1、甲状腺炎的诊治,甲状腺炎是一类累及甲状腺的异质性疾病。由自身免疫、微生物感染、慢性硬化、药物、损伤等多种原因所致甲状腺滤泡结构破坏,其病因不同,组织学特征各异,临床表现及预后差异较大。可表现为甲状腺功能正常、一过性甲亢或甲减,少数病人发展为永久性甲减。,急性化脓性甲状腺炎亚急性甲状腺炎 肉芽肿性(亚甲炎)淋巴细胞性(无痛性) 散发性甲状腺炎产后甲状腺炎慢性甲状腺炎 慢性淋巴细胞性甲状腺炎(桥本氏甲状腺炎)慢性纤维性甲状腺炎,亚急性肉芽肿性甲状腺炎,患病情况,甲状腺疾病的5% 发生率4.9/10万/年 男:女=1:3-6 450岁女性发病率最高,病理生理,甲状腺滤泡上皮破坏和滤泡完整性丧失 甲状
2、腺激素和异常碘化物释放入血 T3 T4增高,TSH减低 T3 T4逐渐下降,以至低于正常 TSH开始高于正常 甲状腺滤泡上皮和滤泡逐渐恢复 T3 T4 升至正常 TSH降至正常,临床表现,中年(30-50岁),女性为男性的3-6倍 季节性(夏秋季与肠道病毒高峰一致),地区性 发病前有上呼吸道感染前驱症状肌肉疼痛 疲劳 倦怠 咽痛 发热 颈淋巴结可肿大典型临床表现分为:甲亢期、过渡期、甲减期和恢复期,甲亢期(早期 2-6W)1甲状腺部位逐渐或骤然疼痛, 转头吞咽加重,可有颈后、耳后、甚至同侧手臂的放射痛 2甲状腺明显肿大,质硬、压痛,开始时仅为一侧或一侧的某部分,不久就会累及两侧,可伴有结节 3
3、全身症状:发热、乏力 4甲亢症状:怕热、心悸、多汗等,一般持续2-4周 5血白细胞轻中度增高,6. ESR 明显增高 40mm/h 以上 7. 甲功:T3,T4增高,TSH降低 8超声:甲状腺增大,内部回声低,局部压痛分界模糊,低回声内血流稀少,周边血供丰富 9. 同位素扫描:图象残缺或显影不均,有时一叶残缺 10. 摄碘率低,分离现象 11. 甲状腺活检:特征性多核巨细胞或肉牙肿样改变,过渡期和甲减期(中期) 上述异常逐渐减弱,自限性,大多持续数周-数月可缓解,少数迁延1-2年,大部分不出现甲减,部分成为永久甲减恢复期 (晚期) 症状好转,甲状腺肿和结节消失,病程长短不一,数周至半年以上,一
4、般2-3月,年复发率2%,诊断,甲状腺肿大,疼痛、质硬 上呼吸道感染前驱症状 全身症状 一过性甲亢 ESR增快 摄碘率下降,双向分离现象 甲状腺活检有巨细胞和肉芽肿变,鉴别诊断,甲状腺囊肿或腺瘤样结节急性出血 甲状腺癌 桥本氏甲状腺炎 亚急性淋巴细胞性甲状腺炎(无痛、无病毒感染、ESR正常、活检) 侵袭性纤维性甲状腺炎及结核肉芽肿 急性化脓性甲状腺炎,治疗,对症治疗:轻度 非甾体抗炎药 重度 糖皮质激素,强的松10mg,3次/日,持续6-8周起始剂量要足,缓慢减少剂量,停药要慢过快减量,过早停药,使病情反复过快减量 过早停药 使病情反,甲功异常的治疗: 甲亢 不用碘放疗和抗甲状腺药物,常用B阻
5、滞剂心得安对症 甲减 一过性:无需甲状腺激素替代,除非甲减症状非常明显时可小剂量应用TSH分泌增加对甲状腺功能的恢复非常重要,TSH降低不利于恢复永久性:激素替代,预防与预后,增强抵抗力,避免上呼吸道感染、咽炎 预后良好,自然缓解,但可反复加重(持续数月至2年不等) 复发率:2%-4%,可数次反复发作 永久甲减10%,桥本甲状腺炎,日本学者Hashimoto于1912年首先报道 桥本病 Hashimotos disease (HT) 慢性淋巴细胞性甲状腺炎 Chronic lymphocytic thyroiditis (CLT) 自身免疫性甲状腺炎(AIT) Chronic autoimmu
