1、人格障碍,,人格障碍概述,人格障碍是指在没有认知过程障碍或智力缺陷的情况下人格明显偏离正常，过去称为“病态人格”。 所谓没有认知过程障碍或智力缺陷的情况下的人格偏离是指在没有幻觉、妄想、智力低下的情况下出现的情绪反应、动机和行为活动的异常。,概述,人格障碍由根深蒂固的和持久的行为模式所组成，表现为对广泛的人际和社会处境产生固定的反应。他们与在特定的文化背景中一般人的感知、思维、情感，特别是待人方式上有极为突出或明显的偏离。 人格改变：在成年期，在严重的或持久的应激、极度的环境剥夺、严重的精神科障碍或脑部疾病或损伤之后发生。 （ICD-10）,概述,人格障碍种类较多，表现各异，但各种类型都有一些
2、共同特点。 (1)一般始于青春期 (2)他们都有紊乱不定的心理特点和难以相处的人际关系 (3)他们把遇到的任何困难都归咎于命运或别人的过错,概述,(4)他们认为自己对别人无任何责任 (5)他们走到哪里，就把自己的猜疑、仇视和固有的看法带到哪里 (6)他们的行为后果常伤及别人，危害社会，而他们自己却泰然自若。 (7)否认自己的人格障碍。 (8)一般都没有长远的规划,概述,人格障碍的行为问题表现程度不同，最轻者可以完全正常地生活，只有与他们接触较多的人才会发现他的怪僻，觉得他们无事生非，难以相处。严重者事事都违反社会习俗，难以适应正常的社会生活。,概述,人格障碍的分类： 特异性人格障碍 混合型及其
3、它人格障碍 持久的人格改变,概述,特异性人格障碍是个体性格学体质与行为倾向上的严重紊乱，通常涉及人格的几个侧面，几乎总是伴有个人与社会间显著的割裂。人格障碍多在儿童后期或青春期出现，持续到成年并渐渐显著。因此，在16岁或17岁前诊断人格障碍就不很合适了。适用于所有人格障碍的一般性诊断要点如下，而在每一亚型中都有补充描述。 ICD-10,概述,诊断要点； 不是由广泛性大脑损伤或病变以及其它精神科障碍所直接引起的状况，符合下述标准： （a）明显不协调的态度和行为，通常涉及到几方面的功能，如情感，唤起，冲动控制，知觉与思维方式及与他人交往的方式； （b）这一异常行为模式是持久的，固定的，并不局限于精
4、神疾患的发作期； （c）异常行为模式是泛化的，与个人及社会的多种场合不相适应； （d）上述表现均于童年或青春期出现，延续至成年。,概述,（e）这一障碍会给个人带来相当大的苦恼，但仅在病程后期才明显。 （f）这一障碍通常会伴有职业及社交的严重问题，但并非绝对如此。 在不同的文化中，需要建立一套独特的标准以适应其社会常模，规则与义务。对于下列大多数亚型，通常要求存在至少三条临床描述的特点或行为的确切证据，才能诊断。 ICD-10,概述,特异性人格障碍的类型（8种）： F60.0 偏执型人格障碍 F60.1 分裂样人格障碍 F60.2 社交紊乱型人格障碍 F60.3 情绪不稳型人格障碍 F60.4
5、表演型人格障碍 F60.5 强迫型人格障碍 F606 焦虑（回避）型人格障碍 F607 依赖型人格障碍 F608 其它特异人格障碍 F609 人格障碍，未特定 ICD-10,概述,特异性人格障碍的类型（9种）： 301.0 偏执型人格障碍 301.20 分裂性人格障碍 301.22 分裂型人格障碍 301.7 反社会型人格障碍 301.83 边缘型人格障碍 301.50 表演型人格障碍 301.81 回避型人格障碍 3016 依赖型人格障碍 3014 强迫型人格障碍 3019 人格障碍，未特定 DSM-4,各论,情绪不稳定型人格障碍的特征为： 此类人格障碍有一个突出的倾向，即行为冲动，不计后果
