经官能症状 一般情况良好，无消瘦及发热，系统体检仅为腹部压痛 多次粪常规及培养（3次）均为阳性，便潜血试验阴性 X线钡灌肠检查无阳性发现，或结肠有激惹征象 结肠镜示部
8、分患者运动亢进，无明显粘膜异常，组织学检查基本正常 血、尿常规正常、血沉正常 无痢疾、血吸虫等寄生虫病史，试验性治疗无效,Dept. of Gastroenterology,Irritable Bowel Syndrome 我国IBS诊断标准,科研病例选择标准 病程：一般超过2年 临床表现：基本症状：腹痛、腹泻、便秘或腹泻交替有关症状：经常腹胀；排便后和排气后腹痛缓解，晨起 或餐后便意急迫；粪便带有粘液；便后不爽感体格检查：乙状结肠肠曲压痛；结肠区广泛压痛，肛门指检提示括约肌张力增高且患者有痛感。,Dept. of Gastroenterology,Irritable Bowel Syndro
9、me 我国IBS诊断标准,科研病例选择标准 实验室检查：下列检查均正常血尿常规、粪常规及培养（至少3次），隐血试验、甲状腺功能测定、肝胆胰腺功能及B超检查、血沉 其他检查：符合2项以上X线钡剂灌肠无阳性发现或结肠充盈迅速或结肠袋增多加深结肠镜无明显异常或结肠腔痉挛动力学检查示结肠压力波形及肠肌电波异常 试验性治疗：灭滴灵；停用乳制品、食物调制品等失败,Dept. of Gastroenterology,Irritable Bowel Syndrome 罗马标准（1994）,以Manning标准和Kruis标准为基础 腹痛伴排便异常（包括排便困难）是主要特征 规定症状的发生要3个月 发作期至少2
10、5%的时间出现2种或2种以上症状 确诊需排除器质性病变,Dept. of Gastroenterology,Irritable Bowel Syndrome 罗马II标准（1999）,3个主要临床症状出现2个便后缓解病初时排便频率改变病初时粪便性状改变症状出现时间:12个月至少出现12周IBS分两型：腹泻型和便秘型,Dept. of Gastroenterology,Irritable Bowel Syndrome 罗马II标准（1999）内容,在过去的12个月内有12周腹痛或腹部不适,并符合以下特征:便后缓解和/或排便频率改变(3次/d或3/w)和/或粪便性状改变(块状/硬结或松软/水样1/
11、4 大便次数)腹胀1/4病程粘液便1/4大便次数,Dept. of Gastroenterology,Irritable Bowel Syndrome 罗马II标准特点,腹痛和排便紊乱必须同时存在腹痛或腹部不适，排便后缓解为关键症状排便频率或排便持续时间改变或两者皆有大便性状改变：稀便或硬便或交替排便过程异常：排便费力、急迫感或排不尽感粘液便：与器质性疾病有一定的鉴别意义腹胀感及肉眼可见的腹胀,Dept. of Gastroenterology,Irritable Bowel Syndrome 罗马II标准,意义和局限性目前最合理的临床诊断和研究方法罗马I标准最严格Manning标准最宽松罗马
12、II标准介于两者之间以症状为基础的诊断标准有局限性,Dept. of Gastroenterology,Irritable Bowel Syndrome 我国IBS诊断标准,1999年进行的国内相关性研究的结论： Manning标准加以补充，加入便秘症状更适合国人的应用 罗马标准更适合科研及评价新药的疗效 IBS的诊断应强调排除期质性疾病 IBS可伴有功能性消化不良症状及尿频和排尿不尽感，若核心症状在结肠应考虑IBS,Dept. of Gastroenterology,Irritable Bowel Syndrome 罗马III标准（2006年）,诊断标准：反复发作的腹痛或腹部不适在诊断前3个
13、月内每个月至少发作3天，而且有下列中的两项或两项以上：排便时症状改善发作时伴有排便频率的改变发作时伴有粪便性状（外观）改变,Dept. of Gastroenterology,Irritable Bowel Syndrome 罗马III标准,未列入诊断标准，但对诊断有支持意义：排便频率异常：1.每周3次粪便性状异常：3.干球粪或硬粪；或4.糊状/稀水粪排便费力（5）排便紧迫感、排便不尽、排黏液及腹胀（6）,Dept. of Gastroenterology,Irritable Bowel Syndrome 罗马III标准,说明：腹部不适：指不舒服的感觉而非痛感诊断IBS时间：首次发作必须在诊断