6、ne thyroiditis,流行病学,HT是导致甲减的最常见病因,每年5%递增 女性多见,女性 : 男性 3-4 : 1 好发于30-50岁,产后、儿童 流行率:0.4-1.5%(中国) 发病率:150/100 000(美国), 0-0.5%(中国) 高碘地区发病率增高 占甲状腺疾病的20-25%,病因和发病机制,遗传因素:HLA 环境因素:高碘、压力、污染等 自身免疫因素:Th1免疫异常,TPOAb(ADCC及补体介导的细胞毒作用)、 TgAb、TSBAb;与其它自身免疫性疾病(SLE、SS、慢活肝、恶性贫血等)并存 其它:与出生的季节、乳腺癌、甲状腺恶性淋巴瘤有关,病理,肉眼 弥漫对称肿
7、大,包膜完整,增厚,光滑, 切面灰白色, 质韧如橡皮,或有大小不一灰色结节组织学 不同程度淋巴细胞、浆细胞浸润及纤维化,淋巴滤泡形成,有嗜酸粒细胞(Askanazy),临床表现,发病隐匿,早期无特殊表现 颈部增粗的表现:咽部不适、局部压迫等 甲状腺功能异常的表现:甲亢:心慌、出汗等甲减:怕冷、乏力、皮肤干燥、胸闷、心包积液等 特殊表现:桥本脑病、不孕、甲状腺淀粉样变、淋巴细胞性间质性肺炎等 合并症:淋巴瘤、其他自身免疫疾病等,实验室检查和辅助检查,甲状腺功能:20%甲减,5%甲亢,余可正常 自身抗体: TPOAb TgAb 明显增高 摄碘率(RAIU):一般低于正常,也可高于正常(合并Grav
8、es病),早期可在正常水平 甲状腺超声:甲状腺肿大呈弥漫性病变,低回声区域(可多发,不均)或甲状腺结节 核素扫描分布不均,不规则稀疏和浓聚区,边界不清或为冷结节 甲状腺穿刺活检有淋巴细胞、淋巴滤泡形成、嗜酸细胞、纤维化,诊断,甲状腺肿大特别是峡部锥体叶韧大或不对称、或伴结节 临床凡患者具有典型的临床表现,只要血中TgAb或TPOAb阳性,就可诊断 同时有甲亢表现者,上述高滴度的抗体持续存在半年以上 甲状腺穿刺活检方法简便,有确诊价值 超声检查对诊断本病有一定意义,鉴别诊断,结节性甲状腺肿 单纯甲状腺肿 慢性纤维增生性甲状腺炎 Graves病 甲状腺癌 甲状腺恶性淋巴瘤 无痛性甲状腺炎、产后甲状
9、腺炎,治疗,甲功正常仅有甲肿,压迫邻近器官或外观,可服甲状腺激素若甲状腺小、无症状可随诊,但有提议用甲状腺激素因为A 可使甲状腺缩小B 最终甲减,早期用药比最终好一般不用糖皮质激素,除非疼痛肿大明显,甲减时必须用甲状腺激素 甲亢时 对症治疗:用B受体阻滞剂(心得安)一般不用抗甲状腺药物,若要用,宜剂量小、时间短,并需密切复查甲功不需手术和碘131治疗,手术治疗 一般不主张手术治疗 有以下情况考虑手术高度怀疑恶性病变或伴发肿瘤压迫(尤气管)明显,药物治疗无法改善合并GD并反复发作 术后随访甲状腺功能,注意及时替代治疗,预后,大多预后良好自然发展为甲减趋势,以往认为是永久的,20%替代后甲功有自发恢复有些肿大的甲状腺或结节可缩小或消失,由质韧变软有较高发展为淋巴瘤危险,甲状腺癌发生率5-17%,谢 谢,