1、边缘性人格障碍 Borderline personality disorder,1930-1940年Hoch and Polatin称之为伪精神官能性精神分裂症，以呈现出泛精神官能症、泛焦虑症、泛性症的症状表现为特征。 1953年Robert Knight 进一步描述这一群定义不清的患者的特征，包括无法务实地规划、没有能力对抗原始的冲动、初级过程思考显著。 1960Grinke et al.对60位有此特征的住院病人资料的群聚分析，把边缘性患者分为四种亚群，精神病性边界、呈现负向情感且难以维持稳定人际关系的患者、广泛地缺乏自我认同，因而需要从他人处获得认同的患者、精神官能性边界。 随着时间的推
2、移这些患者不会退化为明显的精神分裂症，他们在病程中保持稳定中的不稳定，另一派反对意见认为他们就是精神分裂症。,名词的演进,1990年Gunderson et al.开始描述边缘性症候群的特征：1.近乎于精神病性的思考内容，2.自残, 3.具操纵性的自杀尝试, 4.担心被遗弃/被吞没/被消灭, 5.过度苛求/自认是应得的权力, 6.在治疗时产生退行现象, 7.反移情作用造成障碍。 渴望排他的一对一关系，理所当然的要求，让人远离。内心恐惧（吞没和遗弃），自伤操纵，拯救。移情为精神病性退行，妄想性被深爱的人遗弃，千变万化，引发强烈反移情，违反专业界限、恐慌、愤怒、憎恨、焦虑、深度无助。,名词的演进,
3、2004年获诺贝尔文学奖的小说钢琴教师中的女主角艾莉卡 另一本书名是我恨你，但请你不要离开我,精神疾病领域的三个层次的人格组织： 神经症性人格组织 边缘性人格组织（是包含边缘性人格障碍在内的大多数人格障碍形成的基础，它有着自己独特的、起源于婴儿早期的、已内化的客体关系的心理病理。 ） 精神病性人格组织,克恩伯格的研究,边缘性人格障碍 分裂样人格障碍 分裂型人格障碍 恶性自恋综合症 偏执型人格障碍 疑病性人格障碍 表演型人格障碍 轻躁狂性人格障碍 自恋型人格障碍 施虐-受虐型人格障碍 反社会型人格障碍 依赖型人格障碍,边缘性人格组织,一）自我脆弱性的非特异性表现 焦虑耐受性低下，缺乏应对超负荷焦
4、虑的技能 缺乏冲动控制能力，由于弥漫性的心理内部的紧张而引起的不可预测的、突发性的行为 缺乏成熟的升华途径，没有能力从事创造性的工作和娱乐 自体的分化不充分导致自我边界模糊,边缘性人格组织的核心特征,二）初级过程思维倾向 在日常生活中都具有正常的推理和判断，但在非结构化的情境中和应激的情况下，他们就倾向于使用初级过程的思维。克恩伯格认为，在应激作用下，在深层心理治疗产生的移情关系中或酗酒或药物的情况下，有简短的退行性精神病发作的倾向，并无特别的意义，是简短的、可逆的。不是所有都有，反映了自我机能在现实检验方面的易碎性。,边缘性人格组织的核心特征,三）特定的防御机制 分裂（1.交替出现自相矛盾的
5、行为和态度，毫不在意或淡淡否定；2.将周围人分全好或全坏，即时同一人也被频繁交替归为不同阵营；3.对自己存在着相互冲突矛盾的看法和形象，交替在不同时段出现） 原始理想化；投射认同；原始否认；全能感和贬低化,边缘性人格组织的核心特征,41岁，天主教神父，广泛性与儿童进行性行为，住精神病院检查梅毒阳性，被质问到这项结果，他反应说“我不知道怎么会发生这样的事，我是一个独身的神父。”，而当住院医生直接指出他的行为，他只是平淡地回答“你期望什么呢？我也只是一般人啊”,四）病理性的内在客体关系 边缘性人格组织的内在客体关系的特殊病理表现为没有能力对好与坏两方面的认同和内射进行整合。造成的原因是由于初级自我