6、，伴有情感不稳定。事先进行计划的能力很差，强烈的愤怒暴发常导致暴力或“行为爆炸”；当冲动行为被人批评或阻止时，极易会诱发上述表现。本类人格障碍有两个特定的亚型，二者都以冲动性及缺乏自我控制为突出表现。 F60.30 冲动型 其主要特征为情绪不稳定及缺乏冲动控制。暴力或威胁性行为的暴发但常见，在其他人加以批评时尤为如此。 包含：爆发型和攻击型人格障碍 不含：社交紊乱型人格障碍（F60.2）,各论,情绪不稳定型人格障碍的特征为： F60.31 边缘型 存在一些情感不稳的特征，除此之外，病人自己的自我形象，目的及内心的偏好（包括性偏好）常常是模糊不清的或扭曲的。他们通常有持续的空虚感。病人由于易于卷
7、入强烈及不稳定的人际关系，可能会导致连续的情感危机，也可能会竭力避免被人遗弃，并可能伴有一连串的自杀威胁或自伤行为（这些情况也可能在没有任何明显促发因素的情况下发生）。 包含：边缘型人格障碍 ICD-10,各论,边缘型人格障碍的防御机制： 分离（割裂，splitting）：否认贬低原始理想化：夸大别人的力量和威望无所不能：夸大自己的力量投射：把自己冲突的冲动归咎于他人投射认同：投射他想控制的某个人 ICD-10,各论,边缘型人格障碍的发生机制： 边缘性人格障碍的情绪是极不稳定的，非常缺少安全感和恒定性，也导致和别人的关系忽冷忽热，总是在最好和最坏两个极端跳跃，所以，难以和别人形成持久、稳固的人
8、际关系。 边缘性人格障碍的原因，在于童年遭受到情绪极不稳定的父母的影响，导致人格的部分分裂，无法将好与坏两极融合，无法对世界产生统一和综合的观念。从而，对于世界缺少安全感，形成绝对好和绝对坏的期待，而这两者都不是现实的，只好在这两极震荡形成一种极其不稳定的人格。,各论,边缘型人格障碍的发生机制： 最大的问题是：不信任别人，没有安全感，感到在这个世界上自己处于极不稳定的状态。发生在恋母前期的客体关系障碍，与神经症不同。,各论,表演型人格障碍的特征为： （a）自我戏剧化，做戏性，夸张的情绪表达； (b）暗示性，易受他人或环境影响； （c）肤浅和易变的情感； （d）不停地追求刺激、为他人赞赏及以自己
9、为注意中心的活动； （e）外表及行为显出不恰当的挑逗性； （f）对自己外观容貌过分计较。 其它特征还包括：自我中心，自我放任，不断渴望受到赞赏，感情易受伤害，为满足自己的需要总是不择手段。 包含；癔症到及心理幼稚型人格障碍 ICD-10,各论,自恋型人格人格分为不同类型，自恋型人格是其中之一。这种人格具有如下特征： 无所不能 喜欢被赞美 较好的工作能力和社会适应，在公众场所获得较好的人格评价 亲密关系的困难（婚姻关系，亲子关系等） 通常具有较高智能或漂亮的外貌Otto.F.Kernberg,1999 ICD-10,各论,4自恋型人格障碍DSM-4美国精神疾病诊断标准中将许多症状描述为人格偏离或
10、病态人格, 这些偏离和病态已成为习惯的模式并形成一种特质记忆而存留, 在遭遇某种情境时便重复开始和结束(如抑郁症的发作) 。自恋型人格障碍的诊断也是如此。自恋型人格障碍开始于成年的早期，并一直持续到目前，在临床上病人的表现符合下列五条以及五条以上即被认定为患自恋型人格障碍： 对自身有无所不能的感觉。比如：夸大成就和天赋，虽然没有相应的成就，却期待被看作是最优秀的。 被无限制的成功、权力、才气、美丽或理想爱情的幻想所迷惑。 相信自己是特别的和唯一的，并相信自己仅能被其它同样特别的或高地位的人理解，或应该被联想到与上述的人为一类。,各论, 对赞美成瘾。 有特权者的自我感觉，比如，无理由地期待特殊的
11、好的对待，认为他人应自动地顺从自已。 是人际间的冒险者，比如，摄取他人的利益，以达到自己的目的。 缺乏共情的能力，没有认识或认同其他人的情感和需要的欲望。 常常嫉妒他人或相信其他人嫉妒自己。 表现一种高傲自大的行为或态度。美国精神疾病诊断标准第四版，美国精神病协会，1994,一. 边缘型人格障碍:,边缘性人格障碍在精神疾病诊断中是一个新的疾病类型。今天，这种障碍引起了人们越来越多的注意。它在发达国家的认识过程也是近几十年来的事情，在中国更是近几年的事情。这类人格障碍以愤怒、乖僻和自我毁灭性的行为以及严重的人际关系障碍为临床特征。（自我毁灭性行为包括性乱、药物和毒品依赖、性倒错、自杀和自残等行为
