1、肥胖症,人体脂肪细胞,脂肪细胞的数量与分布总数：26.2109直径:6798m分布：皮下层、网膜系膜、肾脏周围及骨髓女性：胸、臀、股前部，男性：颈、背、三角肌、腰臀部,脂肪细胞分布图,脂肪组织,脂肪细胞的分类,白色脂肪细胞：单泡脂肪细胞 棕色脂肪细胞：多泡脂肪细胞,白色脂肪细胞,细胞中含有一个几乎与细胞等大的脂滴，血管、神经不发达，体内绝大部分细胞属于此类。圆形或卵圆形，直径25200m。 功能：贮存脂肪 脂肪来源：1.食物中的脂肪2.肝细胞内由葡萄糖合成3.自身用摄入的糖和氨基酸合成,棕色脂肪细胞,特征：存在于颈、肩、腋窝和背部，血液供应富。 形态结构：直径60m，胞浆内含数量很多的腺粒体及
2、脂肪滴 生物学特性：可产生大量热量，使体温升高，受肾上腺素能交感神经控制 棕色脂肪组织在消瘦、正常和肥胖三者中呈顺序递减 功能：产热，内分泌功能,棕色脂肪组织,白色脂肪组织,单泡脂肪细胞和多泡脂肪细胞超微结构模式图,脂肪细胞的生长、增值,增生性生长：通过前脂肪细胞的有丝分裂使脂肪细胞数目增多。 肥大性生长：由于脂肪在细胞内大量沉积而使细胞体积增大。 青春期前，有2种生长方式，增生性生长只有3次：胎儿期（妊娠30周至出生前），乳儿期（出生后到1岁），青春期；青春期后，主要为肥大性生长,脂肪细胞数目增多,脂肪細胞數目過多（hyperplasia）：脂肪細胞數目增加。 好發於胎兒期、幼兒期（1-4歲
3、）、青春前期（7-12歲）。,脂肪细胞体积增大,脂肪細胞體積增大（hypertropy）：脂肪細胞體積變大。 好發於成年期、懷孕期、老年期。,病因和发病机制,遗传因素 精神神经因素 内分泌因素 环境因素,遗传因素,流行病学：双方肥胖者，其子女患肥胖率比正常人高58倍 肥胖相关基因：瘦素基因，瘦素受体基因，神经肽Y基因，3-肾上腺素能受体基因，解偶联蛋白基因 肥胖发病相关途径：瘦素和瘦素受体途径，食物摄取中枢途径，外周产热途径，激素调节途径,瘦素,发现：1994年，zhang等用酵母菌克隆出ob/ob小鼠的肥胖基因（ob基因），位于6号染色体上，编码4.5kbmRMA，其表达的产物称瘦素（lep
4、tin）。 分泌：白色脂肪组织分泌，其分泌呈脉冲式，并具有昼夜节律 生理功能1.调节摄食：将体内脂肪贮存的信息传送到下丘 脑和弓状核，使神经肽Y减少而使摄食减）2.增加能量消耗3.抗肥胖作用,瘦素,Ob/ob小鼠由于缺乏ob基因，早期即有多食，肥胖，高血糖和高胰岛素血症 单纯性肥胖患者ob基因的表达正常或升高，因此猜想可能存在瘦素抵抗,精神神经因素,中枢神经系统为瘦素作用的重要部位：下丘脑的腹内侧核 刺激 拒食破坏 多食周围神经系统对摄食也具有调节作用：进食后的饱感，悲伤或过于兴奋等因素,内分泌因素,甲状腺激素：增加耗能 胰岛素：可调节瘦素分泌 糖皮质激素：可升高瘦素 性激素：雌激素，雄激素
5、神经肽Y：刺激食欲和胰岛素分泌,环境因素,吸烟：吸烟者BMI不吸烟者BMI，男性戒烟者BMI最高 饮酒：女性饮酒与BMI之间呈负相关 教育水平和社会经济低位 运动不足：能量消耗减少，胰岛素抵抗增大 饮食因素：高脂肪、高热量饮食，不良饮食习惯 生活方式：静止的生活方式，生活方式的改变,肥胖定义和分类,身体内脂肪过渡蓄积以致威胁健康的慢性疾病 分类： 轻、中、重度肥胖单纯性肥胖 全身性、向心性、腹型、臀型增值性和肥大性继发性肥胖,肥胖的流行病学,欧洲：3565岁者，15%男性，22%女性超重或肥胖 美国：20%男性，25%女性超重或肥胖 我国：1982年，10%1992年，15%,诊断,临床表现,
