1、异常分娩妇女的护理,护理学院 焦艳,HULI FISH,教学目标,1、掌握异常分娩中产力、产道及胎儿异常的临床表现及处理原则 2、熟悉各种异常分娩的评估，掌握可能的护理诊断并掌握正确的护理措施。 3、掌握各种产程进展异常的时限,HULI FISH,1、决定分娩的因素：产力产道胎儿产妇的精神心理因素 2、异常分娩包括：产力异常产道异常胎位异常及胎儿发育异常,HULI FISH,处理不当 处理得当顺产 难 产 母婴平安处理得当 处理不当危及母婴,HULI FISH,定义：,任何一个或一个以上因素发生异常，或这些因素间相互不能适应，使分娩受阻，称异常分娩，又称难产,第一节 产力异常,HULI FIS
2、H,产力,肛提肌收缩力,腹肌和膈肌收缩力,子宫收缩力,HULI FISH,产力异常：主要指子宫收缩力异常。如果子宫收缩失去正常的节律性、极性或对程性，强度及频率有改变，都称为子宫收缩异常。宫缩乏力子宫收缩 力异常 宫缩过强,协调性不协调性,原发性 继发性,协调性不协调性,强直性子宫收缩子宫痉挛性狭窄环,HULI FISH,一、子宫收缩乏力,(一)原因： 1、头盆不称或胎位异常：先露部下降受阻，不能紧贴子宫下段及宫颈口，不能引起反射性子宫收缩，导致继发性收缩乏力。 2、子宫因素：子宫肌纤维过度伸展，如双胎、羊水过多。 3、精神因素：过度紧张。 4、药物影响：临产后使用大量镇静剂，如度冷丁、硫酸镁
3、。 5、内分泌失调：子宫平滑肌细胞内Ca+浓度降低，均可影响子宫肌纤维收缩能力 6、产妇体质差，过度疲劳、进食不足、过早使用腹压等使体力消耗。,HULI FISH,HULI FISH,（二）临床表现：,1、协调性宫缩乏力（低张性子宫收缩乏力）：临产后子宫收缩具有正常的节律性、对称性和极性，但持续时间短、间隔时间长，强度弱，宫缩达极期时，不见子宫体隆起和变硬，产程进展缓慢。 原发性宫缩乏力：产程开始时即出现 继发性宫缩乏力：产程进展到一定程度后，子宫收缩减弱。,HULI FISH,2、不协调性宫缩乏力（高张性子宫收缩乏力）：宫缩缺乏对称性、节律性或极性，宫缩的兴奋点在子宫角以下各处，呈极性倒置，
4、间歇期子宫张力增高。因此是无效宫缩，产妇感觉腹部疼痛、烦躁不安，产程进展缓慢或停滞。需与假临产鉴别,HULI FISH,3、产程曲线异常： 潜伏期延长：初产妇潜伏期超过16小时。 活跃期延长：初产妇超过8小时。 活跃期停滞：活跃期内，宫颈口不再扩张达2个小时以上。 第二产程延长：宫口开全后，初产妇超过2小时，经产妇超过1小时尚未分娩者。 (5)第二产程停滞：胎头下降无进展达1小时,HULI FISH,HULI FISH,（6）胎头下降延缓：宫颈扩张减速期及第二产程，胎头下降速度初产妇1cm/h，经产妇2cm/h （7）胎头下降停滞：活跃期晚期胎头停留在原处不下降达1小时以上 （8）滞产：总产程
5、超过24小时者。,HULI FISH,总结一下！,潜伏期延长(16h) 活跃期延长(8h) 第二产程延长(2/1h)规律宫缩-宫口 宫口3cm开全 宫口开全-胎儿娩出开3cm进入活跃期后 第二产程达1h 宫口不再扩张 胎头下降无进展达2小时活跃期停滞 第二产程停滞滞产:总产程超过24小时,HULI FISH,（三）对母儿的影响：,1、对产妇的影响： 产程延长影响休息、进食乏力 、 肠胀气、排尿困难。 盆底组织受压过久组织缺血、水肿、坏死日后形成生殖道瘘。 产后宫缩乏力 产后出血。 体力消耗过度、多次肛查或阴道检查及手术产增多感染机会增加。,HULI FISH,2、对胎儿的影响： 宫缩乏力胎先露