12、。） 研究者们相信，这类综合征在我们当今的社会会呈上升趋势。有些研究者甚至认为这种障碍是“我们不坚固社会的一种象征”,尽管边缘的概念在许多年前就已提出，但真正对这种精神状态详细阐述的是肯伯格（Otto Kernberg）。他在上世纪六十年代利用他的自我心理客体关系理论（Ego-psychologyObject relation）的观点，对这些既有神经症症状，也混有精神病性症状的病人进行了临床描述，他认为此类病人有如下特点：(1).非特定的衰弱的自我显现，包括较弱的承受焦虑和冲动控制的能力，偏离的人格发展轨道。(2).较原始、幼稚的思维方式，特别是在较强的情感压力下，容易用诸如投射式的心理检验。
13、,(3).特殊的防御方式，包括：分裂(Splitting)、投射性认同(Projective identification)、原始理想化(Primitive Idealization)、否认(denial)、全能感(Omnipotence)、贬值(Devaluation)。(4).基于分裂基础上内化的病态的客体关系，诸如不是好的就是坏的自我和客体印象，肯伯格认为边缘性人格障碍的病人从来就没有逾越一种具有母亲特征的人将要抛弃他的恐惧。肯伯格假设这种母亲形象的破坏和儿童天生的攻击性导致了发展的阻滞。孩子发展了一种随时会被他们生活中重要的人抛弃的慢性焦虑。同样地，他们没有整合好正性和负性的自体和客体
14、印象。也没有一个内化好的复合的、连续性的客体印象。边缘的个体在好与坏中分裂，他们无能力去整合他们正性和负性的情感。,(一).一般的认识：最早的精神病学文献报道，边缘状态是指患者的行为在正常和疯狂之间。Krapelin：这种“心理病理状态”是在病理状态和仅仅是古怪人格的边缘。不论怎样说，现代对边缘状态的认识源于精神分析运动。Freud时代将神经症区分为移情性神经症和自恋性神经症。前者适合分析治疗，后者因缺乏对人的移情关系故不能被分析。但后来发现一大批的处于边缘状态的病人，他们似乎也处于可被分析的边缘。所以称这些为边缘的案例。,边缘：精神病与神经症之间 心理病理与正常之间,在精神分析的文献中可见这
15、样的描述： 边缘状态一方面是处于精神病与神经症之间，另一方面是在正常和心理病理之间。 Knight强调这类型病人常常过渡地显现一些神经症的症状。这些神经症的症状表现出一种表面“不再继续恶化”的现象。遮掩一些严重的退行和脆弱的自我功能。比如现实计划维持客体关系，抵制原始的冲动。 最早的“边缘”概念与精神分裂症有关。 在文献中可以见到诸如：隐性精神分裂症；可变的精神分裂症；假性神经症性精神分裂症；前精神分裂症,这样一些混乱的概念直到DSM试行方案中才将其与边缘状态这个概念区分开。在DSM中将边缘性精神分裂症命名为“分裂样人格障碍”。最终在DSM-IV中将边缘型人格障碍单独列出的是两位著名的人物：K
16、ernberg（肯伯格）和Millon。他们都认为这是种严重的人格组织障碍。 Kernberg坚持传统精神分析的观点。认为边缘型人格障碍的病理是在神经症和精神病之间； Millon认为边缘型人格障碍是属于最严重的人格障碍的范畴。,(二)、诊断标准： 一种弥散的不稳定的人际关系模式，以及不稳定的自我印象和情感反应。开始于成年前期的显著的冲动行为并延续至今，且符合下列五条或以上。 极度地努力避免真实的或想象中的被遗弃。 不稳定的、激烈的人际关系模式，且具极度理想化和极度贬低对方之间摇摆的特征。 认同混乱：显著和持久的不稳定的自我印象和自我感受。 至少有两个层面的潜在的自我损伤冲动。（比如：乱花费、