6、1、一般轻-中度单纯性肥胖无何自觉症状。 2、重度肥胖者则多有不耐热，活动能力减低甚至活动时有轻度气促，睡眠时打鼾，饭量不增加，甚至比以前相对减少。 3、有的可有并发症如高血压病、糖尿病、痛风等临床表现。约1/2成年肥胖者有幼年肥胖史。 4、吸烟者在戒烟后往往有身体长胖趋势，其原因不清楚。 5、喜欢吃肥肉、甜食、饮啤酒者、喜吃油腻食物者较喜吃素菜、植物油、清淡食物者易于发胖，睡觉前进食和多吃少动的生活方式易于肥胖。,实验室检查,血糖：单纯性肥胖者可有口服糖耐量异常，故应测空腹及餐后2h血糖。 血脂：单纯性肥胖者常见有甘油三酯、胆固醇和低密度脂蛋白-胆固醇升高。严重者血清呈乳白色，脂蛋白A也可升
7、高，载脂蛋白各种类型的水平也有变化。 血尿酸：肥胖者嘌呤代谢异常，血尿酸升高，痛风的发病率明显高于正常人。 肝功能：合并脂肪肝者肝功能可异常。 胰岛素：肥胖者可有胰岛素抵抗，基础及餐后血浆胰岛素曾高。,内分泌功能检查,生长激素：血GH正常或轻度降低，24h分泌峰均减少，每日GH分泌总量减少约25%。 性激素：中、重度男性患者雄激素减少，雌激素增多；女性雄激素增多，雌酮增加，与雌二醇比例失调。 皮质醇：部分患者血皮质醇、24h尿17羟皮质醇、17酮皮质醇可偏高，但可被小剂量地塞米松所抑制。 催乳素（PRL）：肥胖患者血清基础的和24h平均PRL水平一般正常，但对能使PRL分泌增加的各种药物刺激的
8、反应下降。,用于评定身体肥胖度的指标,简易的参数测量法,体重指数（BMI）体重kg/身高m2 身高推算法：标准体重（kg）身高（cm）100，简便、实用标准体重（kg）身高（cm）105，更适合于亚洲人群标准体重（kg）身高（cm）1050.9（男性）或标准体重（kg）身高（cm）1050.85（女性） 腰臀比（WHR）：腰围通过腋中线肋缘与髂前上嵴间的中点的距离。臀围是髂前上棘和髌骨下缘连线中点的周径 皮下脂肪厚度测量：卡钳法，用特制的卡钳测量不同部位的皮褶厚度。,简易的参数测量法卡钳法,方法：测定时用拇指和食指捏起皮肤及皮下脂肪，然后用卡钳两爪放在抓起皮褶的两侧，校正卡钳上附属的压力计，使
9、卡钳施以皮肤的压力为10g/cm2。23秒后，从卡钳上可读出皮褶的厚度。每处连测三次，取其平均值。 部位：有的测4个部位，即肱三头肌、肱二头肌、肩胛下和髂嵴处皮肤；有的测7个部位，即胸、腋、肱三头肌、肩胛下、腹、股和髂上；也有只测肱三头肌、腹和髋上三处皮褶厚度者。,肥胖的仪器测量法,身体密度测量法：此方法是根据水下称重法测得人体密度（Db）来计算出体脂百分率，再乘以体重，则得身体脂肪量是多年来测定体脂的“金标准”。总体钾测定：此方法的原理为脂肪组织中不存在钾，非脂肪组织中钾的含量相对恒定，对人体所有的器官存在的钾进行放射性追踪，通过测定放射性核素钾来测定身体中无脂肪组织的重量，再从实际体重中减
