1、人 格 障 碍,中德心理医院 吴 江,内 容,边缘型人格障碍的定义与诊断 边缘型人格障碍的历史 边缘型人格障碍的分型 边缘型人格障碍的病原学因素 边缘型人格障碍的机制和解释理论 边缘型人格障碍的治疗,引子,边缘型人格障碍的生活就像一部电视剧，充满了戏剧性。因为情绪的不稳定性，人们感受到的是他们的不稳定和极端的愤怒。让这种混乱持续的是他们对人际关系的强烈需要，以及他们对其他人的看法会迅速的发生变化，天堂和地狱总在一念之间。当他们一个人相处的时候，他们会感受到难以忍受的孤独和空虚。在浪漫关系中，总是暴风骤雨式的热烈，纷纷合合总要消耗他们大量的精力。他们很难地知道正是因为他们戏剧性和强烈的方式才使对
2、方离开。,引子,因饱受焦虑、抑郁、内疚和自卑的折磨，他们采取自我破坏性的行为以求摆脱，让自己放纵于药物和混乱的性关系中。有些会用切或烧的方式自残身体。因为没有成熟的自我同一性，他们生活的目标和价值波动不定，突然冲动地改变工作，不为所然地改变自己以前的观点。在倍感压力的时候，会使他们暂时地处在精神病的和分离的状态。,边缘型人格障碍的定义与诊断,边缘型人格障碍（borderline personality disorder，BPD）是一种复杂和严重的精神障碍，其特征为情绪调节和冲动控制困难以及人际关系和自我意象不稳定。（Skodel，2002） DSM-的描述：一种人际关系，自我意象和情绪或情感的
3、不稳定，并带有明显冲动性的普遍模式。这种情况从成年早期开始，产生的背景不一。以下5项。,DSM-,（l）发狂似的努力以避免真正的或想象的被抛弃。注：不包括第5项所指的自杀或自残行为； （2）人际关系的不稳定和紧张，交替地变动于极端理想化和极端贬低之间； （3）身份障碍：自我意象或自我感觉持久地和显著地不稳定； （4）至少在二个领域方面出现冲动性，有潜在的自我毁灭可能性，例如，挥霍、性、药物滥用、鲁莽驾驶、暴食。注：不包括第5项的自杀或自伤行为； （5）反复发生自杀行为、自杀姿态、或威胁，或有自残行为；,DSM-,（6）由于显著的心境反应而情绪不稳定（例如，心境恶劣强烈发作，激惹或焦虑持续数小时
4、，很少会超过几天）； （7）长期的空虚感； （8）不适当的强烈愤怒，或愤怒难以控制（例如：常发脾气、发怒、殴斗）； （9）短暂的、与应激有关的偏执观念或严重的分离性症状。,案例,珍妮，25岁，由继母维拉带来做评估。“有时候她看起来很敬重我，但有时候又恨我入骨2，”维拉迷惑地说，“她知道我们爱她，她就这样不断重复。当事情真的变得很糟糕的时候，她会指控我们计划从她背后伤害她9。” 很明显，珍妮在极力地抑制她的情感。当珍妮反复无常地爆发愤怒，指控他人，以及体验到遭背叛时，一开始平静优雅的举止会跑得无影无踪，珍妮的言行和愤怒很难让人把握6。,案例,珍妮是心理治疗的常客，据其继母反应，珍妮在她十来岁的时
5、候住过一次院，并且接受过两次治疗，每次大约有一年的时间。珍妮有一次短暂的物质滥用史，包括大麻、酒、安非他明、摇头丸、LSD，前不久她还使用了可卡因。她以前的性活动很活跃，12岁时和她的表哥发生了第一次性交，并憎恨没有男朋友4。她的母亲在她9岁的时候，因肺癌去世。两年后，父亲和继母维拉结婚。珍妮的哥哥一开始就和继母的两个儿子相处得很好。,案例,珍妮对母亲的死和父亲的再婚反应复杂，退缩、愤怒和不断增加的极端行为。在一次试图自杀之后，珍妮离家出走，并因私带毒品而被捕5。家人认为她难以管教，在她14岁的时候，将她送往一所管教严格的寄宿学校住读。然后，她还是一次次地威胁要自杀，而且看上去没有生活目标和真