17、性乱、药物滥用、暴食、飞车等）,重复的自杀行为、自杀姿态、自杀恐吓或自残行为。 由于显著的心境不稳导致的情感不稳定。（如：激烈的持续的烦躁不安、易怒或常常持续数小时甚或几天的焦虑。） 慢性的虚无情感。 强烈的另人生厌的愤怒或难以控制的愤怒情绪。（例如：时常发脾气、持续的愤怒、经常的肉体攻击。） 短暂的、与应激相关的偏执意念或严重的分裂症状。（dissociative ）,(三)、主要的病因 边缘型人格障碍相当普遍。在被诊断了的人格障碍中占13或13强。这种人格障碍的病因是不明确的。 在病因学方面，边缘型人格障碍被大多数学者接受的观念是在生命的第一年心理发育的阻滞。至今为止，最大量的在病因学上的
18、理论建树和治疗方法是基于精神分析师们的临床对这类病人的观察和治疗经验。因而目前，在国内外精神病学和临床心理学界，对边缘型人格障碍的认识是遵循的心理动力学的观点。,精神分析理论通常认为是由于在儿童与母亲分离并获得个性这个阶段的混乱所致。 （separationindividuation） 这个阶段的混乱主要导致儿童分离和自身认同的障碍。比如：取消一个约会可能会导致被拒绝的感受，并导致严重的情感不稳定甚或自我伤害。 另外，环境因素的影响也有质疑之处。边缘型人格障碍的病人被广泛见于有童年的性、或躯体、或情感的虐待。有些病例与PTSD（ post-traumatic stress disorder ）
19、相似或相关。 这些病人常常报告他们性、躯体或情感上的被虐待史，这些人常常被一些卫生工作者或类似的权威机构称作“牺牲品Victim”。,观察者不太容易理解这些病人关于虐待的申诉。 如果虐待发生过的话，我们常常可以看到： dissociation（分离）,splitting（分裂）, repression（压抑）, mood lability （心境不稳定）, identity problems （认同问题） 以及一些其他的症状。 另外反复无常的父母，比如忽视儿童或贫乏的情感表达也可能是病因的一部分。 有些病人来自于混乱或破裂的家庭。 父母的一方或双方有精神类疾病或药物滥用、生活的放纵也可带来不成
20、熟的应对方式。,另一病因：基因。有些研究者认为基因的问题导致焦虑和情绪的不稳定。基因可以帮助解释为什么生长在相同环境中的人有的患这种障碍，有的不患。 近来的研究证明儿童期性的创伤是发病的重要原因。大约有50%的边缘型人格障碍的病人有乱伦和其他形式性虐待的病史。其他的病人有躯体或口头上的虐待史。象许多有创伤的病人，有创伤史的边缘型人格障碍的病人可能强迫性地重复有创伤的施虐牺牲品式的客体关系。会将治疗者作为儿童期施虐者的象征。在治疗关系中，患者将投射大量的对治疗师的攻击和不信任。治疗师耐受住这份攻击和不信任，最终，将病人带出具有创伤性的客体关系。,边缘型人格障碍的起源也在前俄底浦斯期，原发自恋阶段
21、。但症状学不同。 临床上存在着两种状态，一为边缘带自恋特征，其次自恋带边缘特征。 肯伯格强调了边缘性障碍可预测到的人格上的不稳定性。人际关系、情感和自体印象是残缺的、冲动的和不可预测的。态度时常变化、激烈的愤怒、认同混乱、变换的价值观、孤独感、空虚感和无聊感。边缘性障碍常伴有分裂性、癔症性、自恋和反社会性人格障碍。在严重的压力下，容易出现短暂的精神病症状。社会和职业的功能时常是受损的。当客体关系总是受损时，认知和其他的功能也可能受损。,(四)、流行病学： 边缘型人格障碍在人群中流行大约24。这种障碍在住院的精神病人中非常常见。大约20的住院病人符合边缘型人格障碍的诊断。边缘型人格障碍被认为在女
22、性中比男性更多见。 这种人格障碍的特征常见于年轻的成人。 许多分裂性的行为特征可在中年期减少。 尽管认同混乱和喜怒无常在青少年期常见，但边缘型人格障碍的其他特征多见于青春后期。,(五)、临床表现： 因为糟糕的自我印象，导致这类病人依赖人际关系。因为从这类人际的接触中获得原始的理想化，以此来代替衰弱的自我印象。其表现为期待亲密的人际关系，但时常对这种人际关系的些许变化表现敏感。这类患者趋向于对人际冲突表现出戏剧性的情感反应以及冲动性的自我毁坏。 他们常常伴有心境障碍诸如抑郁症的诊断。但他们有个特点，心境反应对外在事件特别活跃，一天中情绪常常在狂怒、绝望、焦虑之间转换。多种自杀姿态和自残行为是边缘
