1、妊娠合并症妇女的护理,护理学院 焦艳,第六章 妊娠合并症妇女的护理,第一节 心脏病,第一节 心脏病,HULI FISH,【概述】,是产科领域中常见的严重合并症，也是孕产妇死亡的主要原因之一。 妊娠期、分娩期、产褥期心脏负担加重，正常心脏具有一定代偿功能，患病的心脏随时出现代偿失调，出现心力衰竭。,第一节 心脏病,HULI FISH,血容量较孕前 增加30%45%,血容量3234 周达高峰,【妊娠、分娩对心血管系统的影响】,妊娠期,心率增加 1520次/分,心脏左移， 出现杂音,第一节 心脏病,HULI FISH,【妊娠、分娩对心血管系统的影响】,分娩期,第一产程,第二产程,第三产程,每次宫缩约
2、250500ml血液进入体循环,增加周围循环阻力,中心静脉压升高,周围阻力高、肺循环压力增高,内脏血液涌向心脏,子宫血窦内大量血液突然进入全身循环,腹压骤减，回心血量急剧减少,第一节 心脏病,HULI FISH,【妊娠、分娩对心血管系统的影响】,产褥期,产后3日内心脏负担较重。,子宫缩复使一部分血液进入体循环 孕期组织间潴留的液体也开始回到 体循环。 其他:宫缩痛,休息差。,妊娠3234周及以后、分娩期及产后3日内 均是心脏病孕产妇发生心力衰竭的最危险时 期,第一节 心脏病,HULI FISH,取决于心脏病的类型、病情严重程度、心脏代偿功能及医疗护理技术。,【心脏病对妊娠的影响】,第一节 心脏
3、病,HULI FISH,心脏病不影响受孕，但发生心力衰竭时，可因缺氧引起子宫收缩，发生早产或引起胎儿宫内发育迟缓和胎儿窘迫，甚至胎死宫内。 心脏病孕产妇的主要死因是心力衰竭和严重感染,心脏病对母儿的影响,HULI FISH,心脏病患者心功能分级,按心脏能负担劳动的程度，将心功能分为四级： 级：日常体力活动不受限。 级：日常体力活动略受限，休息时无症状。 级：一般体力活动显著受限。轻微活动即感心悸、气急，休息后无不适。 级：不能胜任任何活动，休息时仍有心慌、呼吸困难等心衰表现。,HULI FISH,早期心力衰竭的判断,轻微活动后就出现胸闷、心悸、气短 休息时心率每分钟超过110次，呼吸每分钟超过
4、20次 夜间常因胸闷而坐起呼吸，或需到窗口呼吸新鲜空气 肺底部出现少量持续性湿啰音，咳嗽后不消失,HULI FISH,典型心力衰竭的临床表现,左心衰竭：呼吸困难 右心衰竭：体静脉淤血,HULI FISH,【处理原则】,（一）非妊娠期 （二）妊娠期 （三）分娩期 （四）产褥期,第一节 心脏病,HULI FISH,（一）非妊娠期,1、可以妊娠：无心力衰竭病史及其他并发症，心功能、级，有良好的产前监护，并应争取在年轻时生育。 2、不宜妊娠：有心衰病史，心功能级或以上 。心脏病合并有其它慢性疾病，如肾炎、肺结核、贫血。,HULI FISH,（二）妊娠期,1.终止妊娠不宜妊娠而已孕者，应于12周前行人工
5、流产术。超过12周，不主张人工流产，应严密监护，积极防治心力衰竭，使之度过妊娠与分娩对顽固性心力衰竭的病例，为减轻心脏负荷，应与医生配合，在严密监护下行剖宫取胎术,HULI FISH,2.定期产前检查,严密监护心脏功能状态和妊娠情况，及早发现心力衰竭的早期征象 妊20周前，每2周行产前检查1次；20周后，特别是32周后，每周检查1次；发现早期心力衰竭征象应立即住院 孕期经过顺利者，也应在妊娠3638周提前住院待产,HULI FISH,3.防治心力衰竭,避免过度劳累和情绪激动：应充分休息，保证每天睡眠10小时以上 合理饮食：（高蛋白、高纤维素、低盐、低脂肪）孕期体重增加不超过10kg，以免加重心