6、正的价值3。,案例,珍妮有时候暴怒，不问青红皂白8，她刚从医院出来，因为她在和男朋友在去音乐会的路上，从男友的吉普车上跳了下来（以前她也这样做过）4，内脏受了一些轻伤。她声称，当时她和男朋友在争论一些问题，她认为自己是对的，并想离开他。她把男友描述万为一个“恶魔”。她显然很蔑视她的继母，在访谈的时候多次称继母为“恶毒的巫婆”。,案例,母亲的死和与父亲的疏远使她感觉自己内心是“中空”的7。她说，“有时候生活就像电影里的慢镜头，我像一个观察者，从外面麻木地看着发生的一切9。” 有时她会用锋利的刀片划自己，“这样会很痛，但是我会从这种感觉中走出来。它会震动我的内心，把我带回现实。”,影视作品 Gir
7、l, interrupted 移魂女郎或女生向前走（美国，1999）,多轴诊断,轴 临床障碍,轴 人格障碍,轴 躯体情况,轴 心理社会和 环境问题,轴 全面功能,焦虑障碍 情感障碍 精神分裂症 物质滥用 进食障碍,边缘型 分裂型 回避型 依赖型 反社会型 表演型 强迫型 偏执型,与诊断 相关的 医疗情况,家庭 教育 职业 经济条件,全面的功能 评估,辅助诊断,the Structured Clinical Interview for DSM Personality Disorders (SCID-II, 1997). Borderline Features Scale of the Perso
8、nality Assessment Inventory (PAI; Morey, 1991). Personality Diagnostic Questionnaire 4th Edition + (PDQ-4+; Hyler, 1994). Wisconsin Personality Disorders Inventory IV (WISPI-IV; Klein Zanarini et al., 2003).,患病率及其他事实,BPD在普通人群的患病率12%或0.7%（Torgersen，2001）。 75%诊断为BPD的患者为女性（APA，2000）。 尽管普通人群患病率不高，BPD占精神
9、卫生系统住院病人的14%（Widiger，1989，1991），门诊病人的8% 10%（Widiger，1989，Modestin，1997）。在司法系统占60% 80% BPD患者占整个精神病治疗资源的9% 40%。 诊断为人格障碍的病人中有30% 60%为BPD。,患病率及其他事实,伴随有或没有导致死亡的有意识和急性身体自我伤害行为，即自我伤害行为，据报占BPD病人的69% 70%。 BPD的终生自杀率为8% 10%，占整个人群自杀者的7% 38%，其特点为高比率的自杀企图，非自杀性或有意识的自我伤害（APA，2000） 尽管BPD自杀率与其它精神疾病相当，更多BPD有自残（self-mu
10、tilation）、自杀企图和反复的自杀姿态。,BPD的共病现象（雪上加霜）,大约有40%的BPD至少符合一项情感障碍的标准，其中31%符合重型抑郁，16%为心境恶劣，9%为双相型，4%为双相型（Skodol，1999）。 409个门诊非精神病性病人，59个诊断为BPD，只有一个没有轴诊断，2/3的病人有三个或更多的轴诊断。61%被诊断为情感障碍，29%诊断为惊恐发作和广场恐怖，13%有物质滥用（Zimmerman and Mattia，1999）。 进食障碍和PTSD,边缘型人格障碍的历史,早期的精神分析师区分了三种不同程度的精神功能：正常的、神经症性、精神病性。 精神病性的主体力比多完全撤