6、下降、内旋转受影响增加手术产率。 不协调宫缩乏力子宫张力增高、宫腔压力大胎儿宫内窘迫。,HULI FISH,（四）处理原则：,（1）协调性子宫收缩乏力 首先寻找原因，有无头盆不称和胎位异常，了解宫颈扩张和胎先露部下降情况。若头盆不称，估计不能阴道分娩者，应及时行剖宫产术，若判断无头盆不称和胎位异常，估计能从阴道分娩者，则应考虑实施加强宫缩的措施,HULI FISH,1.一般处理：改善全身状况 鼓励多进食，对不能进食者可经静脉补充营养，给予10%葡萄糖500ml加维生素C2g。伴有酸中毒时应补充5%的碳酸氢钠。 产妇过度疲劳，可给予地西泮10mg缓慢静脉注射或哌替啶100mg肌内注射,HULI
7、FISH,2.加强子宫收缩 （1）人工破膜：宫口扩张3cm或以上、无头盆不称、胎头已衔接者，可行人工破膜。破膜后，胎头直接紧贴子宫下段及宫颈内口，引起反射子宫收缩，加强产程进展 （2）静脉滴注缩宫素：适用于协调性子宫收缩乏力、宫口扩张3cm、胎心良好、胎位正常、头盆相称者,HULI FISH,缩宫素的静脉使用：将宫缩素2.5U加于5%葡萄糖液500ml内，从45滴/min开始静脉滴注并观察反应，根据宫缩的强弱进行调节，通常不超过40滴/min。维持宫缩时宫腔内压力达5060mmHg，宫缩间隔23min，持续4060s若出现10s内宫缩超过5次、持续1min以上或胎心率有变化，立即停止若血压升高
8、，减慢滴速,HULI FISH,（3）针刺穴位： 合谷、三阴交、太冲、关元等 （4）刺激乳头可加强宫缩,HULI FISH,3.第二产程: 如无头盆不称，出现子宫收缩乏力时也应加强子宫收缩，给予宫缩素静脉滴注促进产程进展。如胎头双顶径已通过坐骨棘平面，行产钳助产 4.第三产程： 为预防产后出血，当胎儿前肩娩出时，给予宫缩素肌内注射,HULI FISH,（二）不协调性子宫收缩乏力 调节子宫收缩，恢复子宫收缩的节律性及极性 给予镇静剂哌替啶100mg或吗啡1015mg肌注或地西泮10mg静脉推注，使产妇充分休息。经此处理后，一般能恢复协调性子宫收缩。若未能纠正，或伴有胎儿宫内窘迫，或伴有头盆不称，
9、应行剖宫产,HULI FISH,（八）护理措施,1.提供心理支持、信息支持，减少焦虑 2.预防异常分娩的发生 3.提供减轻疼痛的支持性措施 4.加强产时监护 5.缩宫素的静脉使用 6.对产程延长的产妇特别留意有无感染的征兆，如体温上升、寒战、脉搏加快、恶露臭味等,HULI FISH,二、子宫收缩过强：,【原因】 1.急产 2.宫缩素使用不当 产妇对宫缩素过于敏感，宫缩素使用方法不当，剂量过大 3.胎盘早剥 血液浸润子宫肌层，使子宫强力收缩 4.过度疲劳、精神紧张等 5.阴道内操作过多或不当,HULI FISH,【临床表现】,(一)协调性子宫收缩过强：指宫缩的节律性、对称性和极性均正常，但宫缩过
10、强、过频。 急产：若产道无阻力，宫口在短时间内迅速开全，分娩在短时间内结束，总产程不超过3小时者，多见于经产妇。 产妇往往有痛苦面容，大声喊叫 若伴头盆不称、胎位异常或瘢痕子宫有可能发生子宫破裂,HULI FISH,(二)不协调性宫缩过强： 1、强直性子宫受缩：子宫颈内口以上部分的子宫肌层出现强直性痉挛性收缩。 产妇表现为持续性腹痛、拒按、烦躁不安、胎位、胎心不清，并出现先兆子宫破裂的征象。有时可在脐下或平脐处见一环状凹陷，即病理缩复环,HULI FISH,2、子宫痉挛性狭窄环： 子宫壁局部肌肉痉挛性收缩所形成的环状狭窄；常见于子宫上下段交界处，也可围绕胎体的狭窄部位，如颈、腰处。狭窄环阻碍胎
