1、2型糖尿病全球指南 中日友好医院 李光伟,指南内容可在下面网址找到 :www.idf.org,什么是国际糖尿病联合会 (IDF)?,IDF是全球糖尿病患者的代言人 IDF 是150多个国家的190余个糖尿病学会与社团的联盟 IDF与WHO及其它全球性组织有密切联系 活动包括研讨会，糖尿病之声，指南，IDF文集，世界糖尿病日等多项活动 IDF西太平洋区有其自己的活动,2型糖尿病全球指南,IDF为什么要制定全球指南?鉴于已有许多循证医学的证据表明有可能改善病人现实和长久的生活质量，但是许多病人却未能得到良好的治疗而从中受益。 对费用/效益比缺乏系统研究 由于多方面条件的限制并不是每个国家都有能力(
2、专门的部门或者资源)制定本国的以循证医学为基础糖尿病指南。,Global Guideline for Type 2 Diabetes www.idf.org,IDF全球指南方案设计,目的：建立一个国际通用的标准循证医学指南 使不同国家或地区都能对糖尿病患者进行良好的诊治,治疗水平的分级,1. 标准治疗2. 基本治疗3. 全面治疗,应该适用于所有糖尿病患者达到这一治疗水平的目标应该是所有健全的医疗体系的目标,治疗水平的分级,标准治疗基于当前循证医学证据和费用/效益比，适用于医疗服务发展良好和医疗保健系统具有一定基础的国家或地区,糖尿病患者应接受到的最低水平的治疗不幸的是，许多糖尿病患者甚至没有达
3、到这一治疗水平,治疗水平的分级,基本治疗基本治疗是为了达到糖尿病主要治疗目的而给予的治疗，所有糖尿病患者都应该获得的最低级别的治疗，用于卫生保健设施有限的国家或地区,为达到最佳治疗目标甚至应用那些循证医学证据还不是很充分的昂贵治疗手段和新兴技术,治疗水平的分级,全面治疗基于部分循证医学证据，为了保证最好的治疗结果而采用包括当前最新的治疗手段在内的一切可能的治疗手段，适用于卫生保健设施资源充分丰富的国家或地区。,如何使用全球指南,1.评价当地的医疗水平相对应的治疗级别 2.确定还需要哪些医疗资源来改善医疗水平 3.尽可能的进一步提高医疗水平,2型糖尿病全球指南 生活方式干预,改变生活方式,标准治
4、疗 LS1 建议2型糖尿病患者进行生活方式的调整，通过改变饮食习惯和锻炼习惯，可以有效控制多种危险因素。 LS2 在诊断当时或不久就与一位饮食学家（营养学家）或者其他受过饮食方面训练的医疗专业人员取得联系，通过23次以个体或团队形式的随访获得一个最初的咨询意见。 LS3 继续提供建议，并常规性每年进行一次咨询，当改变药物治疗的时候，如果有必要或需要可增加咨询频率。 LS4 根据每个人具体需要，代谢参数和文化来提供个体化的饮食建议。 LS5 建议给予低糖，低脂饮食并控制饮酒。 LS6 需要的时候将药物治疗列入个体化生活方式的选择中。,LS7 对于那些选择应用胰岛素制剂的人群，建议他们在就餐时摄入
5、定量的碳水化合物。对于接受基础胰岛素制剂治疗且进餐时间灵活的患者，应给予相应的不同食物碳水化合物含量评估的教育。 LS8 适当地应给予应用饮食预防和治疗低血糖的建议。 LS9 根据个体的意愿和能力，逐渐开始体育锻炼，并设定个体化的和具体的目标。 LS10 需要时鼓励增加体育锻炼时间和频率，可以增加到每周运动3-5天,每次3045分钟，或者一周累积体育锻炼时间达到150分钟。,LS11 在体育锻炼时，提供调整药物（胰岛素）和/或增加碳水化合物的指南。 LS12 营养治疗和体育锻炼都应当归入到涉及面更广泛的糖尿病自我管理训练计划中（参见“教育”部分）。LS13 为了降低肥胖的2型糖尿病人群的体重，
6、有时把减肥药物视为辅助治疗也是恰当的。,基础治疗 LSM1 生活方式治疗的原则同标准治疗。 LSM2 提供基本的饮食指南（健康食物选择），改善患者的血糖控制。 LSM3 提供减少能量摄入的建议（适当的碳水化合物、脂肪和酒精饮食建议）。 LSM4 在诊断不久即从受过营养治疗训练的人那里获得营养方面的咨询，在需要时进行评估，必要时可以增加评估的频度。 LSM5 建议和鼓励患者参加常规的体育锻炼。,在UKPDS研究中糖化血红蛋白的自然进展,在UKPDS研究中糖化血红蛋白的自然进展,UKPDS group, Lancet, 1998,从随机化开始的时间 (年),患者 (%),2,4,6,8,10,12