10、去无脂肪组织的量即的体脂重量。该方法的缺点是价格昂贵，技术难度高，不能测量局部体脂。,肥胖的仪器测量法,生物电阻抗测定法：此方法是根据测定生物电阻抗来测量人体脂肪。该方法对人体无害、简便、快捷、重复性好，缺点是不能测量局部体脂。双能X线吸收法：此方法的原理是X射线经过密度不同的组织则有不同的衰减率。软组织的衰减率（Rst）可在测量时获得，纯脂肪和瘦肉组织的衰减，可从理论计算和人体实验中是已知的。此方法使受检者接触放射量极少，测定快，可测全身，也可测局部，无创、有较高的准确性，与其他方法测定全身脂肪量的结果有很好的相关。,肥胖的仪器测量法,超声法检查：用超声仪可在剑突与脐连线中点测量内脏脂肪的蓄
11、积状态。测定肝脏前缘腹膜上的脂肪厚度与皮下至腹白线之间的皮下脂肪厚度之比，称为腹壁脂肪指数（AFI），男性1.0，女性0.7为内脏脂肪蓄积。该法与CT法测得的V/S比相关性较好，有点是无创、廉价、简便、可靠，可测量内脏脂肪。断层摄像法（CT、MRI）：是在腹部行皮下脂肪和内脏脂肪蓄积状态的CT和MRI断层摄像，分别测算内脏脂肪和皮下脂肪的断层面积，计算两者之比（V/S），用来评价内脏脂肪肥胖和皮下脂肪型肥胖。V/S0.4为内脏脂肪型肥胖，0.4为皮下脂肪型肥胖。该法是评价内脏脂肪状态的金标准，但存在X线辐射问题。MRI法不存在X线辐射问题，但两种方法价格昂贵，限制了临床常规应用。,肥胖的诊断,
12、脂肪含量：男25%，女30% 肥胖 体重指数（BMI）我国：BMI 23 超重，BMI 25 肥胖欧洲：BMI 25 超重，BMI 30 肥胖 相对标准体重：正常：10%；超重：10%；肥胖： 20% 描述脂肪分布的标准：中心性肥胖 腰围100cm（男）或90cm（女）WHR0.9（男）或0.8cm（女）,1998年WHO肥胖症诊断标准,表2 2000年亚太地区肥胖诊断标准,肥胖的诊断,亦可以采用水下称重法、双能X线吸收法、生物电阻抗法等进行身体脂肪含量测定， 前两者是体脂测定的“金标准”，但需要特殊的仪器设备，难以在大样本人群中推广 而生物电阻抗法可通过身体导电性和电阻程度来计算人体脂肪组织
13、百分比，具有价格相对低廉、快速方便、重复性好的优点，适用于流行病学调查。,肥胖的分类按病情轻重,肥胖按病情轻重分为轻、中、重三类，超过标准体重的10%为超重，超过20%即为肥胖。 轻度肥胖：体重超过标准体重的20%30%； 中度肥胖：体重超过标准体重的31%50%； 重度肥胖：体重超过标准体重的50%。而用BMI判断肥胖的程度WHO的标准和亚太地区的标准见表。,肥胖的分类按脂肪的分布,分为两类： 一类是以脂肪积聚于腹腔内为特征，称为腹内型肥胖（或内脏脂肪型肥胖）；另一类是以脂肪积聚于股部、臀部为特征，陈为皮下脂肪型肥胖。腹内型肥胖更易发生胰岛素抵抗、血脂异常及糖尿病。WHO将腰围（W）102c
14、m（男性）和W88cm（女性）判断为腹内脂肪增加；中国肥胖工作组建议采用W85cm（男性）和W 80cm（女性）作为腹内型肥胖的诊断切点。精确的测量方法包括应用CT和MRI法测定局部体脂，一般采用第45腰椎间水平扫描计算腹内脂肪面积，通常把腹内脂肪面积100cm2作为腹内型肥胖分诊断标准，也可根据CT和MRI测定的腹内脂肪面积（V）和腹部皮下脂肪面积（S）的比值0.4来定义腹内型肥胖，若0.4则为皮下脂肪型肥胖。,肥胖的分类按脂肪细胞大小及数目,分为增生性肥胖和肥大性肥胖。 增殖性肥胖是指脂肪细胞数目增加，特点是肥胖多从儿童期开始，青春发育期肥胖进一步加重，终身都肥胖脂肪堆积在身体周围，故又称