11、体下降，使产程停滞。,HULI FISH,HULI FISH,【对母儿的影响】,产程过强、过快，可致软产道裂伤。 消毒不严致产褥感染、新生儿坠地、外伤、感染。 宫缩过强引起胎儿宫内窘迫、新生儿窒息甚至死亡。 胎儿娩出过快，胎头受压骤减，可致新生儿颅内出血。 若产道有梗阻，处理不及时，可造成子宫破裂。,HULI FISH,【处理原则】,（一）协调性子宫收缩过强 有急产史的孕妇应提前待产。 临产后做好接生和抢救新生儿窒息的准备。 未消毒者，母儿均注射破伤风抗毒素1500U及抗生素。 新生儿注射VitK1及VitC，预防颅内出血。,HULI FISH,（二）不协调性子宫收缩过强 强直性子宫收缩给予宫
12、缩抑制剂，如25%硫酸镁20ml加入25%葡萄糖液20ml缓慢静脉推注，或肾上腺素1ml加入5%葡萄糖250ml内静脉滴注 若属梗阻性原因，应立即行剖宫产,HULI FISH,（2）子宫痉挛性狭窄环 应寻找原因，及时给予纠正。停止一切刺激如禁止阴道内操作，停用宫缩素等 若无胎儿窘迫征象，可给予镇静剂如哌替啶或吗啡，一般可消除异常宫缩 当子宫收缩恢复正常时，可行阴道助产或等待自然分娩 若经上述处理，子宫痉挛性狭窄环不能缓解，宫口未开全，胎先露部高，或伴有胎儿窘迫征象，均应行剖宫产术,第二节 产道异常,HULI FISH,产道异常包括骨产道及软产道异常,HULI FISH,一、骨产道异常：指骨盆径
13、线过短或形态异常，致使骨盆腔小于胎头可通过的最低限度，阻碍胎先露部下降，影响产程顺利进展又称狭窄骨盆。,HULI FISH,【狭窄骨盆的分类】,入口平面狭窄：多为入口前后径狭窄，又称为扁平骨盆。其骶耻外径18cm,骨盆入口前后径10cm，对角径 11.5cm。,HULI FISH,中骨盆和出口平面狭窄：,入口平面正常，中骨盆和出口平面狭窄，称漏斗骨盆。坐骨棘间径10cm,坐骨结节间径8cm、耻骨弓角度90，出口横径和后矢状径之和15cm。,HULI FISH,骨盆三个平面均狭窄：骨盆形态正常，但各个平面的径线均小于正常值2cm或以上，称为均小骨盆。,HULI FISH,畸形骨盆：骨盆失去正常形
14、态，如骨软化症骨盆、偏斜骨盆。,HULI FISH,【对母儿的影响】,对母体的影响：易发生胎位异常、子宫收 缩乏力、产程延长或停滞、产后出血、生 殖道瘘、感染。 对胎儿的影响：胎膜早破、脐带脱垂、胎儿宫内窘迫、死亡，颅内出血、新生儿产伤及感染。,HULI FISH,【处理原则】,首先应明确狭窄骨盆的类别和程度，了解胎位、胎儿大小、胎心率、宫缩强弱、宫口扩张程度、胎先露下降程度、破膜与否，结合产妇年龄、产次、既往分娩史综合判断，决定分娩方式,HULI FISH,1。骨盆入口平面狭窄 明显头盆不称（绝对性骨盆狭窄）：骶耻外径16cm，骨盆入口前后径8cm者，足月活胎不能入盆，不能经阴道分娩应在接近
15、预产期或临产后行剖宫产术结束分娩 轻度头盆不称（相对性骨盆狭窄）：骶耻外径16.517.5cm，骨盆入口前后径8.59.5cm，估计胎儿体重3000g，胎心率及产力正常，应在严密监护下试产,HULI FISH,2。中骨盆平面狭窄 若宫口开全，胎头双顶径达坐骨棘水平或更低，可行阴道助产。若胎头双顶径未达到坐骨棘水平，或出现胎儿窘迫征象，应尽早行剖宫产术结束分娩,HULI FISH,3。骨盆三个平面均狭窄 若估计胎儿不大，胎位正常，头盆相称，宫缩好，可以试产 若胎儿较大，有明显头盆不称，胎儿不能通过产道，应尽早行剖宫产术,HULI FISH,4。畸形骨盆 根据畸形骨盆种类、狭窄程度、胎儿大小、产力