23、性人格障碍的常见症状。这样的行为多见于亲密人际关系的破裂后。当自杀姿态再现时，趋向于毁灭性。将近10的病人会自杀成功。, 这类病人常常给自己和自己周围的环境以格外负性的评价。病人也呈现出非常广泛的负性症状。如严重的抑郁和焦虑、精神病的特征、偏执观念或身心症状。临床症状可能比文献资料对这类人格障碍的描述更加丰富。 性乱和药物依赖、吸毒行为。,(六)、心理动力学的观点对边缘性人格组织、结构的理解：Kernberg:下列原始的病理性防御机制常见于此类病人。 Splitting（分裂）分裂是一种合成或整合功能的失败。正常状况下，人们有种能力将正性和负性体验以及对己对人的观念整合在一起的能力。分裂则是这
24、种能力的缺失。在个体早期的心理发展中，婴儿逐渐学会认识母亲是不同于自己的个体（客体）。母亲这个形象既能满足婴儿的需要，但有时也不能恰到好处地满足他。婴幼儿这个时期的心理发育是将坏的（不能满足自己的那部分）从好的中分离。即满足自己时是好的，不满足时则是坏的。这时他们看事物也是如此，不是好就是坏，不是白就是黑。事实上，生活是好与坏，正性与负性的混合物。,如果这种原始的防御在后来的生活中过度使用（overuse）,必致相当严重的自我发展的问题，并影响心理的健康发展。临床常见表现为：对自我的认同以及对他人他物的感受趋向于快速地变化，因而人际关系也不稳定。这是一种缺乏整个能力的表现，这种缺乏导致个体仅仅
25、只能片面地认识自己、他人和世界。正常心理的发展过程中，个体的自我认同感和对他人感受基于能将任何人格的特征整合在一起。, 原始的理想化（Primitive idealization）原始理想化是分裂（splitting）的派生。是一种防御。具有这种防御的个体趋向于将某些客体（通常是治疗师、新的情人或新朋友）看成是完美无缺的。有时这种原始理想化也被患者用来替代自我既糟糕透顶又危险的自我印象。原始理想化来自于满足最基本需要的动机。比如：我需要他人（理想化）才能生存。这种理想化的客体能帮助对世界上坏的客体，反抗来自外在世界的危险。能作为一个全能认同的替代品，患者利用原始理想化来直接满足自恋的需要。,
26、投射性认同（投射性认同） 投射性认同是一种低层次、较原始的防御机制。它有如下的特征：投射：将自己的想法和欲望潜意识地放在他人身上。a. 一种趋向。当他们体验、投射他人的某些欲望和想法时，几种同时，他们自己也有了这种欲望和想法带来的冲动。 b. 当自己想象和投射他人不利于或伤害自己时，随之伴随着相应的恐惧。 c. 自己觉得对方随时会给自己以危险，因而需要去控制对方。这种防御常常是患者将坏的自体和客体印象具体化，它导致面临一个危险性的、报复性的客体的感受，因而导致患者先发制人的感受。, 否认自我状态这是自我的两种状态好和坏的相互否认。这种否认增强了分裂。患者也许在认知上能知晓自己完全相反的两种感觉
27、、思想和情感，但这种知晓无情感反应。这种知晓肤浅到不能帮助自己客观地对待与之交往的他人。正如Kernberg所言：“这类病人能知晓他们对待自己和他人在感觉、思想和情感上有完全相反的两种观念。但是，这种认知与情感毫无关联，因而，这种认知不能影响或不能帮助这类病人的现实的感受。”这就是说，他们即使认知到自己不能将正性、负性的体验或好和坏整合，但他们的情感仍被这种矛盾观念所左右。, 全能的自我与贬低的他人这也和分裂相关。全能的、无所不能的自我与贬低的他人。（好与坏）在一种不安全和严厉的自我贬低的状况下，这类病人常常体验无所不能和全能感。用这种防御代替自我贬低的形象。患者贬低的他人常常是患者认为对自己