15、周围型肥胖，到成年可同时有肥大型肥胖。 肥大型肥胖是指脂肪细胞储存脂肪量增多，脂肪细胞数目不增加，其特点是肥胖多从中年时期开始，脂肪堆积在身体中央，故又称中央型肥胖。,肥胖的诊断程序,病史询问：起病时间、原因、病程，饮食情况，活动量及睡眠，家族史，月经及生育史 检查：1.常规项目：身高、体重、BMI、体型、脂肪百分率，B超测定皮脂厚度，血压2.选择项目：血脂、血糖、脂肪肝检查、性激素、心血管 单纯性肥胖的诊断模式：1)肥胖度；2)体重指数3)皮下脂肪厚度（肱二头肌、肱三头肌中部及肩胛下肌）,肥胖的病因诊断,诊断为单纯性肥胖的必备条件： 1.病史、体检和实验室检查可除外症状性肥胖 2.实测体重2
16、0%,脂肪百分率30，BMI25除外继发性肥胖所需的检查：1.X线检查碟鞍2.血皮质醇3.T3、T4、TSH,鉴别诊断,皮质醇增多症 多囊卵巢综合征 下丘脑性疾病 甲状腺功能低下 胰岛素瘤 药物所致,并发症,阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（SAS） 高脂血症 糖尿病 高血压 胆囊疾病 痛风 骨关节炎,治疗,治疗目标 饮食治疗 运动治疗 教育与行为治疗 药物治疗,治疗目标,至少减去5的体重，这是足以带来健康益处的减重幅度 防止体重反弹，或尽可能的降低反弹幅度 防止伴发病的发生或改善伴发病的病情 改善生活质量,饮食治疗,合理控制热能 限制脂肪 限制糖类 足够的维生素和矿物质 限制盐类和嘌呤 烹调方法和餐
17、饮,饮食治疗,减肥的饮食有两种：极低热卡饮食；低热卡饮食。极低热卡饮食是每日供应热卡为3000kJ（800kCal）。此种饮食可完全用流汁饮料，但含有供人体需要的最低的能量。用此种饮食治疗平均每周可使体重减轻1.52.5kg。如果用此种饮食治疗1216周，则体重可减轻约20kg。 由于肥胖者难于坚持此种饮食治疗，因此有人采用极低热卡饮食与低热卡饮食交替，比用极低热卡饮食治疗体重减轻得少些，但较易被肥胖者接受和坚持。 低热卡饮食治疗是每日供给热卡为5000kJ（1200kCal），或者根据年龄、性别及体重计算每日所需热卡的基础上减少2000kJ（500kCal）或减少600kCal，治疗12周，
18、可使体重减轻5kg，如果配合运动和教育则可使体重减轻更多些。,运动治疗,方式和内容：提倡采用动力型、大肌肉群参与的有氧运动，如走路、跑步、游泳、骑自行车等。 特别提倡水中运动，因在水中，中心血容量增高700ml，中心静脉压增加1.602.40kpa（1218mmHg），心输出量及每博输出量增加25。 运动减重的机制：1.增加了休息时的代谢率。2.在体重减轻过程中保留了瘦肉组织。3.增加每天能量消耗。4.增加运动的氧耗量。 肥胖者以平均每周消耗1000kCal，每周体重减轻0.51kg为宜。每减轻1kg体重，约需消耗热卡7000kCal。,教育与行为治疗,营养教育 增加体力活动 社会支持 自我训