16、等情况具体分析 若畸形严重，有明显的头盆不称，及早行剖宫产术,HULI FISH,产道异常,头盆关系 正常情况下，部分初产妇预产期前2周，经产妇临产后胎头应入盆,HULI FISH,检查头盆相称程度（跨耻征）,胎头跨耻征阴性,胎头跨耻征可疑阳性,胎头跨耻征阳性,HULI FISH,低于 耻 可以 (-)骨 入 胎头 同一平面 联 可疑 跨耻征 (+)合 盆高于 平 不可以 (+)面,HULI FISH,4.骨盆测量： （1）骨盆外侧量：骨盆外测量各径线正常值2cm或以上为均小骨盆骶耻外径18cm为扁平骨盆坐骨结节间径8cm，耻骨弓角度90，为漏斗型骨盆,HULI FISH,（2）骨盆内测量 骨
17、盆外测量发现异常，应进行骨盆内测量 对角径11.5cm，骶岬突出为骨盆入口平面狭窄，属扁平骨盆 若坐骨棘间径10cm，坐骨切迹宽度2横指，为中骨盆平面狭窄 若坐骨结节间径与出口后矢状径之和15cm，为骨盆出口平面狭窄,HULI FISH,【护理措施】,1.心理护理，消除恐惧心理，增强对分娩的信心，以保护良好的产力。 2.补充营养、水分，必要时补液、补充电解质、维生素C，保证良好休息。 3.防止胎膜早破，脐带脱垂，少做肛查，禁灌肠。密切观察胎儿情况，子宫收缩情况及产程进展。 4.轻度头盆不称，胎位正常，胎儿不大，可在专人监护下试产。 5 明显头盆不称，不能从阴道分娩者，做好剖腹产的术前准备。 6
18、.做好抢救新生儿、阴道助产准备。,HULI FISH,产道异常 二、软产道异常,软产道包括子宫下段、宫颈、阴道及骨盆底软组织构成的弯曲管道。软产道异常所致的难产少见，易被忽视,HULI FISH,【软产道异常的临床表现及处理原则】,（一）阴道异常 1.阴道横隔 2.阴道纵隔 3.阴道狭窄 4.阴道尖锐湿疣,HULI FISH,（二）宫颈异常 1.宫颈外口粘合 2.宫颈水肿 3.宫颈坚韧 4.宫颈瘢痕 5.子宫颈癌 6.宫颈肌瘤,第三节 胎位异常,HULI FISH,胎位异常,胎位异常是造成难产的常见因素之一,一.持续性枕后位、枕横位,在分娩过程中，胎头以枕后位或枕横位衔接。在下降过程中，胎头枕
19、部因强有力的宫缩绝大多数向前转135或90，转为枕前位自然分娩。仅有510胎头枕骨持续不能转向前方，直至分娩后期仍然立于母体骨盆的后方或侧方，致使分娩发生困难者，称为持续性枕后位或持续性枕横位。,HULI FISH,骨盆形态和大小异常，胎头俯屈不良，子宫收缩乏力， 头盆不称、膀胱充盈等,病因,HULI FISH,临床表现,1.临产后胎头衔接较晚或俯屈不良，出现协调性子宫收缩乏力及宫颈扩张缓慢。产妇自觉肛门坠胀及排便感；前唇水肿，产妇疲劳；第二产程延长。2.腹部检查 胎背偏向母体后方或侧方，对侧可明显触及胎儿肢体，胎心在脐下一侧偏外方3.肛门检查或阴道检查 枕后位，感到盆腔后部空虚查明矢状缝、前
20、囟、后囟的方向和位置判断胎位,HULI FISH,胎位异常,对母儿的影响1.对产妇的影响：继发性宫缩乏力，产程延长，软产道损伤，产后出血，感染，手术产机会增多。2.对胎儿的影响：胎儿宫内窘迫，新生儿窒息，围产儿死亡率增高。,HULI FISH,处理原则 在骨盆无异常，胎儿不大时可以试产，观察产程进展，胎头下降，宫口扩张，宫缩强弱及胎心。,第一产程 保证产妇充分地营养和休息，胎背对侧卧位，以利胎头枕部转向前方。有宫缩乏力时，静脉滴注催产素。产程无明显进展、出现胎儿窘迫，做好剖腹产准备。 第二产程 胎头双顶径达坐骨棘水平时，阴道助产。若胎头高或有头盆不称行剖腹产术。 第三产程 防产后子宫收缩乏力，
