1、早产的诊断与治疗,汕头大学医学院第一附属医院 胡瑞霞,概述,早产(preterm labor，PTL)是指妊娠满28周至不满37足周(196258日)间分娩者。 早产儿体重低（1 0002 499g），各器官发育不成熟，因而呼吸窘迫综合征、坏死性小肠炎、高胆红素血症、脑室内出血、动脉导管持续开放、视网膜病变、脑瘫等发病率增高，围生儿预后差。 近年，由于早产儿及低体重儿治疗学的进步，其生存率明显提高，伤残率下降，WHO将早产定义的时间上限提前到妊娠20周。,【原因】,1、胎膜早破、绒毛膜羊膜炎，最常见，30 %40的早产与此有关； 2、下生殖道及泌尿道感染，如B族链球菌、沙眼衣原体、支原体的下生
2、殖道感染、细菌性阴道病以及无症状性菌尿、急性肾盂肾炎等； 3、妊娠并发症与合并症，如妊娠期高血压疾病、妊娠肝内胆汁淤积症、妊娠合并心脏病、慢性肾炎等； 4、子宫膨胀过度及胎盘因素，如多胎妊娠、羊水过多、前置胎盘、胎盘早剥等； 5、子宫畸形，如纵隔子宫、双角子宫等； 6、宫颈内口松弛。 7、每日吸烟10支，酗酒。,【诊断及预测】,目前我国将妊娠满28周至不满37周，出现规则宫缩(20分钟内4次或60分钟内8次)，同时伴有宫颈管缩短75、宫颈进行性扩张2cm以上者，诊断为早产。 1、孕周 当月经不规则、末次月经不明确、或胎儿偏小时，尽快明确孕周，确定是否早产抑或宫内生长受限。 2、子宫收缩 必须持
3、续存在，进行性加重。 3、胎膜状态 胎膜早破后紧接出现宫缩，早产诊断即可成立。胎膜完整时，早产的诊断必须是规则的宫缩和宫颈的改变同时存在。 4、宫颈改变 当胎膜完整，宫颈扩张2cm或容受80%以上时，临床上要诊断早产。,早产预测方法： 阴道B型超声检查宫颈长度及宫颈内口漏斗形成情况，如宫颈内口漏斗长度大于宫颈总长度的25，或功能性宫颈内口长度30mm，提示早产的可能性大，应予治疗； 阴道后穹隆棉拭子检测胎儿纤维连接蛋白(fetal fibronectine，fFN)，fFN是一种细胞外基质蛋白，通常存在于胎膜及蜕膜中。如妊娠20周后，宫颈、阴道分泌物中fFN 50ngml，则提示胎膜与蜕膜分离
4、，有早产可能。,【治疗】,治疗原则：胎儿存活、无明显畸形、无明显绒毛膜羊膜炎及胎儿窘迫、无严重妊娠合并症及并发症、宫口开大2cm以下，以及早产预测阳性者，应设法延长孕周，防止早产；早产不可避免时，应设法提高早产儿的存活率。,1、一般治疗 卧床休息 取左侧卧位，可减少宫缩频率，增加子宫血流量，改善胎盘功能及增加胎儿氧供及营养。 2、药物治疗 以抑制宫缩、抗感染及促胎肺成熟。 (1)抑制宫缩 1)受体激动剂：常用的药物为：利托君(ritodrine)、沙丁胺醇(albutamol)等。 2)硫酸镁： 须注意观察其中毒反应。肾功能不良、肌无力、心肌病者慎用或不用。 3)钙拮抗剂：常用硝苯地平。对充血
5、性心力衰竭、主动脉瓣狭窄者禁用。与硫酸镁有协同作用。,4)前列腺素合成酶抑制剂：能抑制前列腺素合成酶，减少前列腺素合成或抑制前列腺素释放，从而抑制宫缩。能通过胎盘到达胎儿，大剂量长期应用，可使胎儿动脉导管提前关闭，导致肺动脉高压；且有使肾血管收缩，抑制胎儿尿形成，使肾功能受损，羊水减少的严重副作用，故最好仅在2受体激动剂、硫酸镁等药物使用受限制或无效，且在妊娠34周前短期（一周）选用。常用药物为吲哚美辛。消化性溃疡患者，禁用该药。,(2)控制感染：应用抗生素治疗，特别适用于阴道分泌物培养B族链球菌阳性或羊水细菌培养阳性及泌尿道感染者。 (3)预防新生儿呼吸窘迫综合征：对妊娠35周前的早产，应用