6、装置发展中的某种缺陷及焦虑耐受性缺乏所导致的原发性攻击或继发于挫折的攻击过分强烈。持续存在的、分裂成全好或全坏的内射，会导致多方面的结果。,边缘性人格组织的核心特征,五）身份紊乱 身份紊乱的主观体验通常是慢性的空虚感，对他人的知觉是肤浅而贫乏的，对他人和自己的知觉是矛盾的，这种片面看法也表现在边缘性病人没有能力用意义和连贯一致的方式来描述他们自己。治疗师很难将这个人视为一个完整的人。,边缘性人格组织的核心特征,在美国及挪威的流行病学研究显示，BPD在一般大众的流行率在0.7-1.8%。在临床族群中约在15-25%。 女性比男性多。男女性别的临床症状学表现有些不同，男性BPD患者更倾向于物质滥用
7、，女性BPD患者更易患饮食性疾病。 大多数的临床显示其长期预后要比那些最为严重的精神疾病来得好。约有2/3至3/4的患者，在第二个十年接受追踪评估时，呈现相当不错的状况：能够独立居住，且不再符合BPD的诊断标准。然而，这些研究发现有3%-10%的患者自杀身亡。 BPD是一种异质性混杂的诊断类别，某些患者具有良好的强度和韧性，因而预后较佳，另一些患者则呈现较差的疗效。,人口学特征及病程,克恩伯格（1975）将BPD的病因及致病机制的重点置于离返期（十六至二十四个月）Margaret mahler,认为此时期为发展危机之所在。在此阶段孩童开始警觉母亲可能消失，有时会发狂地找寻母亲。克恩伯格认为BP
8、D患者不断重复经历一种婴儿早期的危机，害怕尝试离开母亲的举动将导致母亲消失并遗弃他。因此成人的BPD患者难以独处，并且一直很焦虑，担心别人会遗弃他。 另一部分就是缺乏客体的恒常性，使得患者无法整合，最终以负向内射物为主的状态，分裂为全好或全坏，以免恨与破坏的力量毁坏了好与爱的感觉。,精神动力学理解及病因,Masterson and Rinsley 认为边缘性患者的母亲向患者传递了一个清楚的讯息：如果他们分离，那么母亲就会收回她的爱，这促发一种遗弃的抑郁。 Adler 使用缺陷或不足的模型来解释，不一致或不可靠的母性抚育，会使BPD患者无法发展出“护持、抚慰性的内在客体”，他认为BPD患者缺乏滋
9、养性内射物，而须从外在人物中寻找自体-客体功能的人，他强调患者缺乏“唤起记忆”的能力，因而无法在实际缺乏母亲的情况下，从内在召唤出具有抚慰作用的母亲意象。,精神动力学理解及病因,一）药物治疗 药物治疗已逐渐成为BPD患者标准治疗处置的一部分。其疗效用来改变基本气质、处理人格疾患的特定症状，所以主要针对BPD的某项特定症状为治疗目标。临床工作者可能因为对患者产生反移情的恼怒，而落入过度处方的危险。SSRI类药物、锂盐、低剂量抗精神病药物。,边缘性人格障碍的治疗学,二）心理治疗方法 虽然对BPD患者来说，精神动力取向的个别治疗可能非常有效，但对于治疗师来说那不但充满无与伦比的挑战，也在 情绪上让人
10、负担沉重。对BPD患者的治疗需要密集型，有丰富经验的治疗师，同时接受专业同行的督导，确保反移情的盲点。 这些病患的特色是：很容易就放弃心理治疗、有自毁的行为、向治疗师提出放纵的要求（希望接受特别待遇）、引发治疗师做出专业所不容的跨界举动，以及不分日夜地打电话来折磨治疗师。治疗联盟脆弱。（60%的六个月脱落）,边缘性人格障碍的治疗学,38位接受治疗的BPD患者和对照组个案间的差别。 1）治疗模式是一种依循精神动力取向的部分住院计划，部分住院包括每周一次的个疗和每周三次的团疗（精神动力学取向），每周一次的表达性治疗和社区聚会以及和个案管理者的固定聚会，加上精神科药物治疗。 2）对照组接受精神可医师
11、每月两次的回诊，必要时住院、门诊及社区追踪，不接受心理治疗，药物类似。 接受治疗组有自杀企图比例下降从95%到5.3%（十八个月追踪），自评的状态性和潜质性焦虑和抑郁指数及症状严重度都较对照组显著降低。治疗组虽然在十八个月追踪时已只接受每周两次的团疗，仍保持原有的进步。,心理治疗的实证研究,研究指向三个相关的结论： 1.一般而言，边缘性患者将他们与母亲的关系视为距离遥远、高度冲突或者是疏离无关的。 2.相比上一点，父亲的缺席是此类患者原生家庭更明显的特征。 3.在相处上，如果与母亲及父亲的关系均处于混乱状态，相较于只与一方处于混乱，不仅更具致病性，也更是BPD所特有的表征。 60%的有性虐待史