21、修补软产道损伤，抗生素防感染。注意监护新生儿,HULI FISH,二、臀先露臀先露是最常见的异常胎位，占妊娠足月分娩总数的34，经产妇多见，围生儿死亡率较高。,临床分类：根据两下肢所取的姿势分为1.单臀先露或腿直臀先露：胎儿双髋关节屈曲，双膝关节伸直，以臀部为先露，最多见。2.完全臀先露或混合臀先露：胎儿双髋及膝关节均屈曲，以臀部和双足为先露。较多见。3.不完全臀先露：以一足或双足、一膝或双膝或一足一膝为先露。较少见。,HULI FISH,HULI FISH,胎位异常,临床表现及诊断 1.孕妇自感肋下圆而硬的胎头；宫缩乏力，宫颈扩张缓慢，产程延长。 2.腹部检查 宫底部可触及圆而硬、有浮球感的
22、胎头，耻骨联合上方可触到胎臀，胎心在脐左/右上方最清。 3.肛门检查及阴道检查 可触及胎臀或胎足、胎膝，应与颜面部、胎手相鉴别。 4.B型超声检查 可准确查清胎位及胎儿情况。,HULI FISH,对母儿的影响,1.对产妇的影响 胎膜早破，继发性宫缩乏力、产程延长，产褥感染，产后出血，软产道损伤。 2.对胎儿及新生儿的影响 致胎膜早破，脐带易脱垂，胎儿窘迫或死亡。新生儿窒息、臂丛神经损伤及颅内出血等。,HULI FISH,处理要点,1.妊娠期 妊娠30周前，多能自行转为头先露。30周后仍为臀先露应予矫正。常用方法：胸膝卧位 激光照射或艾灸至阴穴外倒转术 2.分娩期 根据产妇年龄、骨盆种类、胎产式
23、、胎儿大小，是否存活，决定分娩方式 剖宫产指征：狭窄骨盆、软产道异常、胎儿体重大于3500克、胎儿窘迫、胎膜早破、脐带脱垂、妊娠合并症、高龄初产、有难产史、不完全臀先露等。,HULI FISH,HULI FISH,（2）决定经阴道分娩时的处理第一产程：产妇左侧卧位，少做肛查，不灌肠。一旦破膜，立即听胎心；了解有无脐带脱垂，监听胎心。当宫口开大45cm时，使用“堵”外阴方法，待宫口及阴道充分扩张后才让胎臀娩出。 第二产程：初产妇做会阴侧切术。脐部娩出后，应在23分钟娩出胎头，最长不超过8分钟。 第三产程：防止产后出血，肌注缩宫素、预防感染，给予抗生素，做好抢救新生儿准备工作,HULI FISH,
24、胎位异常 三.肩先露,胎体横卧于骨盆入口之上，先露部为肩。是对母儿最不利的胎位。忽略性肩先露病理性缩复环：子宫收缩增强，子宫上端越来越厚。子宫下段被动扩张越来越薄，由于子宫上下段肌壁厚薄相差悬殊，形成环状凹陷，并随子宫收缩逐渐升高，甚至可高达脐上，形成病理性缩复环，是子宫破裂的先兆。,HULI FISH,胎儿体重达到或超过4000g者 手术产率和死亡率较正常胎儿明显增加 男胎多于女胎,巨大儿,HULI FISH,美国小孩出生于1879年1月，他的母亲安娜.贝茨，身高2.27米，生下的婴儿重达20斤8克，身高76公分，但这个小男孩只活了11个小时。,巨大胎儿,HULI FISH,病因,母亲糖尿病
25、、肥胖、饮食过多、活动少 羊水过多 过期妊娠 双亲身材高大，尤其是母亲,HULI FISH,对母儿的影响,软产道裂伤，子宫破裂，尾骨骨折，尿瘘等 增加手术产率，感染率，宫缩乏力，产后出血率，子宫脱垂 胎儿臂丛神经损伤、锁骨骨折、颅内出血、窒息、甚至死亡,HULI FISH,临床表现,妊娠期体重增加迅速，晚期出现呼吸困难、腹部沉重等 子宫明显增大，宫高35cm，先露部高浮，跨耻征阳性,HULI FISH,处理,查明原因，择期终止妊娠 结合胎儿体重、骨盆测量决定分娩方式,HULI FISH,护理措施,妊娠期及时诊断，早期发现，提前控制 分娩期：做好剖宫产准备，阴道分娩者严密观察产程，正确助产，警惕软产道裂伤，防止产后出血,HULI FISH,OVER!,