28、有害、并有威胁的人。他用这种贬低来防御和控制这个危险的人有可能对自己导致的伤害。Kernberg认为贬低的这类人常常是患者过去生命中重要人物的象征（比如父母）。这种贬低对患者超我和整合功能的发展有着十分有害的影响。这是因为个体对内化了的客体关系的贬低影响了健康的自我认同。,关于治疗边缘性人格障碍 Kernberg的建议,1 及时指出针对治疗者的负性移情； 2 面质其病理性防御机制； 3 阻止其将病理性移情见诸行动； 4 适当控制治疗性退行的速度与深度。,关于治疗边缘性人格障碍 Kernberg的建议,短程治疗需要制定一个明确的治疗计划，治疗技术要有结构,在治疗的开始就要对怎样终止做计划。 分离
29、、丧失和失望是短程治疗的核心问题，让患者在治疗中学习分离是生活的一部分而不是背叛，当丧失在预料中时，挫败会减轻，患者可能会因而减少一些恐惧。进一步地，有控制地在他们的生活中给一些挫败。 在短程治疗中，患者解决问题的好的体验可作为新体验的基础，每个成功都可以去创建新的自我印象和新的期待。,关于治疗边缘性人格障碍 Kernberg的建议,一般来说，边缘型人格障碍需要数年的长期干预。在治疗性的移情中，治疗师是扮演的父母角色，给病人提供理解、适应、共情、教养的体验。同时，扶持患者建立一个较稳定、牢固、更有现实能力的自我结构. 提供一种扶持的态度和环境以及充当一个辅助的自我，是将患者的见诸行动控制到最低
30、程度的必须前提。这就要求治疗师有足够的驾驭力、足够的耐心和灵活性。,关于治疗边缘性人格障碍 Kernberg的建议,面质与扶持同时进行，肯伯格认为，这种方法可避免由于过早中止仇恨和负性移情而导致的肤浅的、虚假的治疗关系。他寻求发展患者的观察性自我，建立坚固的治疗联盟。 面质患者的仇恨以达到扭转患者施虐性的冲动，但有时，在严重的病人中，肯伯格的理论导致病人的逃跑，因为他们的自我还没有强大到足够地去宽容和接纳由治疗带来的对自己痛苦的觉醒。,二、自恋及其障碍,在1914年，Freud首次较系统地论述了自恋的问题。 在他著名的论文“论自恋”中对自恋的起源、本质、表现形式及其在人的发展中的作用分别作了说
31、明，并以此构成他性学理论的重要组成部分。在这篇论文里，Freud认为自恋是一种未区分的精神能量，来源于力比多(Libido)，最初是用于自我及养育自己的女人。这被他称之为原始的自恋。Freud同时认为，这首次的爱是种自体性欲的性满足，它是被当作一种活命的功能来体验的，其目的在于自我保护，原始的自恋被他假定为见于每一个人。 在原始自恋里，孩子爱养育自己的女人是将其当作自己的一体来爱的，孩子尚没有能力将养育自己的女人独立开来，但这也为以后爱一个独立于自己的个体打下了基础。,自恋及其障碍,Freud认为，人首先将爱的力必多投向自己，随后健康发展，将其投向客体，母亲作为孩子的第一个养育者，总是被当成是
32、最初的投注者.母亲或母亲替代者因而成了最早的爱的客体, 但此处是将母亲作为一个有别于自己的客体来爱的。 如果投向客体的爱遭受挫折，这种朝向外的爱会折返回自我，这种现象被称之为继发性自恋,亦即临床上的病理性自恋。这类人在以后爱的选择中，不是以母亲为模型-即不是以他者为模型，而是以自我为模型，他们明显地将自我或自我理想作为爱的对象，这其中极端的例子为同性恋者。自恋的爱表现为爱自己的过去，现在和未来。爱他人是因他人是自己的一部分，是从属于自己。自恋者要求得到的爱是无私的给予，支持，无条件的赞美，以此来证明自己的无所不能和特殊。,Freud认为一个成熟的人，就不会长久地保持这种童年期，完美、自恋的幻觉