19、练 合理的情绪治疗 改变不正确的认识和饮食习惯,药物治疗,食欲抑制剂 增加能量消耗药 抑制肠道消化吸收的药 其它治疗肥胖的药,食欲抑制剂,作用机制：下丘脑腹内侧的饱食中枢和下丘脑外侧区的摄食中枢调节食欲，上述通路中的儿茶酚胺类（CA：去甲肾上腺素和多巴胺）和5-HT等递质变化可以调节食欲。 种类：影响CA类的药物影响中枢5-HT类的药物同时影响CA和 5-HT类的药其它：神经肽Y受体拮抗剂，瘦素激动剂等,影响CA类的药物,药物：苯丙胺及其类似物，如安非拉酮、苯特明、去甲麻黄素酯等。 作用机制：促进中枢去甲肾上腺素和多巴胺的释放，阻断神经末稍对去甲肾上腺素的再摄取，增加突触间隙的去甲肾上腺素和多
20、巴胺的含量，从而产生拟儿茶酚胺类递质的作用即拟交感作用，兴奋中枢交感神经系统，抑制觅食行为。 疗效明显，副作用大，多已禁用或少用,影响中枢5-HT类的药物,药物：芬氟拉明、右芬氟拉明、抗抑郁药物 作用机制：5-HT可作用于下丘脑的饱食中枢，减少进食。芬氟拉明可促进5-HT的释放，并抑制其再摄取，提高突触间隙5-HT的含量，从而抑制食欲，无儿茶酚胺样作用。 副作用：胃肠道反应，头晕、乏力、口干、抑郁。,同时影响CA和 5-HT类的药,药物：吲哚类，西布曲明 机制：抑制NE和5-HT的再摄取。此外，尚可刺激受体，促进肌肉、脂肪组织对葡萄糖的利用，降低血脂。 副作用：兴奋、口干、便秘、加重高血压和冠
21、心病,同时影响CA和 5-HT类的药吗吲哚,化学结构类是于三环类抗抑郁药，用法为每次12mg，3/d，餐前服用，疗程816周。 减重效果较好，尚有降压、调脂作用，适合于单纯性肥胖或有轻中度高血压、糖尿病的肥胖患者。 不良反应少，少数有神经过敏、失眠、口干、出汗、恶心、便秘等。能使立位心率增加，严重心血管疾病及高血压患者不宜使用，孕妇及哺乳期妇女忌用。,同时影响CA和 5-HT类的药西部曲明,同时抑制5-羟色胺和去肾上腺素再摄取，对多巴胺的再摄取也有轻微的抑制作用。 西部曲明在减重的同时，还能改善高血脂、高尿酸、高血糖及高胰岛素血症。目前我国的曲美即属此类药。剂量为每天服1020mg，共12周。
22、 与芬氟拉明不同的是，西部曲明不引起5-色胺的释放，无心脏瓣膜病的危险，但有轻微血压升高及心率加快的副反应，其他还有恶心、失眠、口干和便秘。 对于有高血压病史的病人应谨慎使用，血压不能控制或控制不好的高血压病人应禁止使用。由于该品可能引起心率加快和/或血压升高，因此该品不应用于有冠脉疾病、心衰、心率失常和中风病史的病人。由于体重减轻可增加和加重胆结石的形成，故患胆结石的病人应慎用该品。,增加能量消耗的药物,中枢兴奋药：麻黄碱、茶碱、咖啡因等，具有刺激脂肪氧化、增加能量消耗，减少食欲作用 3 肾上腺素能受体激动剂：CL316，234等，尚在开发中。能增加白色脂肪组织的脂解作用和棕色脂肪组织的热生
23、成作用，从而降低脂肪的蓄积。,增加能量消耗的药物,激素类1.甲状腺激素2.同化类激素3.生长激素4.IGF1,抑制肠道消化吸收的药,脂肪酶抑制剂 葡萄糖苷酶抑制剂,抑制肠道消化吸收的药奥利斯他,是长效和强效的特异性胃肠道脂肪酶抑制剂，它使脂肪酶失去活性，从而不能将食物中的脂肪水解为人体可吸收的游离脂肪酸和单酰基甘油，减少性人体热量的摄入，控制体重，并具有调整血脂的作用。 可以降低与肥胖相关的危险因素和与肥胖相关的其它疾病的发病率，包括高胆固醇血症、2型糖尿病。 可适用于肥胖和体重超重者包括那些已经出现与肥胖相关的危险因素的患者的长期治疗，具有长期的体重控制的疗效。 副作用主要是由于脂肪吸收不良