11、回到自身，所以精神分析对其没有用处。 早期的精神分析师就发现一些病人不能诊断为精神病，但是也不能进行分析。,边缘型人格障碍的历史,边缘型人格障碍的分型,按DSM-的九选五的标准，将有256种组合。 研究表明，不是所有的BPD都是完全一样的，对不同的治疗反应也不一样。 BPD的分型对病原学、诊断、预后和治疗都有指导作用。 精神分裂症的分型,横看成岭侧成峰,描述性精神病学领域对BPD亚型的研究 心理测量领域对BPD亚型的研究 精神分析领域对BPD亚型的研究,描述性精神病学领域对BPD亚型的研究,在1968年，Grinker发现边缘性综合征具有4个基本特征：(1)慢性焦虑；(2)有缺陷的人际关系；(
12、3)身份紊乱；(4)由于孤独而引起的抑郁。通过对这些资料进行群因素分析，他们将BPD分为4个亚群：接近精神病的边缘性障碍、核心边缘综合征、虚假人格和慢性焦虑及依赖性抑郁人格,描述性精神病学领域对BPD亚型的研究,Klein（1979）认为边缘性综合征由差异极大的个体组成的一个异质群体。边缘性综合征包括多个亚型，他描述了5个亚型： (1)情绪不稳定型； (2)对拒绝敏感的心境恶劣型(癔症样心境恶劣)； (3)慢性焦虑紧张状态； (4)同时伴有惊恐发作的恐惧性神经症型； (5)表演状态。 他认为，边缘型人格障碍实质上属于情感障碍，是情感障碍导致了性格中特殊自我，而不是性格中特殊自我导致了情感障碍。
13、,描述性精神病学领域对BPD亚型的研究,1990年，有学者根据89位住院BPD病人的病例资料进行因素分析，从病人的症状中发现3个因素，分别为：难以预测的自我破坏性(SDU)、易变性(V)和同一性紊乱(I)，根据病人的症状包含上述哪些因素，可以将BPD分为4个亚型： (1)高度不稳定型(包含V和SDU因素)； (2)认同紊乱型(包含I和SDU因素)； (3)严重受损型(包含I，V和SDU因素)； (4)未定型(只包含SDU因素)。 这种分类指出了BPD的症状群中有一个核心因素，那就是SDU。,描述性精神病学领域对BPD亚型的研究,Oldham（2001）根据DSM-的诊断标准区分了五种类型： 情
14、感型：情感的不稳定和反复自杀，自残行为。情感障碍的亚型 冲动型：自我伤害性冲动和反复自杀，自残行为。冲动型障碍谱系。,描述性精神病学领域对BPD亚型的研究,攻击型：强烈的愤怒和愤怒难以控制。生物学上决定的气质或早年创伤引起的。 依赖型：发狂似的努力以避免真正的或想象的被抛弃。分离个体化阶段双亲对儿童自主的拒绝。 空虚型：长期的空虚感和不稳定的自我意象。早期成长过程中，共情的缺乏和不稳定（镜映）。,Published in 2005 by Routledge Taylor & Francis Group Personality Disorders：Current Research and Tre
15、atments Edited by James Reich，P25,描述性精神病学领域对BPD亚型的研究,Zettel（2002）通过对适应能力、轴和轴的共病情况、情感调节以及家族史的测量区分了三种BPD的亚型： 抑郁失调型 狂怒失调型 表演冲动型,描述性精神病学领域对BPD亚型的研究,根据与PTSD的相关性的分型 根据自我伤害行为（SIB，Self Injury Behaviour）的分型 根据与其他人格障碍相关性的分型,心理测量领域对BPD亚型的研究,由于边缘性病人表面上的正常性与潜在的极不正常性奇特地结合在一起，引起了相关研究者们的持续兴趣。进入1990年代，几位研究者应用心理测验工具，
16、对两组被试进行了神经心理的研究。一组被试是由16位符合DSM诊断的BPD病人组成，另一组是由16位正常志愿者组成。分别对这两组被试进行神经心理测验。结果发现，BPD组在魏克斯勒记忆量表和数字符号量表中表现出了明显的缺陷。研究者得出结论认为，BPD病人可能有记忆和空间视觉加工方面的缺陷。,心理测量领域对BPD亚型的研究,Oleary等人又对BPD进行了4项对照研究，结果发现，BPD病人在魏克斯勒数字符号测验中一致性地表现出了某种缺陷。他们推断，这可能是由于病人在感知视觉信息上存在困难及注意力控制缺陷所导致的认知缺陷。他们据此进一步推测，可能正是由于这种记忆困难，才导致了BPD病人难以体验到连贯一