6、脏负担 预防和治疗能造成心力衰竭的诱因：如贫血、维生素B族缺乏、心律失常、妊高症、上呼吸道感染等 动态观察心脏功能：定期进行超声心动图检查，判断随妊娠进展心功能的变化,HULI FISH,治疗心力衰竭：,对有早期心力衰竭表现的孕妇，常选用作用和排泄较快的洋地黄制剂 对于晚期心力衰竭的患者，原则是待心力衰竭控制后再行产科处理，放宽剖宫产指征 若严重心力衰竭，内科处理无效，继续发展又将导致母儿死亡时，也可边控制心力衰竭边紧急剖宫产，取出胎儿，减轻心脏负担,HULI FISH,（三）分娩期,1.阴道分娩： 适用于：心功能级，胎儿中等大小，胎位正常、宫颈条件良好者 第一产程：安慰鼓励，消除紧张，密切观
7、察 第二产程：避免屏气加腹压，行阴道助产术缩短产程 第三产程：胎儿娩出放置沙袋；子宫收缩不佳宫缩素肌注（禁麦角新碱）,HULI FISH,2.剖宫产,心功能级的初产妇，或心功能级但宫颈条件不佳，或另有产科指征者 术中、术后应严格限制输液量，不宜再妊娠者，同时行输卵管结扎术,HULI FISH,（四）产褥期,产后3日内，尤其产后24h内，仍是心力衰竭发生的危险期，需严格观察生命体征，应用光谱抗生素预防感染，直至产后1周左右无感染征象时停药。 心功能级或以上者不宜哺乳 不宜再妊娠者可在产后1周行节育术,HULI FISH,护理评估【妊娠期】,1.病史：心脏病既往史，产前检查的情况，评估有无增加心脏
8、负荷的因素,第一节 心脏病,HULI FISH,2.身心状况【症状】,劳力性呼吸困难、经常性夜间端坐呼吸、经常性胸闷、胸痛及早期心力衰竭的主诉【体征】有无发绀、杵状指、持续性颈静脉怒张、心脏收缩期杂音等，观察水肿的体征，检测血压和体重 3.心理社会评估 评估患者的知识程度和心理状态，孕妇对怀孕的适应状况,HULI FISH,护理评估【分娩期】,1.病史收集妊娠期的病史，了解整个妊娠期的心脏功能及胎儿的生长发育情况 2.身体评估对心脏病孕妇需做一般分娩妇女的评估及心功能的评估，以早期发现心力衰竭表现，评估是否有渐进性呼吸困难、咳嗽或肺底部啰音；评估皮肤颜色及湿度，是否有发热、发绀或苍白若皮肤苍白
9、、湿冷可能是休克的症状,HULI FISH,护理评估【产褥期】,1.病史 了解整个妊娠期及分娩期的情况 2.身体评估 执行常规性评估及心功能评估，包括生命体征、恶露量、子宫收缩情况、切口疼痛、休息、排尿、出入水量、体重及进食情况等 3.心理社会评估 评估产妇的心理反应及其支持系统、家人对新生儿需要的反应、是否有人协助照顾新生儿等,HULI FISH,知识缺乏：缺乏妊娠合并心脏病保健相关知识 现存或潜在并发症：心力衰竭、感染 活动无耐力：与心功能差有关 焦虑：与担心自己无法承认妊娠及分娩的压力有关 自理能力缺陷：与心脏病活动受限及产后需绝对卧床休息有关,【护理诊断及合作性问题】,第一节 心脏病,
10、HULI FISH,【护理目标】,1.孕产妇获得有关妊娠合并心脏病的知识 2.孕产妇主诉焦虑程度减轻，舒适感增加 3.孕产妇能理解如何调整日常生活以适应妊娠及产褥 4.孕产妇卧床期间基本生活需求得到满足 5.孕产妇不发生感染、心力衰竭等并发症或并发症得到控制,第一节 心脏病,HULI FISH,【护理措施】,1、加强孕前指导心功能级 允许怀孕心功能级以上有心衰史，且伴有其他内外科疾病近期活动风湿热先天性心脏病紫绀型,不允许妊娠，采取避孕措施,第一节 心脏病,HULI FISH,（1）产前检查：定期、评估心功能、会诊 （2）适当休息与活动：保证休息 *睡眠 10小时/日 *积极治疗合并症 *预防