14、前至少6个月，且最近3个月每个月症状持续时间3天建议在病理生理研究及临床试验中，腹痛或不适的发作频率设定为每周至少2天,Dept. of Gastroenterology,Irritable Bowel Syndrome 罗马III标准分型,依据粪便性状作为分型的指标 IBS腹泻型(IBS-D)：至少25的排便为松散或水样粪，且硬粪或干球粪25的排便 IBS便秘型(IBS-C)：至少25的排便为硬粪或干球粪，且松散或水样粪25的排便 IBS混合型(IBS-M)：至少25的排便为松散或水样粪，且至少25的排便为硬粪或干球粪(未用止泻或轻泻药) IBS不定型(IBS-U)：粪便性状异常不符合上述任
15、一标准,Dept. of Gastroenterology,Irritable Bowel Syndrome Bristol 粪便性状量表,Dept. of Gastroenterology,Irritable Bowel Syndrome IBS分型,Dept. of Gastroenterology,Irritable Bowel Syndrome 罗马III标准分型,特点：较罗马II简化具有一定的实用性和可操作性粪便性状参考Bristol粪便性状量表（12型：便秘型；67型：腹泻型）,Dept. of Gastroenterology,Irritable Bowel Syndrome I
16、BS诊断策略,强调详细采集病史 分析和把握临床特征 有步骤地进行检查 谨慎排除可能的器质性疾患 诊断后随诊,Dept. of Gastroenterology,Irritable Bowel Syndrome IBS诊断策略,推荐的诊断程序： 按照罗马II诊断标准作初步诊断，有条件者行结肠镜检查 诊断较明确者可试行诊断性治疗，进一步观察 诊断可疑或症状顽固的及诊断性治疗无效者，应进一步检查,Dept. of Gastroenterology,Irritable Bowel Syndrome IBS诊断步骤,原则：严格遵循诊断标准并排除器质性疾病的基础作出IBS的诊断 检查方法的选择：不漏诊器质
17、性疾病，尽可能减少不必要的检查,Dept. of Gastroenterology,Irritable Bowel Syndrome IBS诊断步骤,详细的病史询问和细致的系统体格检查 预警信号：发热、体重下降、便血或黑便、贫血、腹部包块及不能用功能性疾病解释的症状和体征 相关检查明确排除器质性疾病 结肠镜或钡灌肠常规检查：新近出现症状的患者或症状逐渐加重、近期症状与以往发作形式不同、有结直肠癌家族史、年龄40岁,Dept. of Gastroenterology,Irritable Bowel Syndrome IBS诊断步骤,详细的病史询问和细致的系统体格检查无上述情况、年龄40岁一下、一
18、般情况良好、具有典型的IBS症状者：常规粪便常规（红、白细胞和隐血试验、寄生虫）检查，根据结果决定是否进一步检查或先予治疗，根据治疗反应，再进一步检查,Dept. of Gastroenterology,Irritable Bowel Syndrome IBS诊断步骤,实验室检查和器械检查 根据患者的具体情况及需要鉴别的器质性疾病选择相关的检查 科研和临床治疗试验，应全面检查：血、尿、粪常规，粪便培养；血生化学检查：肝肾功能、血糖、血沉；结肠镜或钡剂X线检查；腹部超生检查,Dept. of Gastroenterology,Irritable Bowel Syndrome IBS诊断步骤,鉴别
19、诊断：炎症性肠病 结直肠肿瘤 IBS-D与乳糖不耐受、小肠细菌过度生长、寄生虫感染等鉴别,Dept. of Gastroenterology,Irritable Bowel Syndrome IBS诊断步骤,随诊：特别强调发现隐匿的器质性疾病尤其是没有经过检查的患者,Dept. of Gastroenterology,Irritable Bowel Syndrome IBS的治疗目的,消除患者顾虑改善症状提高生活质量,Dept. of Gastroenterology,Irritable Bowel Syndrome IBS的治疗原则,建立良好的医患关系 根据主要症状类型进行对症治疗 根据症状