6、肾上腺糖皮质激素24小时后至7日内，能促胎儿肺成熟，明显降低新生儿呼吸窘迫综合征的发病率。同时，也能使脑室周围及脑室内出血减少，坏死性小肠炎发生率降低。常用药物为：倍他米松或地塞米松。,3早产分娩处理 对不可避免的早产，停用一切抑制官缩的药物，严密观察产程进展并做好产时处理，设法降低早产儿的发病率与死亡率。 (1)经阴道分娩：大部分早产儿可经阴道分娩，产程中左侧卧位，间断面罩给氧。肌注维生素Kl，减少新生儿颅内出血的发生。密切监测胎心，慎用可能抑制胎儿呼吸的镇静剂。第二产程常规行会阴后-斜切开，缩短胎头在盆底的受压时间，从而减少早产儿颅内出血的发生。 (2)剖宫产：为减少早产儿颅内出血的可能性
7、，一些学者提出对早产胎位异常者可考虑剖宫产结束分娩。但需在估价早产儿存活可能性的基础上加以权衡。,【预防】,1积极治疗泌尿生殖道感染，妊娠晚期节制性生活，预防胎膜早破。 2妊娠前积极治疗基础疾病，把握好妊娠时机；妊娠后积极预防各种妊娠合并症的恶化及并发症的发生。 3宫颈内口松弛者宜于妊娠l4周l6周行宫颈内口环扎术。,过期妊娠 的诊断和治疗,概述,平时月经周期规则，妊娠达到或超过42周(294日)尚未分娩者，称过期妊娠(postterm pregnancy)。 其发生率占妊娠总数的3l5。 过期妊娠是胎儿窘迫、胎粪吸入综合征、成熟障碍综合征、新生儿窒息、围生儿死亡及巨大儿、难产的重要原因。,【
8、诊断】,准确核实孕周，确定胎盘功能是否正常是关键。 1核实孕周 (1) 以末次月经计算 (2) 根据排卵日计算：根据基础体温提示的排卵期推算预产期，若排卵后280日仍未分娩者，应诊断为过期妊娠。 (3) B型超声检查确定孕周：妊娠20周内，B型超声检查对确定孕周有重要意义。妊娠512周内以胎儿头臀径推算预产期较为准确，妊娠1220周内以胎儿双顶径、股骨长度推算预产期较好。 (4)其他：妊娠最初血、尿HCG增高的时间、早孕反应出现时间、胎动开始时间以及早孕期妇科检查发现的子宫大小均有助于推算预产期。,2判断胎盘功能 (1)胎动计数：如胎动10次l2h或逐日下降超过50，提示胎儿缺氧。 (2)胎儿
9、电子监护仪检测：包括NST、OCT。 (3)B型超声检查：每周l2次观察羊水量、胎动、胎儿呼吸运动、胎儿肌张力，其中羊水量减少是胎儿慢性缺氧的信号。加上NST，5项评分总分3分提示胎儿宫内明显缺氧（胎儿生物物理评分）。 (4)尿E3、EC比值测定：隔日检测一次。如尿EC比值10或24小时尿E310mg，提示胎盘功能不良。 (5)羊膜镜检查：观察羊水颜色，了解羊水有无胎粪污染。若已破膜可直接观察到羊水的性状。,【处理】,根据胎盘功能、胎儿大小、宫颈成熟度等综合分析，选择恰当的分娩方式。 终止妊娠的指征：宫颈条件成熟；胎儿体重4000g或胎儿生长受限；12小时内胎动10次或NST为无反应型，OCT
10、阳性或可疑；尿EC比值持续低值；羊水过少（羊水暗区3cm）和（或）羊水粪染；并发重度子痫前期或子痫。,1引产 对确诊过期妊娠而无胎儿窘迫、明显头盆不称等，可考虑引产。 (1)引产前促宫颈成熟(preinduction cervical ripening)：宫颈成熟度是影响引产成功率的主要因素，不成熟的宫颈引产不易成功。引产前应常规进行宫颈Bishop评分（宫颈Bishop评分五项指标：宫口开大、宫颈管消退、先露位置、宫颈硬度、宫口位置），如7分者，应予以引产。对胎头已衔接者，通常采用人工破膜加缩宫素静脉滴注的方法。引产过程中应严密监护胎心、宫缩及产程进展。,2剖宫产 具有下列情况之一者，应考虑剖宫产终止妊娠：胎盘功能不良，胎儿贮备力差，不能耐受宫缩者；巨大儿，估计胎儿体重4000g特别是4500g，头盆不称、肩难产的危险性大者；合并胎位异常如臀先露者；同时存在其他妊娠合并症及并发症如糖尿病、肾炎、妊娠期高血压疾病、妊娠肝内胆汁淤积症等；产时胎儿窘迫，短时间内不能经阴道结束分娩者；引产失败或产程进展缓慢，疑有头盆不称者。,