11、感染 （3）合理营养：*少量多餐 防便秘 *妊娠4个月后限盐 45g/日 *维持体液出入平衡 （4）预防感染：避免上呼吸道感染，口腔感染，泌尿感染等 （5）协助正确使用药物 （6）促进家庭适应,第一节 心脏病,2、妊娠期,HULI FISH,必要时剖宫产 （1）第一产程：专人守护 提供心理支持严密观察产程进展情况执行医嘱（吸氧、抗生素、强心剂） （2）第二产程：缩短第二产程，避免屏气用力识别心衰先兆及时配合处理 （3）第三产程：腹部压沙袋（1kg重，放置24小时）按医嘱用药（吗啡、催产素、抗生素）注意输液速度,第一节 心脏病,3、分娩期：,HULI FISH,24小时内继续监测，及时识别心衰及
12、感染等症象保证休息、睡眠 （1）遵医嘱使用抗生素，必要时继续使用强心剂 （2）预防便秘、感染 （3）心功能级母乳喂养指导，心功能级以上者中药退奶 （4）避孕指导 （5）完善产后复查,第一节 心脏病,4、产褥期：,HULI FISH,【护理评价】,1.孕产妇能描述增加心脏负荷的因素及其预防 2.孕产妇自述舒适感增加，心情平稳 3.孕产妇能积极配合治疗，适应妊娠及分娩 4.孕产妇对他人提供的护理表示满意 5.孕产妇在妊娠期及产褥期没有体温升高、血象变化等感染征象,第一节 心脏病,HULI FISH,糖尿病,HULI FISH,妊娠期糖尿病：妊娠期首次发现或发生糖代谢异常 妊娠合并糖尿病：原有糖尿病
13、基础上合并妊娠或妊娠前为急性糖尿病妊娠后发展为糖尿病，大多数产后恢复正常，但是将来发生糖尿病的机会增加,HULI FISH,妊娠合并糖尿病多数为妊娠期，糖尿病（约占80%以上）。对母儿均有很大危害，必须引起足够重视。,HULI FISH,妊娠对糖尿病的影响1. 妊娠期 胎儿从母体摄取的葡萄糖增加，肾血流量与肾小球滤过率增加，孕妇排糖量增加雌激素和孕激素增加了母体对葡萄糖的利用中晚期：孕妇抗胰岛素样物质增加,HULI FISH,2.分娩期： 大量消耗糖原 进食减少 低血糖、酮症酸中毒 情绪紧张和疼痛 3.产褥期：抗胰岛素作用的激素消失，易发展为低血糖症,HULI FISH,1.对母体的影响 妊娠
14、期易发生胚胎死亡、流产、妊高症、感染合并羊水过多，手术产率增高，产后出血2.对胎儿、新生儿的影响巨大儿发生率增高；伴妊高症时可致死胎、死 产；用药可致胎儿畸形；新生儿出生后可发生低血糖新生儿心肌病.,糖尿病对妊娠的影响,HULI FISH,临床表现,体型肥胖，死胎、死产、巨大儿; 糖尿病“三多一少”症状; 反复念珠菌感染. 低血糖、酮症酸中毒,HULI FISH,【辅助检查】,1.糖筛查：常在妊娠24-28周时用于筛查妊娠期糖尿病 方法：50g糖筛查，随机口服50克葡萄糖+200ml水的负荷试验，1小时后血糖值7.8mmol/L为阳性，需行OGTT；,HULI FISH,2.OGTT 禁食8-
15、14h后，口服75g葡萄糖，行血糖测定测定： 空腹血糖 5.6 mmol/L 1h 10.3 mmol/L 2h 8.6 mmol/L 3h 6.7 mmol/L 诊断：2项以上异常，确诊GDM。 1项异常，诊断糖耐量受损。 3.其他检查：眼底检查、24小时尿蛋白定量,HULI FISH,处理原则,妊娠合并糖尿病孕妇主要治疗方法为饮食治疗，饮食疗法不能控制者，胰岛素是主要的治疗药物，其他则按产科处理原则进行,HULI FISH,护理措施,1、妊娠前 糖尿病妇女应当避孕，病情严重不宜怀孕 允许怀孕的，应先将血糖严格控制在正常或接近正常再怀孕，并在妊娠前3个月及妊娠早期，服用小剂量叶酸，防止胎儿神