7、,0,20,40,60,80,100,单独饮食控制,增加非强化药物治疗,保守治疗策略,降血糖治疗进展,2型糖尿病全球指南 口服降糖药,口服降糖药,血糖控制的目标 降糖药物的选择 降糖药物的应用 与胰岛素的联合治疗,血糖控制的目标,控制血糖的有效检测指标: HbA1c (糖化血红蛋白) 空腹血糖 餐后血糖,基本治疗 TTM1 基本治疗的血糖控制目标与标准治疗的要求相同，但检测手段仅仅基于血浆血糖的测定。,血糖控制的目标,控制血糖的有效检测指标： HbA1c (糖化血红蛋白) 空腹血糖 餐后血糖,HbA1c 是衡量血糖控制的金标准，在DCCT和UKPDS研究中已经应用HbA1c作为主要的检测指标来
8、研究血糖控制与发生并发症之间的关系,UKPDS研究终点与HbA1c 的关系,UKPDS研究终点与HbA1c 的关系,血糖控制目标,标准治疗 TT1 建议糖尿病患者应维持DCCT方法校正后的糖化血红蛋白（HbA1c）6.5%，这可将并发症发生的风险降到最低。 TT2 提供生活方式和教育方面的支持，并给予剂量滴定治疗，使糖尿病患者能够达到DCCT方法校正后的糖化血红蛋白（HbA1c）6.5%（这一目标是可行而且是患者所期待的），或者更低的水平。,血糖控制目标,标准治疗 TT1 建议糖尿病患者应维持DCCT方法校正后的糖化血红蛋白（HbA1c）6.5%，这可将并发症发生的风险降到最低。 TT2 提供
9、生活方式和教育方面的支持，并给予剂量滴定治疗，使糖尿病患者能够达到DCCT方法校正后的糖化血红蛋白（HbA1c）6.5%（这一目标是可行而且是患者所期待的），或者更低的水平。 TT5 毛细血管血糖水平与目标值相等，餐前6.0 mmol/L(110 mg/dl),餐后12小时 8.0 mmol/L(145 mg/dl),基于 Rohlfing et al, Diabetes Care, 2002,口服降糖药物,标准治疗 OA1 当单纯生活方式干预不能维持血糖在目标水平时开始口服降糖药物水平（参考血糖控制目标）在整个药物使用期间仍需坚持生活方式干预。,2型糖尿病 降糖治疗,抑制肝葡萄糖合成 双胍类
10、 二甲双胍 刺激胰岛分泌 (促胰岛素分泌剂) 磺脲类 如格列齐特 速效胰岛素促分泌素 提高胰岛素敏感性 PPAR- 类似物 (噻唑烷二酮类)/双胍类 比如罗格列酮/二甲双胍 抑制肠葡萄糖转运 -葡萄糖苷酶抑制剂/二甲双胍 如阿卡波糖/二甲双胍,口服降糖药物,标准治疗 OA1 当单纯生活方式干预不能维持血糖在目标水平时开始口服降糖药物水平（参考血糖控制目标）。在整个药物使用期间仍需坚持生活方式干预。 OA2 除非有肾损坏的证据或风险，患者应一开始就使用二甲双胍治疗,最初的数周应使用较小剂量以防止胃肠道不能耐受而中止使用。,OA3 磺脲类药物可在二甲双胍不能将血糖浓度控制在目标水平时可使用，或作为
11、非超重糖尿病患者的一线药物。可选择成本较低的药物，但在使用时要小心个体患者发生低血糖或者肾损坏的危险。提供教育，在适当情况下，进行自我血糖监测（参考自我血糖监测）以防止低血糖的发生,有证据显示磺脲类药物： 有效降糖 (虽然其心血管保护作用不及二甲双胍) 除个别引起低血糖以外，总体是安全的一般的磺脲类药物价格并不昂贵,OA4 当血糖浓度无法控制在目标水平，加用PPAR-激动剂： 代替磺脲类与二甲双胍联合用药，或 当二甲双胍不能耐受时，或 与二甲双胍和磺脲类药物联合用药 心血管禁忌症患者小心使用，提醒糖尿病患者可能发生明显水肿,有证据提示噻唑烷二酮类药物: 有效降糖 (虽然其心血管保护作用不及二甲
12、双胍) 除个别引起心衰以外，总体是安全地 噻唑烷二酮类药物在大部分市场中价格昂贵,PROactive研究结果的总结,3-年 Kaplan Meier 评估匹格列酮 安慰剂 危险度 p降低(%) 主要终点 21.0 23.5 10 0.095 (总体死亡率，心血管事件, 心血管手术治疗)重要的次要终点 12.3 14.5 16 0.027 (死亡率, MI, 中风),Dormandy et al, Lancet, 2006,56,11,0,20,40,60,80,100,40 (25, 58) % p 0.001, Insulin sensitivity (%),Background metfo