33、，他将以寻求理想化的自我来代替自恋的爱。对于自恋者来说，既象健康者一样需要对他人深深的依恋，但同时，依恋于一个爱的客体导致低自尊，所以，他或她时常在逃离这种依恋。自恋总是与自尊相关，病态的自尊是自恋的无限扩大。健康的自尊则来源于三个部分，其一，它是婴幼儿自恋的残留物，其二来自于理想自我的逐步实现，其三来自于客体爱的满足。弗氏因之将在治疗场景中不能产生移情关系的神经症称为自恋性神经症, 它是相对于能产生移情关系的移情性神经症而言。,(二)、现代的发展自Freud一直到20世纪6070年代，自恋这个领域几乎由弗氏独领风骚, 其中, 虽有多个分析家提到此事, 但无人能与弗氏匹敌.这个领域的逐渐活跃是
34、近三十年来的事情。 1967年，Joffe和Sandler率先明确指出了自恋和自恋障碍的研究方向，他们认为“临床上认识自恋和自恋障碍必须要考虑到社会文化对其的影响，情感、态度、价值和理想是后现代心理学很重要的部分，因而研究自恋必须考虑上述因素，而不单单是内驱力或假设力比多的问题。 Pulve（ 1968）认为自恋是“一种广阔的，非特殊的概念，描述了许多现象，所有这些现象归因于对自我的评价。”,1968年，美国心理分析学会定义自恋为：“一种心理的兴趣集中在自身的注意力”。近三十多年来，有关自恋及自恋障碍的文章汗牛充栋，其中，最具影响力的当为客体关系理论的代表人物Melanie.klein的追随者
35、Herbert.Rosenfeld，自身心理学的Heinz. kohut和自我心理客体关系的Otto.kernberg，而尤以Heinz.kohut贡献最为卓著。,1. Klein流派的观点：Klein 流派将Freud的自恋是自恋或客体力必多的差异转化为是内在或外在客体关系的差异。Klein理论的忠实追随者Herbert.Rosenfeld在Abrahams（1919）对移情中自恋性阻抗的描述，Joan.Riviere（1936）对负性治疗反应的描述以及Melanie.klein (1957) 对嫉妒和满足感的研究的基础上，于1964年至1978年间发表了大量的论文，详细阐述了自恋性人格的结
36、构特征和在分析过程中移情的发展。他发展了第一个关于病态自恋的现代理论。归纳其理论的核心大致为如下几点：,（1）自恋者将自己的自身完全投射到他所关注的客体，否认自己与客体有任何区别，或完全不将自己和客体分开，当作一个人。如此的自身与客体不分，导致病人否认自己有任何对外在客体依赖的需要，因为依赖对方，也是依赖自己，依赖对于他们来说，意味着对爱的，但伤害过自己的，自己非常“痛恨的”客体的需要。 （2）自恋者非常高的理想化自身形象，完全否认任何有碍于这种完美自身形象的人或物。这样的人格结构来自于患者将自己并不认同的部分自身潜意识地理想化，在这些前提下，患者潜意识地痛恨一切好的，有价值的，不仅是外在客体
37、，而且也包括内在正常的那部分自身对客体依赖的需要。,（3）如此的自身与客体不分，可能表明患者潜意识地将他们内在的和外在客体的男性和女性气质合并，以致于他们能对依赖产生免疫。事实上，在治疗中，当上述这些被解释所克服时，患者可表现出深深的，真实的依赖，进入一种抑郁状态和体验到俄底蒲斯冲突。 （4）自恋是死亡本能的最初内在精神的表达。这种提法是自Freud始，最早认为自恋与攻击性有关的客体关系论点。自恋的客体关系能逃避导致挫败的攻击性情感和任何嫉妒的觉醒。能非常快地同化其他人的价值，主见，并将这些看成是自己的，或者可能潜意识的降低他人的价值，并贬低从他人那得到的。,Klein理论的追随者们自Freu
38、d后，首次描述了自恋性人格的结构特征，并首次提出了自恋与攻击性有关，但最明显的失误是：自恋人格否认与客体分开。随后的发展认为，自恋人格不是否认自身与客体分开，而是否认自身与客体有差异，这与分裂症不能区分他们与客体之间身体.思想的体验有着明显的不同。,2、Kohut和自体心理学的观点: 当时针移向20世纪7080年代时，精神分析的发展将又一个伟大的人物，美国精神病学家Heinz.kohut推上了前台。他在一系列论文和两本主要的著作-自身的分析和自身的修复中，根据他的临床发现设计了完全不同的对自恋性人格障碍的现代心理学的临床解释，以及治疗模式。他认为自身是一个相对于客体的概念。他发现了这样一类病人