24、所引起，这与药物阻止摄入脂肪的吸收的药理作用有关，常见不良反应为：油性斑点，胃肠排气增多， 奥利斯他安全性好，无其他中枢神经系统反应，使用范围广泛，除成人外，还是唯一被FDA批准的用于1216岁的青少年肥胖患者的减肥药。目前国内药物有塞尼可，剂量为10mg，3/d，疗程12周。,抑制肠道消化吸收的药阿卡波糖,属于口服降糖药，竞争性抑制肠道内的-糖苷酶，抑制多糖和双糖分解为葡萄糖，从而延缓葡萄糖的吸收，具有降低饭后高血糖和胰岛素浓度的作用，有轻度减肥作用。不良反应为腹胀、腹痛、腹泻等。适合于伴餐后高血糖的肥胖病人，口服50100mg/d，与第一口饭一起嚼碎同时服用。,其它治疗肥胖的药,胰岛素增敏
25、剂：噻唑烷二酮类，二甲双胍 肥胖基因产物：瘦素 中药减肥药：麻黄、山楂、茶叶、可可,中枢兴奋药,药物：麻黄碱、茶碱、咖啡因等 机制：刺激脂肪氧化、增加能量消耗，减少食欲,药物治疗方案的选择,1.选择合适的药物 对成年肥胖者，在经过饮食控制、体育锻炼即行为治疗后仍无效时，可使用食欲抑制剂；超重或轻度超重者，若伴有饭后高血糖，可优先选择葡萄糖苷酶抑制剂；饮食中脂肪含量过高者，可选用脂肪酶抑制剂；有高血压、高血脂患者，可选用既能减重，又能降脂、降压的药物；伴有胰岛素抵抗的肥胖患者，可选用二甲双胍。在使用一些易产生精神依赖的减肥药时，应在医师的指导下，注意给药剂量和该药时间。 2.注意药物的疗程 对于
26、食欲抑制剂，大多数观点只建议短期（12w）使用，也有人建议间歇性使用。一项对西部曲明的研究表明，间隙使用与连续使用具有相同的减重效果，不良反应明星减少。,药物治疗方案的选择,3.药物的联合应用 将作用机制不同的减肥药物联合应用，既可增加减肥疗效，又可减少药物用量，减少各自的副作用。但是，目前还缺乏大型实验的资料，目前对肥胖的药物治疗未推荐联合用药方案。 4.对儿童和青少年的用药方案 由于儿童及青少年处于生长发育期，对肥胖药的使用一定要慎重选择。目前FDA批准可用于1216岁的青少年肥胖患者的处方药为奥利斯他；由于低于16岁的儿童使用盐酸西布曲明的安全性和有效性尚未确立，故不推荐16岁以下的儿童
27、使用西布曲明。,减肥的益处,适度的减肥对脂肪代谢相对有利，半年内减轻10%，可使原有的肝内脂肪浸润明星减轻，还能使已曾高的ALT显著下降。减肥可减少胆囊炎和胆石症的发生，改善肌肉对葡萄糖的代谢，增加胰岛素的敏感性，降低心、肝的负担等。此外，减肥还有助于患者建立和增强生活自信心，解除心理上的负担，从而提高社会生活和工作的热情，重新树立对社会的理想和报复。,减肥的害处,减肥过快，每月体重下降超过5kg，常可诱发原有的肝内炎症、坏死和纤维化。过度减肥还会导致神经性厌食，严重者呈现恶病质状态，导致全身各系统受到严重的抑制，甚至危及生命。药物减肥可有相应的并发症，如早期的苯丙胺有严重的成瘾性、芬氟拉明可引起严重的心脏并发症等。即便是目前广泛使用的西部曲明，也由于使用不当而出现严重的心血管方面的不良反应。故减肥药的使用必须在专科医师的指导下进行，到目前为止，减肥药减肥还不能认为使一种安全的、令人放心的理想减肥手段。,谢谢！,
