1、病例讨论,中山市人民医院消化科 叶建明,病史,右上腹疼痛、皮肤巩膜轻度黄染 12天 无发热、畏寒、腹泻、黑便，体重无明显下降 皮肤巩膜轻度黄染，浅表淋巴结未触及。肝、脾脏及胆囊未触及，墨菲氏征（）。肝肾区叩痛阴性，无移动性浊音，肠鸣音正常 CA-199 增高，转氨酶升高，中度黄疸（268umol/l），直接胆红素升高为主（DB-K/TB-K0.5)，白蛋白稍低 CT:胆囊增大，肝内胆管、胆总管及胰导管轻度扩张，胆总管下段可疑等密度结石（直径约8mm）。MRCP:胆总管下端梗阻，梗阻段位于壶腹部，乳头区见软组织肿块，大小约1.72.2cm，胰头部肿大，胰腺整体形态不规则，十二指肠环形受压，肝门部
2、见多个淋巴结信号，腹膜后未见明显肿大淋巴结，未见腹水征象。,病史特点,急性起病 腹痛、黄疸为主要症状 既往有胰腺炎病史 巩膜黄染，无贫血貌，肝脾不大 化验：转氨酶升高，中度黄疸，直接胆红素升高为主，白蛋白稍低，CA199升高。CT:胆总管下段等密度结石，MRCP：胆总管下段梗阻（壶腹部），胰头肿胀，胰管及胆总管扩张,我的目标在哪？,黄疸鉴别（从症状）,黄疸、腹痛（发热）-梗阻性黄疸（结石、肿瘤、寄生虫及炎性狭窄）-结合肝功能、影像学 黄疸、如体重下降-支持肿瘤、寄生虫感染、反复结石所致胆道梗阻感染-病史短，可以不典型 黄疸、CA-199 增高-胆道炎症、胰腺癌或慢性胰腺炎、壶腹癌 黄疸、肝区疼
3、痛及厌油乏力-急性黄疸肝炎 黄疸、腰痛、畏寒及贫血-溶贫，患者无腰痛、畏寒、贫血,特点总结,从发病时间看：时间短（12天），无消瘦、营养不良，以腹痛、黄疸为主，倾向结石梗阻 病史及CA19-9看：既往有胰腺炎病史，需考虑慢性胰腺炎、胰头良性肿瘤、胰腺假性囊肿、胰腺癌（胰头癌）、壶腹癌 从影像学检查看：支持肿瘤梗阻，部位-共同管道部分。见于下列疾病：胆管良性肿瘤（乳头状瘤、腺瘤、纤维瘤、神经瘤）、胆管恶性肿瘤（原发性胆管癌，下段）、壶腹周围癌、SOD、胰头癌,黄疸鉴别（发病机理）,肝前性：溶血性黄疸，非溶血性黄疸（Roter，gilbert，），相关检查（血常规、溶血4项） 肝性：肝炎系列、代谢
4、性及先天性肝病 肝后性：胆总管结石、肿瘤及炎症狭窄，乳头附近肿瘤、炎症及憩室,可能的诊断及鉴别诊断,胆总管下段梗阻（并感染？），不排除急性胰腺炎 部位：壶腹部（共同管道梗阻） 性质：肿瘤可能性大（良性恶性难以鉴别），不排除结石、炎症、寄生虫 鉴别诊断：溶贫，先天性黄疸（gilbert，crigler-najjar，dubin-johnson，roter），肝炎(病毒性肝炎、自身免疫性肝病、药物性肝损害等），其他原因的胆总管（结石、寄生虫）梗阻，SOD,进一步诊断措施,血常规、血淀粉酶、大便集卵、ANA、血沉 增强CT、增强MR 十二指肠镜及活检-壶腹癌、乳头癌 ERCP及活检 PTCD及活检 手术探查,进一步治疗,ERCP及放置支架 PTCD及支架置入 手术（根治、放置支架姑息治疗） 化疗,诊断疾病方法,直奔主题法-判断错误-回头-浪费时间（或资源） 直奔主题+可疑排除法-合理 普遍撒网法-浪费医疗资源,避免诊断误区的方法,完善医疗制度：如临床路径、疾病诊断治疗指南、三级查房等 学术修养 个人道德修养（良心）,他是谁呀?,谢谢！,