16、经管畸形,HULI FISH,2、妊娠期 （1）加强产前检查：孕早期每2周检查1次，孕中、晚期每周检查1次 （2）控制血糖：饮食控制：维持血糖在6.117.77mmol/L胰岛素治疗：胰岛素需要量主要取决于血糖升高程度运动治疗,护理措施,HULI FISH,控制饮食,少量多餐，每日分5-6餐 早餐不宜过多 多食用富含纤维素和维生素的食物,HULI FISH,合理用药,应用胰岛素作为主要治疗药物 皮下注射或静脉滴注 应用胰岛素应认真核对，注射后严密观察。按时测定尿糖及血糖监测病情，保证用药剂量和用药途径准确无误,HULI FISH,运动治疗,运动量不要太大，一般20-30分钟，运动方式可选极轻度
17、运动（散步）和轻度运动（中速步行），不能进行剧烈运动 运动时注意自身的自觉症状，随身携带食品,HULI FISH,2.分娩期 （1）分娩时机的选择：孕3234周住院，尽量在妊娠38周后分娩为宜 （2）分娩方式的选择 3.产褥期 胰岛素用量应减少。产后24小时内的胰岛素用量减为原用量的一半，第二日减为原用量的1/3 广谱抗生素 出院指导,HULI FISH,第三节 贫血,HULI FISH,贫血,贫血是妊娠期最常见的合并症 缺铁性贫血（最常见） 巨幼红细胞贫血、再生障碍性贫血等,HULI FISH,缺铁性贫血,最常见的贫血 尤其在妊娠后半期,HULI FISH,妊娠期缺铁的发生机制,铁的需要量增
18、加是孕妇缺铁的主要原因 体内铁储备不足 食物中摄入不足,HULI FISH,贫血对妊娠的影响,1、对孕妇的影响抵抗力下降、耐受力降低、易发生产褥感染 2、对胎儿的影响生长受限、胎儿窘迫、早产或死胎,HULI FISH,临床表现,生理方面症状：轻者无明显症状，重者乏力、头晕、耳鸣、心悸、食欲不振等体征：皮肤方面、口角炎等辅助检查：典型的外周血涂片为小红细胞、低色素性外周血象,HULI FISH,处理原则,解除病因，治疗并发症 补充铁剂：口服 输血 产时及产后处理：维生素K1，维生素C，缩宫素,HULI FISH,护理措施,孕前指导：改变不良饮食习惯，纠正失血性疾病，增加营养，必要时铁剂补充 注意
19、孕期营养、调整饮食 指导正确服用铁剂，大便变黑 病情观察 产后护理,HULI FISH,二、巨幼红细胞性贫血,由叶酸和（或）维生素B12缺乏引起,HULI FISH,病因,叶酸和维生素B12均为DNA合成过程中的重要辅酶，当叶酸和维生素B12缺乏，可引起DNA合成障碍,HULI FISH,巨幼红细胞贫血对妊娠的影响,贫血性心脏病。妊娠期高血压疾病、胎盘早剥等 叶酸缺乏造成胎儿神经管缺陷 流产、早产、胎儿宫内发育迟缓或死胎,HULI FISH,临床表现,生理方面症状：起病急、头晕、心悸等体征：贫血貌辅助检查 心理社会方面,HULI FISH,处理原则,叶酸 维生素B12肌注 新鲜血或浓缩红细胞
20、预防产后出血，预防感染,HULI FISH,护理措施,加强孕期营养指导 服用叶酸 观察病情 注意胎儿宫内情况,第四节 急性病毒性肝炎,第三节 急性病毒性肝炎,HULI FISH,请回答肝功能？,复习,参与激素的灭活、解毒、合成所有的凝血因子、代谢功能、调节促凝和抗凝，分泌胆汁,HULI FISH,妊娠、分娩,病毒性肝炎,HULI FISH,【妊娠对病毒性肝炎的影响】,易感染；病情加重；重症发生率明显增加。,营养消耗增多 多量雌激素产生 胎儿代谢产物 并发妊高征 分娩加重肝损害,第三节 病毒性肝炎,HULI FISH,【病毒性肝炎对妊娠的影响】, 加重早孕反应 易患妊娠高血压综合征 产后出血率增
21、高 孕产妇死亡率高,流产、早产、死胎、死产和新生儿死亡率明显增高。,第三节 病毒性肝炎,HULI FISH,【母婴间传播情况】,甲型肝炎（HAV）以粪口间传播，不传给胎儿。 乙型肝炎（HBV）通过胎盘、母血或羊水传播，母亲唾液或喂母乳也可传播。 丙型肝炎（HCV）传播与乙肝同，4050%转为慢性，最后发展为肝硬化和肝癌。 丁型肝炎（HDV）伴HBV感染，传播与HBV同，但母婴传播少见，而性传播相对重要。 戊型肝炎（HEV）类似甲肝传播,第三节 病毒性肝炎,HULI FISH,【处理原则】,肝炎患者原则上不宜妊娠 妊娠期病毒性肝炎处理原则 同传染科，注意休息，加强营养，保肝治疗，避免损肝药物，纠