13、rmin,+ rosiglitazone (n = 172),+ sulfonylurea (n = 200),RECORD: change in HOMA insulin sensitivity from baseline at 18 months,Home et al, 2004,0.06 (-0.09, +0.20) %p = 0.5,-0.7,-0.6,-0.5,-0.4,-0.3,-0.2,-0.1,0,-0.48,-0.55,+ rosiglitazone (n = 252),+ metformin (n = 271),+ rosiglitazone (n = 301),+ sul
14、fonylurea (n = 263), HbA1c (%),Background sulfonylurea,Background metformin,-0.61,-0.55,0.07 (-0.09, +0.23) % p = 0.4,Home et al, EASD, 2004,RECORD: change in HbA1c baseline to 18 months,阿卡波糖： 一项3年与安慰剂比较的双盲试验,Holman et al, 1999,OA5 -糖苷酶抑制剂可作为下一步治疗选择。在不能耐受其他药物的病人中应用这类药物，可能也有一定的作用。,有证据提示 -葡萄糖苷酶抑制剂 : 降
15、糖效果较其他药物差 T2DM治疗中，尚没有循证医学证据支持的优点 有相当数量患者因胃肠道反应不耐受 但是总体上应用是安全的. -葡萄糖苷酶抑制剂较二甲双胍和磺脲类药物更为昂贵一些,标准治疗口服降糖药物小结,OA6 以适当的给药间隔逐步增加剂量，和增加口服降糖药物，以使血糖达标。尽管有上述的措施，血糖控制恶化的可能性依然存在，应考虑这是否提示有必要早期应用胰岛素。,除少数不能耐受的 患者，联合治疗中 都应包括二甲双胍,1、二甲双胍 如果能够耐受，渐增到足量2、加磺脲类药物 渐增到足量3、可以考虑加入噻唑烷二酮类药物 渐增剂量4、开始胰岛素治疗 继续口服药物治疗,基本治疗,二甲双胍与磺脲类药物是口
16、服降糖治疗的基础。在噻唑烷二酮类药物的费用低于基础胰岛素治疗的国家或地区，在改用胰岛素之前也可以考虑使用这类药物。在某些国家和地区，对于二甲双胍治疗的患者肾功能监测不是常规的检查，但如果该地区肾功能损伤的发病率比较高，在应用二甲双胍时仍然需要进行肾功能的检查。这是为了防止病人因为肾功能受损而引起二甲双胍的蓄积，二甲双胍本身不会造成肾功能的损伤。,全面治疗,全面治疗的原则与标准治疗相同，二甲双胍仍然是一线治疗的最佳选择。,是什么奠定了二甲双胍（格华止）在口服降糖治疗中的基石地位？,除少数有禁忌症或者不能耐受的情况外 1、患者应一开始就使用二甲双胍治疗 2、联合治疗的方案都应包括二甲双胍,二甲双胍
17、（格华止）的核心益处,唯一有充分证据证明大血管保护作用 UKPDS 唯一可以降低体重 极佳的费用/效益,UKPDS 34:二甲双胍（格华止），唯一有充分证据证明具有大血管保护作用,UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group, Lancet, 1998,糖尿病相关终点事件 32% 0.0023 7% NS 糖尿病相关死亡 42% 0.017 20% NS 全因死亡 36% 0.011 8% NS 心肌梗死 39% 0.01 21% NS,二甲双胍,磺脲类/胰岛素,危险变化 p值,危险变化 p值,二甲双胍是唯一可以降低体重的口服降糖药,+ rosigli
18、tazone (n = 176),+ metformin (n = 167),+ rosiglitazone (n = 160),+ sulfonylurea (n = 165), sBP (mmHg),Background sulfonylurea,Background metformin,-6,-4,-2,0,-4.8,-2.1,-3.8,-1.1,-2.7 (-4.8, -0.7) mmHg p = 0.009,-2.6 (-4.9, -0.4) mmHg p = 0.002,RECORD, 2005,RECORD: change in systolic BP at 12 months,