17、致的自体感，难以用过去的经验应对当前的事件及预测未来的结果。他们还认为，BPD病人的这种认知缺陷是脑功能弥漫性失调的表现，且这种脑损伤可能是病人早年的创伤引起的。,心理测量领域对BPD亚型的研究,心理测验的研究结论支持了描述精神学领域的某些研究者的观点，即在BPD群体中存在着一个有器质性病因的亚型。 器质性脑功能失调亚型：特别是男性，可以使用的药物：抗惊厥剂或兴奋剂。 器质性脑功能失调伴有短暂失控制综合症亚型：抗惊厥剂。 非器质性BPD亚型：特别是女性，抗抑郁剂。,精神分析领域对BPD亚型的研究,杰拉德等人根据霍妮的3种基本人格类型，将边缘型人格障碍分成3种亚型： (1)趋向型；(2)对抗型；
18、(3)回避型。 这3种BPD亚型的共同之处是： (1)人际信任缺乏、对他人有疏离感；(2)病人的内部是以充满高度敌意的客体世界为特征的。 有学者研究认为，充满危险感的内部精神世界是BPD的病理学基础。,在这3种BPD亚型中，回避型在心理病理上最接近于精神病性障碍。与其他亚型相比，该亚型的自我缺陷可能更为明，这种缺陷表现为在自体与客体之间的分化存在着显著的缺陷；这类病人的客体与自体的边界最弱，并且会经常表现出思维紊乱。从客体关系发育的角度来看，被吞噬恐惧在该亚型表现突出。与围绕着被遗弃恐惧而组织起来的边缘性自我机能不同，围绕着被吞噬恐惧而组织起来的边缘性自我机能更不易于分化。,杰拉德借用费尔贝恩
19、的客体关系理论来解释回避型边缘型人格障碍的心理病理。回避型边缘型人格障碍与分裂型人格有许多相似之处，这些病人需要依恋，但又害怕毁灭客体。具有分裂特征的病人 “兴奋性内部客体”的依赖愿望与他们对“拒绝性内部客体”的敌意攻击性之间是相对平衡的。客体饥饿和拒绝性的部分客体被深藏在分离防御机制之下。这种兴奋性客体与拒绝性客体的分裂程度决定人际关系是否被完全废弃。同样，回避型边缘性病人会通过与真实关系的分裂来抑制其负性投射。,对抗型边缘性病人的内部世界怀有较多的愤怒和怨恨，具有施虐性、优越性和报复性特质。对抗型边缘性病人的内部世界可能主要被内化的“拒绝性客体”所控制。这种亚型的病人不太希望与“完全好的”
20、外部客体结合。内部世界被拒绝性客体所支配的儿童和成人在大多数时间里内心充斥着愤怒和仇恨的情感。,趋向型的边缘性病人属于客体寻求类型，具有迫切依赖、过度顺从及自我贬低的特质。他们比其他两类边缘性病人更接近神经症。他们的交往风格受寻求外部客体的幻想所支配。攻击性愤怒只是由想像的或真实的外部客体丧失而引起。边缘性病人没有能力持续保持一个正性的内部安怃性客体意象。趋向型病人依赖他人来容纳他们的遗弃恐惧。这些病人容易感到没有被充分地接纳，他们倾向于以拒绝的态度对待那些只是被他们主观感觉到曾经拒绝过他们的人。因此，他们对别人的攻击性只是拒绝性客体的派生物。这种对他人的攻击性使得这样一种愿望一直保存，这种愿
21、望就是：只是希望被最初的挫折性客体所接纳。,Spitzer（1979）把BPD区分为分裂型和情感型。 Stone（1983）从认知、防御模式和行为模式来描述这两型BPD。 从认知模式来说，分裂型不能很好处理情绪，而更多地使用认知的方式，认知多是具象思维，而非抽象思维。而情感型则是情绪主导认知，认知的偏差更多是受情绪的影响。 在防御模式上，分裂型更多使用投射认同的方式，因为这种方式有更多的认知偏差。而情感型更多的是畸形的恐惧。 在行为模式上（解决冲突的方式），分裂型更多是回避，而情感型更多的是冲动和自伤行为。,和分裂症以及抑郁症的相关性 内在的特点：自我破坏、不稳定、同一性紊乱。 情感调节，冲动