22、正凝血功能障碍 产科处理,第三节 病毒性肝炎,HULI FISH,1、预防,切断传播途径为重点预防措施 加强围生期保健，重视孕期监护，加强营养，注意个人卫生及饮食卫生 已患有肝炎的患者等肝炎痊愈后再妊娠,HULI FISH,2、妊娠期,轻症积极治疗继续妊娠 重症：积极预防和治疗肝昏迷 妊中晚期加强胎儿监护，防治妊高症，尽量避免终止妊娠若经治疗仍继续进展者，可考虑终止妊娠，避免妊娠延期或过期 产前4小时至产后12小时不宜应用肝素，以免产后出血,HULI FISH,（2）分娩期,分娩前数日肌注维生素K1，准备好新鲜血液 宫口开全后可行胎头吸引术或产钳助产，以缩短第二产程 胎肩娩出后立即注射缩宫素减
23、少产后出血 注意新生儿隔离和特殊处理 防止产道损伤和产后出血 重症肝炎积极控制24h后迅速终止妊娠，分娩方式以剖宫产为宜，以减轻肝脏负担,HULI FISH,（3）产褥期,应用对肝脏损害较少的广谱抗生素控制感染 严密观察病情及肝功能变化，对症治疗，防慢性肝炎 母血HBsAg、HBeAg、抗HBc三项阳性及后两项阳性的产妇不宜哺乳,HULI FISH,【护理措施】,产前预防妊娠期： 自我保护，预防隔离，围生保健，定期复查分娩期： 隔离分娩，避免产道损伤，预防产后出血 缩短第二产程 抗生素 新生儿乙肝免疫预防,第三节 病毒性肝炎,HULI FISH,【护理措施】,产褥期 回乳：禁用雌激素回乳 保肝
24、治疗 营养与休息 严格消毒、隔离 胎盘不可应用于生物制剂,HBsAg(+)的产妇，可母乳喂养； HBeAg(+)的产妇，不可母乳喂养,第三节 病毒性肝炎,HULI FISH,妊娠合并急性阑尾炎,HULI FISH,常见外科合并症 妊娠期易形成穿孔和腹膜炎 但是因为妊娠期子宫增大，阑尾和盲肠位置发生变化,HULI FISH,妊娠与阑尾炎相互影响,妊娠不会诱发阑尾炎，但是由于妊娠期阑尾位置的改变，阑尾炎体征常不典型，炎症不易包裹和局限，常形成腹膜炎 容易漏诊,HULI FISH,临床表现,妊娠早期：与非孕期相同，可出现发热、恶心、呕吐，腹痛。检查右下腹压痛、反跳痛、腹肌紧张 妊娠中、晚期：症状体征
25、不典型，压痛点变高,HULI FISH,处理,妊娠期急性阑尾炎不主张保守治疗，一旦确诊，应在积极抗炎治疗的同时，立即手术 如难以确诊，又高度怀疑，应积极剖腹探查，以免延误病情,HULI FISH,护理措施,急性发作未明确诊断时嘱孕妇休息，观察体温、脉搏及临床表现 不可随便使用止痛剂 不可热敷 炎症刺激容易引起宫缩，发生流产及早产 术后以镇痛、消炎、保胎为重点 注意切口 心理护理,HULI FISH,妊娠合并子宫肌瘤,HULI FISH,子宫肌瘤对妊娠的影响,容易导致不孕 流产与早产的发生率增高 产科并发症发生率增加：胎儿宫内生长受限、胎盘胎位异常等,HULI FISH,妊娠对子宫肌瘤的影响,子宫迅速增大 发生红色变：剧烈腹痛 急性蒂扭转 感染,HULI FISH,处理：,在妊娠期无症状，不做特殊处理 若红色变，可保守治疗 若蒂扭转，经保守治疗无效，可手术干预,HULI FISH,护理措施,子宫肌瘤造成月经量增多而贫血者：补铁 肌瘤直径6cm而无症状的：产检，不需处理。而6cm而无症状的：观察 分娩受肌瘤影响的，剖宫产 分娩后要注意子宫收缩情况，观察阴道出血量，预防产后出血,HULI FISH,下课！,