12、，约25%的有亲子乱伦的经历,心理治疗的实证研究,增进其心智化的能力，主要目标之一，是稳定其自我感，由于患者在儿童期缺乏安全的依附，因此使得他们难以在其照顾者或父母眼中找到自己。当他开始治疗 时会攻击治疗师，应该被视为一种患者怀抱着希望的姿态一种对全新开始孤注一掷的期待，并强烈希望治疗师能掌控其自体内那个对患者来说似乎难以控制、且无法忍受的部分。要能够让患者将“异化的自体”外化到治疗师身上，以稳定患者的自体结构，关系的建立是绝对必要的.BPD患者是“需要关系，而非享受关系”。,心理治疗目标,心智化是在安全依附中被创造出来的，照顾着将心智状态传达给儿童，将儿童视为有自主性的人，并协助儿童创造内在
13、工作模式，即能够一看到对方的表情时，自动知道对方感觉，不必努力思索去弄清是什么意思。 儿童早年的严重创伤，使之从自我心智世界防御性退缩，会避免反思照顾者的心智内容。 提升心智化，籍着思索发生了什么事而化解其创伤经历。,治疗师必须在心中对自己作为治疗师的角色保有清晰而一致的形象，并要保持“促进心智化”的立场。观察这个过程，允许自己被拉入患者的内在世界之中，另外就是对患者发展出一种尽可能地对自体或他者采取多元的观点。这种治疗强调当下的关系，以及患者的愿望、想法及感觉，以帮助患者熟悉其内在世界，它对移情的处理是缓慢而渐进的，视患者的焦虑程度而定，治疗师大部分焦点放在简单的诠释，呈现出治疗师本身的看法
14、，认为患者是如何看待治疗者。“诠释的过程比其内容更为重要。”,核心技术,边缘性病人的问题来自于更原始的前俄狄浦斯期，在治疗中必须促使前俄狄浦斯期所形成的一对一的关系向成长性方向发展。因此边缘性病人治疗的主要支撑建立在病人与治疗师之间真正的一对一关系上，克恩伯格认为治疗联盟的稳定性和坚固性很重要，边缘性人格的自我整合是脆弱且不稳定的，经常服从于退行的牵引，并且依赖外部的支持。克恩伯格还注意到边缘性病人的治疗结束问题，这类病人内化自我认同的能力有限，虽然可以实现相当程度的行为改变、情绪稳定，可以达到心理功能组织完好的层次，但总体表现中容易退行到治疗之前的心理功能水平，保持接触。,一）强调治疗框架的
15、稳定性，建立并维持治疗联盟。 二）保持弹性，治疗师相对参与性更深。 三）忍受病人因负移情产生的敌意攻击，允许被转变成坏的客体。 四）增进心智化，使用解释技术帮助病人建立行为和情感的联系。 五）在必要时设限，对病人的那些危及自己、他人及治疗的行为。 六）塑造出使心理治疗可实行的情境，同时传达自己的界限。早期就着手此时此刻的解释，不过分专注于病人过去的材料。 七）协助患者重新拥有曾被拒绝或被投射到他人身上的部分自体。 通过澄清和面质，努力使病人的自我破坏行为变成自我不和谐，且不予满足，进而瓦解其破坏行为。 八）监测反移情感觉。,克恩伯格的移情焦点治疗,患者有个被内化的、带有敌意、虐待性的内射物，在
16、移情关系中拼命由投射认同将它外化。他们不断激怒治疗师，反移情反应： 1,努力表现为高尚 2，诠释移情，企图让患者收回 3，悄悄退缩，不再关注，期待脱离 4，充满敌意地批评 需要治疗师成为一个涵容着尝试理解和包容它们，允许自己被“吸到”患者的世界，仍不失冷眼旁观的能力。,聚焦于身份认同紊乱和原始性防御机制，通过识别和修通移情情境中的原始成分，努力促使身份认同紊乱向整合方向转变，形成多维、内聚、整合性的自体意象和客体意象，逐渐放弃对原始防御机制的依赖，促使原始防御机制向较高级神经症性的防御机制水平转化。,焦点移情治疗的总目标,策略1：确定主要的客体关系。 策略2：观察和解释患者角色的逆转。 策略3：观察和解释那些相互对立的客体关系配对的联系。 策略4：整合分裂的部分客体。,焦点移情治疗的四个策略,