22、，攻击与愤怒 有器质性基础，如认知上的缺陷,BPD的六种历史观点,1.心理动力学视Borderline作为人格组织的一种水平，包括了神经症和精神病之间的各种不同的性格病理。 2.受克雷丕林理论的影响，认为精神障碍的原因是生物学意义上的。 3.BPD是精神分裂症的一个连续谱。 4.因BPD快速的情绪变化、易激惹以及慢性抑郁状态，将BPD视为情感障碍的连续谱。 5.因延迟满足的能力缺陷，将BPD视为一种冲动行为控制障碍，与物质滥用和反社会性人格障碍相关联。 6.很多人格障碍有躯体或性虐待史，BPD的症状与PTSD有相同之处。,BPD病因模式图,情感失调 冲动,失功能的行为， 如SIB，自杀等,基因
23、因素,童年经历,生物学因素,心理社会因素,基因研究,神经递质,备选基因,大脑皮层定位,亲附,童年期的创伤 和虐待,双亲的异常态度,家族史,双亲的分离 或丧失,心理社会因素,Zanarini（1997）全面复习了文献，总结了几个影响BPD的心理社会因素： 延长了的与双亲的分离和丧失在BPD的个人成长史中比较普遍； 不良的养育方式形成了BPD的人际关系的矛盾性； BPD双亲有较高比率的情感障碍。（家族史） 躯体虐待或性虐待在BPD中很普遍，特别是性虐待和亲子乱伦；（创伤）,与双亲的分离或丧失,文献的Meta分析显示20%40%的病人经历过与双亲一方或双方的创伤性分离或丧失。BPD在童年有长时间与双
24、亲一方或双方长时间的分离或永久的丧失显著高于精神分裂症、抑郁及其它障碍。 分离或丧失的形成：父母双方离婚、疾病、死亡以及社会不能接受的方式； 何谓创伤性：儿童的年龄、气质、分离或丧失持续的时间、双亲的替代者以及是否有意识。 原因：认知的发展，客体恒常性（一岁左右），分离个体化（8个月左右）,家族史,家族中有情感障碍和物质滥用史在BPD病人中比较普遍。 71%的门诊BPD病人双亲的一方有轴的诊断，而非BPD的病人比率只有30%。 82%的女性BPD的双亲符合心理疾病的诊断标准，双亲的疾病越重，BPD越重。 在控制了儿童期的虐待这个因素之后，结果没有发生变化。 以上提示有遗传学的基础。,双亲的养育
25、态度,杨灿，施琪嘉（2006）,对养育方式对BPD形成的解释,BPD形成的一个重要原因是早期养育的失败，由此无法形成客体的持久性（Adler，Buie）。BPD的养育者被认为是十分的不敏感和不共情，以至于BPD儿童不能发展出稳定的自我形象和照顾者形象，这样的形象在遇到挫折和压力时可以提供支持和良好的感受。 被抛弃的恐惧组成了边缘型病理的核心冲突，在儿童获得自然独立阶段，母亲在儿童获得独立的时候，有选择地撤回情感支持。分离-个体化阶段,对养育方式对BPD形成的解释,Fonagy认为，BPD的父母严重忽略、拒绝，甚至是虐待他们，其父母缺乏反射能力，不知道孩子行为背后的心理意义。这样的照顾者无法给孩
26、子创造一个良好的环境。儿童没有更多机会去探索照顾者的心灵，探索自我（self）和他人的心灵，形成成熟的关于自我和他人的表象。 Fonagy指出，对自我和他人的感受和想法形成表象的能力减低说明了BPD的很多核心症状，包括不稳定的自我意象及情感反应，冲动行为，慢性的空虚感受等。,创伤与虐待,儿童期的创伤和BPD的症状有显著相关性。危险因素包括：丧失、性和身体虐待、严重的忽视或情感虐待、目击家庭暴力和双亲的物质依赖或犯罪。 很多研究显示儿童期的性虐待和边缘型人格发展有显著关系。谁？持续时间？程度？ 儿童期的性虐待和BPD症状的严重程度相关：自杀姿态、慢性无望和无价值感、短暂的偏执观念和难以忍受孤独。