19、2型糖尿病全球指南 胰岛素治疗,胰岛素治疗的依据,胰岛素预后研究,2型糖尿病 UGDP 新诊断患者 UKPDS 主要研究 新诊断患者 Kumamoto研究 胰岛素治疗的患者 VA CSDM 口服降糖药无效的患者2型糖尿病VA协作研究,胰岛素研究：强化治疗与传统治疗比较,糖化血红蛋白（HbA1c） 改善 低血糖 增加 体重 增加 微血管病变 减少 死亡率 尚无结果 大血管病变 尚无结果,胰岛素治疗方案,胰岛素单药治疗 每日一次 (包括睡前胰岛素) 每日两次 多次胰岛素注射治疗 每日3次 每日4次 胰岛素联合口服降糖药 胰岛素泵,胰岛素,速效 - 赖脯胰岛素注射剂- 速效胰岛素 短效 - 胰岛素注
20、射制剂- 人体单组份胰岛素 中效 - 低精蛋白胰岛素- 慢效胰岛素 长效 - 超慢作用胰岛素- 甘精胰岛素注射剂- 长效胰岛素类似物（Levemir） 预混制剂 - 可溶解/中性鱼精蛋白锌胰岛素,胰岛素治疗 标准治疗,标准治疗 IN1 当优化的口服降糖药物和生活方式的干预不足以将血糖控制在目标水平（参见血糖控制水平）时开始胰岛素治疗。 建议患者在应用胰岛素后还需要坚持生活方式的治疗。每次开始胰岛素治疗或调整其剂量都视为一种尝试，需要监测其反应。 IN2 告知糖尿病患者，从诊断开始胰岛素就是可以协助治疗糖尿病的有效的选择之一，并且是维持血糖控制的最后必须的手段，尤其在长期治疗中。,胰岛素治疗 标
21、准治疗,IN3 提供包括持续生活方式干预（见教育，生活方式治疗章节）和适当的自我监测（见自我监测章节）的教育。解释出于安全原因的考虑，起始胰岛素用量较低，但是最终的胰岛素用量可能会到达50100U/天。在血糖恶化前就应开始胰岛素治疗，一般而言，当HbA1c恶化，大于7.5%（被证实的）时应在最大剂量口服用药中加入胰岛素。持续口服二甲双胍。在开始基础胰岛素治疗时也继续磺脲类药物，葡萄糖苷酶抑制剂也可以同时继续应用。,胰岛素治疗,基本治疗 INM1 胰岛素的应用原则，包括专业人员支持同标准治疗。 自我监测可以仅限于早餐和晚餐前。 INM2 联合应用一种口服降糖药物（通常是二甲双胍）和中性鱼精蛋白锌
22、胰岛素（NPH）一日2次（早期开始应用一日一次），或者一日两次胰岛素混和制剂。 INM3 必须确保胰岛素的供应以及稳定的质量和型号。 INM4 应用胰岛素注射器和瓶装制剂。,降糖治疗总结,强化治疗优于传统治疗 微血管并发症 目前所有的治疗方法效果基本相似 大血管病变 在体重超重的人群中，单用二甲双胍的效果最好对于其他疗法 尚无结论性的资料,点评,这是一份很独特的指南。其特别之处在于这个指南涉及了其他指南未谈及内容： 它将糖尿病治疗分成几个等级，以供不同经济发展水平的国家选用，不强求一律；在抗糖尿病药物选择中它强调尊重现有的来自循证医学的证据，同时注意到药物的价格；它与ADA的治疗指南不同，在考
23、虑到疗效和安全性的情况下，它提出了药物选择的顺序：,它根据UKPDS的结果突出了二甲双胍的重要性，认为除非有肾脏损害证据或风险，患者的口服降糖药物治疗应从二甲双胍开始。当然指南在某些地方也谈及其他药物作为首选治疗的情况（如非肥胖患者，用磺脲类药物也可作为初始治疗），但是所费笔墨较少。该指南对于噻唑烷二酮类和-糖苷酶抑制剂地位的评价可能也与国内业界人士的差距较大。,亚太地区2型糖尿病治疗指南（第四版）,二甲双胍： 被推荐为肥胖和超重糖尿病人的一线用药，在有些国家还被推荐为非肥胖糖尿病人的一线用药 。 磺脲类：通常被作为二线或三线药物。 噻唑烷二酮类： -糖苷酶抑制剂：可配合饮食控制使用的一线药物
24、。,亚太地区2型糖尿病治疗指南（第四版）,胰岛素：对于那些使用最大剂量口服降糖药但是HbA1c6.5%就要考虑胰岛素治疗。在糖尿病病程的任何一个时期，包括一开始诊断时，如果出现非饮食控制和生活方式所引起的体重下降，强烈推荐早期使用胰岛素治疗。对于那些难以分型的消瘦症状明显的糖尿病患者，应将胰岛素作为一线治疗。,66th Scientific Sessions (june 9-13,2006),Current issuesInsulin as the Initial Treatment of Type 2 Diabetes -WCC, Room 151,二甲双胍（格华止）,使用时间最长 应用最广泛 循证医学证据最充分 大血管保护作用最强 长期安全性数据最充分,谢 谢,