20、严重程度进行分级治疗 遵循个体化原则 目前无一种药或单一治疗对IBS患者完全有效，采取综合性治疗措施 （饮食治疗、中西药物治疗、心理治疗、行为治疗）,Dept. of Gastroenterology,Irritable Bowel Syndrome IBS的治疗,建立良好的医患关系健康宣教、安慰、良好的医患关系所有治疗方法有效实施的基础,Dept. of Gastroenterology,Irritable Bowel Syndrome IBS的饮食治疗,IBS患者大脑皮层对食物的色、香、味的反应均可诱发胃肠道反应。 食物不耐受关系明确的尽量避免产生胃肠不适食物 依据个体对纤维素的反应状况，
21、调节纤维素的摄入 腹胀为主要症状的应制定减少产气的饮食计划 便秘者应摄入足够的液体,Dept. of Gastroenterology,Irritable Bowel Syndrome IBS的治疗饮食治疗,不良饮食习惯和膳食结构可加剧IBS的症状 IBS患者宜避免：过度饮食； 大量饮酒； 咖啡因； 高脂饮食； 某些具有“产气”作用的蔬菜、豆类等； 精加工食粮和人工食品（便秘者），山梨醇及果糖（腹泻者）； 不耐受的食物（不同个体有异）,Dept. of Gastroenterology,Irritable Bowel Syndrome IBS的心理治疗,适应症：症状严重而顽固，一般治疗和药物治
22、疗无效 治疗方法：心理治疗认知治疗催眠疗法生物反馈,Dept. of Gastroenterology,Irritable Bowel Syndrome IBS的心理治疗,建立合理、规律的生活方式，了解IBS病理生理学科普知识，认识疾病的良性本质，树立对治疗的信心 以合理的认知替代不合理的认知，调整病人的情绪，缓解临床症状，改善生活质量 疗程：2-3个月为宜，每周一次，每次15分钟,Dept. of Gastroenterology,Irritable Bowel Syndrome IBS的药物治疗,常用药物 解痉药 止泻药 导泻药 肠道动力感觉调节药 益生菌 抗抑郁药 中医药治疗,Dept.
23、 of Gastroenterology,Irritable Bowel Syndrome IBS的药物治疗,解痉药： 抗胆碱能药物：阿托品、普鲁苯辛、东莨菪碱能改善腹痛，但应注意不良反应 选择性肠道平滑肌钙离子通道拮抗剂：匹维溴铵、奥替溴铵 离子通道调节剂：马来酸曲美布汀,Dept. of Gastroenterology,Irritable Bowel Syndrome 调节肠道运动的药物,胃肠平滑肌选择性钙离子通道阻滞剂 匹维溴胺：四价氨大分子化合物，与肠平滑肌细胞表面L通道双氢吡啶位点结合，阻断Ca2+内流，抑制胃-肠反射，纠正胃肠运动异常，抑制进餐后肠平滑肌的高反应性。适用IBSD
24、和 IBSC 患者,Dept. of Gastroenterology,Irritable Bowel Syndrome 调节肠道运动的药物,胃肠平滑肌选择性钙离子通道阻滞剂奥替溴胺：四价氨化合物，具有类似阻断钙离子通道阻滞剂的作用，选择性作用于远端胃肠道缓解腹痛、腹胀，提高痛阈，改善排便紊乱适用IBSD 和 IBSC 患者,Dept. of Gastroenterology,Irritable Bowel Syndrome 调节肠道运动的药物,多离子通道调节剂 曲美布汀（Trimebutine Maleate):直接作用于细胞膜的K+，Na+，Ca2+等离子通道，调节肠平滑肌运动功能舒美启能
25、（Cerekinon，马来酸三甲氧苯丁氨酯）援生力维（马来酸曲美布汀片）,Dept. of Gastroenterology,Irritable Bowel Syndrome IBS的药物治疗,止泻药: 用于排便次数多,难以控制者轻症：吸附剂双八面蒙脱石 洛派丁胺（Ioperamide,易蒙停）: 作用于肠壁阿片受体,阻止乙酰胆碱和前列腺素释放，抑制肠蠕动，延长肠内容物的停留时间，缓解腹泻，注意便秘和腹胀的不良反应地芬诺酯（复方苯乙哌啶）: 注意便秘和腹胀的不良反应,Dept. of Gastroenterology,Irritable Bowel Syndrome IBS的药物治疗,导泻药:
26、 便秘型IBS，主张温和轻泻剂，减少不良反应和药物依赖容积性轻泻药：欧车前制剂、甲基纤维素渗透性轻泻剂：聚乙二醇（PEG4000）、乳果糖或山梨醇慎用刺激性泻剂和高渗性泻剂,Dept. of Gastroenterology,Irritable Bowel Syndrome IBS的药物治疗,肠道动力感觉调节药5-HT4受体激动剂西沙必利：胍啶苯甲醇胺衍生物，通过选择性作用于肠管的5-HT4，促进肠肌间神经丛节后胆碱能神经释放乙酰胆碱而发挥作用，具有全胃肠促动力作用，可加快便秘型IBS患者胃肠到转运速度，改善便秘症状新络纳：每次5-10mg，3-4次/日，饭前15-30分钟,Dept. of
27、Gastroenterology,Irritable Bowel Syndrome IBS的药物治疗,肠道动力感觉调节药5-HT4受体激动剂替加色罗：新型高度选择性5-HT4受体部分激动剂，通过增进及调节胃肠动力活动及调节内脏感觉敏感性，加速胃排空，增加肠道运转，增加大便次数，缓解IBS患者的临床症状马来酸替加色罗（Tegaserod, Zelmac)暂停使用,Dept. of Gastroenterology,Irritable Bowel Syndrome IBS的药物治疗,肠道动力感觉调节药5-HT4受体激动剂普卡必利（Prucalopride)：可显著缩短正常志愿者的结肠运转时间，几乎
28、不影响胃和小肠的转运，不影响内脏感觉，有望用于便秘型IBS患者,Dept. of Gastroenterology,Irritable Bowel Syndrome 纠正内脏感觉异常的药物,5-HT3受体拮抗剂用于内脏痛觉阈下降而导致腹痛者，调节肠道感受信息，调节肠蠕动和分泌功能，减少大便次数洛斯琼(Alosetron): 非便秘型，提高肠痛阈恩丹西酮(Ondensetron)格拉司琼(Granisetron)副作用：缺血性结肠炎慎用,Dept. of Gastroenterology,Irritable Bowel Syndrome 纠正内脏感觉异常的药物,阿片肽受体激动剂,阿片受体激动剂均
29、具有缓解内脏痛觉的作用，可用于肠道感觉过敏而胃肠运动正常的IBS患者 非多托秦（fedotozine）: 受体激动剂,无吗啡样中枢作用,不影响胃肠运动，缓解疼痛,Dept. of Gastroenterology,Irritable Bowel Syndrome 纠正内脏感觉异常的药物,生长抑素及其类似物生长抑素(Samatostatin)及类似物奥曲肽(Octreotide)可缓解躯体和内脏疼痛,对IBS的作用尚待进一步研究,Dept. of Gastroenterology,Irritable Bowel Syndrome IBS的药物治疗,益生菌一类具有调整宿主肠道微生物群生态平衡，进而
30、发挥生理作用的微生物制剂，可改善IBS的多种症状培菲康、金双歧、整肠生,Dept. of Gastroenterology,Irritable Bowel Syndrome 改善中枢情感改变的药物,抗抑郁药腹痛症状重，上述治疗无效，尤其伴有明显精神症状的IBS患者,可考虑小剂量抗抑郁治疗阿米替林(Amitriptyline)氟西汀(Fluoxetine)帕罗西汀(Paroxetine),Dept. of Gastroenterology,Irritable Bowel Syndrome 改善中枢情感改变的药物,抗焦虑药对伴有严重焦虑精神症状的IBS患者,在治疗 中可考虑配合抗焦虑药联合治疗安定
31、,Dept. of Gastroenterology,Irritable Bowel Syndrome IBS的药物治疗,中医药治疗中药、针灸等治疗对IBS有一定疗效缺乏设计良好的随即平行对照研究结果有待进一步研究证实,Dept. of Gastroenterology,Irritable Bowel Syndrome 其他,利普安(Leuprolide):促进性激素释放激素的九肽类似物,通过中枢神经系统或肠道神经系统的作用影响胃肠动力用于月经周期出现IBS症状或症状加重的女性患者,Dept. of Gastroenterology,Irritable Bowel Syndrome 其他,抗生素：用于存在小肠细菌过度生长的IBS患者利福昔明：不被肠道吸收的抗生素，疗效和持续 尚不清楚,Dept. of Gastroenterology,Irritable Bowel Syndrome IBS的治疗流程,Dept. of Gastroenterology,