27、 后果：持续的性虐待影响到儿童形成满意和安全亲附模式的能力。儿童会逐渐相信他人是不安全的，只关心自己的满足，导致恶意客体世界的形成。,边缘型人格障碍的机制和解释理论,生物学模式 动力学模式 人际模式 认知模式,边缘型人格障碍的机制和解释理论,精神分析是一种人格分析。 性格（character）描述 一般性格类型水平：口欲性格、肛欲性格和生殖器性格 专业精神病类型水平：神经症性格、精神病性性格和性格变态；恐怖性格、强迫性格、癔症性格、自恋性性格、受虐性格和分裂样性格 1967年，Kernberg首次提出了BPO（Borderline Personality Organization），几乎所有的
28、人格障碍和心理动力学的性格类型都包括了,自我弱小,防御机制,现实检验,同一性,初级思维过程,病理的 客体世界,同一性（内射、内化和认同、自我同一性） 防御机制：分裂、投射认同，全能感、原始理想化、贬低 现实检验,分裂机制,受内部死亡本能引起的消亡感的威胁，婴儿为了保护自己，把包容着死亡本能的那一部分自我分裂掉，并攻击性地将它投射给原始的部分客体一一母亲的乳房。这样，就把乳房分裂为好的、让人爱的部分和坏的、迫害性的部分，二者彼此分离。 然而，在试图内投好乳房时，婴儿不可避免地也吸收了坏乳房。再次受到来自内部的破坏性危险的威胁，婴儿不仅再次投射这个坏客体，而且试图通过理想化并借助对于坏乳房的全能性
29、否认来保护好乳房，同时就在幻想中消灭了他的内在的迫害者和痛苦的关系。可见，与分裂相伴随的原始防御机制还包括否认、投射、内投性认同和理想化等。,投射认同,作为容器，既不报复也没有被打倒 不报复，危险来自于外在而不是来自于内在，是客观的。 没有被打倒，受挫，全能感的消除 恰到好处的母亲,发展阶段的异常,分离个体化阶段的固着，特别是在和解亚阶段（16到30个月）。 分离个体化最重要的是形成了客体恒常性。 没有一个照顾者稳定的形象被内化，完全分辨自我和他人是很困难的。 客体恒常性没有形成的结果是什么？ 伴随攻击，来自于早期照顾者 整合矛盾变得异常困难，坏的形象始终都是对好形象的威胁，对坏的形象充满了愤
30、怒和憎恨。 原始的分离焦虑,边缘型人格障碍的心理治疗,详尽的评估访谈。 团队合作 。 心理治疗为主要治疗模式，药物治疗辅助对症治疗。 注意轴一、轴二的共病。 治疗计划的灵活性。 争取病人的合作，尊重病人。,心理治疗的各种流派中共有的有效策略包括： （1）建立坚固的治疗同盟； （2）监控自杀和自伤行为，并设定限制；（危机干预） （3）在确认患者的痛苦的同时鼓励和帮助患者承担起自己行为的责任； （4）治疗的有限度的灵活性； （5）处理患者和治疗师的各种感受；,边缘型人格障碍的心理治疗,边缘型人格障碍的心理治疗方法论,TFP,S1：定义主要的客体关系1.通过移情来体验和忍受病人的内心世界2.识别主要
31、的客体关系3.角色命名4.注意病人的反应 S2：观察和解释病人的角色混乱 S3：观察和解释客体关系的两价性联系 S4：整合分裂的部分客体,TFP,T1：选择一个优先主题进行干预，包括紧急的和普通的优先主题。 T2：保护治疗框架和设置，消除继发获益。 T3：保持技术的中立 T4：分析正性的和负性的移情，避免只看到负性移情。 T5：系统分析原始的防御机制，当它们出现在移情中时。 T6：保持对反移情持续的观察，将观察到的结果整合到解释中去。,干预主题,自杀或自杀行为模式 威胁到治疗师的谋杀冲动或行为 撒谎或隐匿信息 不合作 物质滥用 以醉酒状态出现在治疗时间 无法控制的摄食障碍 超量的电话或其他途径，进入治疗师的生活 不付费或制造机会尽可能的不付费 同时在多个治疗师那里进行治疗 治疗时浪费时间，繁琐 把问题延期到治疗时段以外，威胁治疗师的离开,特殊的技术：澄清、面质和解释 解释的维度：清楚的解释，解释的速度和节奏，解释针对性和解释的深度,谢 谢！,