39、；一方面，他们的精神病理介于神经症和边缘状态之间，另一面，他们的精神病理介于温和的人格障碍和神经症之间。在kohut的观念中, 这类型的人格障碍能否被分析, 只要看他们的移情, 而不是由其它的临床描述. 科胡特（Heinzi.kohut）认为自恋有二条健康的发展线, 每条都引导原始的自恋向继发的成人的雄心和创造力发展。能够去体验共情和幽默，去感受爱和被爱,有自我价值、自尊和自信、以及自我理想和超我。,Kohuts double axis theory(1971),1.The classical line of development leading to object love2. The n
40、arcissistic line of development,Object love,(1). 二轴发展：这个二元论（轴）包含有无所不能的自体和理想化的父母印象(一个全能的客体)。这两条线的任何一条的创伤体验都可导致扭曲的转形内化和有缺陷的自身结构的产生。第一条线：（25月）共生期（无所不能期Grandost phase）第二条线：（婴儿期始6岁）孩子通过理想化父母的印象（全能的客体）来发展自已的理想和雄心。如果孩子的发展是良好的，孩子学会分别哪些是幻想，哪些可成为真实，并发展出正常的自尊、雄心和自我理想。这个阶段正常发展，才能保障随后与他人的关系的正常发展，才有能力区分自己与他人。反之，如
41、果养育者不能共情地接纳，就会导致正常发展必需的早期的雄心和理想化父母印象的缺失。缺失导致的后果为此种需要代偿性地加强，表现为在随后的人际交往中对他人过份理想化，以及自认为无所不能。,理想化的父母印象变形内化为孩子最初的理想。这一过程自婴儿期始至6岁之间完成。 孩子在成长中逐渐降低全能的感觉，他将全能归功于父母或养育者的支持和对自己需要的满足，这种发展被称之为共情。 孩子认同、转形内化这些来自父母的东西为自己的一部分（Self-object）。尽管这时孩子认识到父母不象自己想象的那样全能和完美，孩子已合并了父母的理想并能接受事实。 二条发展的自恋的线取代自体客体(Self-object)变成了健
42、康的自恋。,(2). 病态发展： 在二轴发展期养育者的冷淡、拒绝、敌意、虐待、不共情、要求过多、完美主义等导致自恋的如下病态发展：a.特殊的移情呈现:他发现这类病人与客体显现一种特殊的人际关系。称之为自体客体关系。自体客体(self-object)是一种特殊的客体类型，它不能与自身加以区分，最重要的是，自体客体是用来服务于自恋的功能以保持由于创伤，损害或侵犯导致的发展过程中自恋的失衡。在这类病人中，他们将他人潜意识地作为一个自体客体，来维护自恋的目的，自体客体没有分离的现实，动机，或界限。自体客体被体验成对自身的控制，就象控制自己的身体或身体的一部分一样。因而这样的一类人进入治疗，也将这样的客
43、体关系带入治疗场所。即理想化移情和镜映移情。,理想化移情是将治疗师理想化，反映了对理想化的父母形象的激活。Kohut假定在心理发育的早期有两条分开的发展线路：自恋的线和客体关系的线。自恋的线依赖发展早期养育者对孩子两个基本需要共情的反应-能被当作一面镜子以展现无所不能的自身，并充许理想化。正常的自尊、雄心和自我理想是这个发展阶段的产物。如果这个阶段养育的创伤性损害，就会导致发展阻滞。导致正常发展必须的无所不能自身和理想化父母印象的缺失。 Kohut不象传统分析师那样将移情视作一种阻抗，他将理想化或镜映移情视作早期建立的病态自体客体关系的表现。,这种关系在分析场合被激活。激活了一个发展阻滞时期，
44、一个原始无所不能的自体。这个脆弱的原始自体需要共情以及将母亲作为一个“自体客体”的正常的镜映功能，这个母亲的爱和照顾首先充许无所不能自体的强化。随后，随着越来越成熟的自尊自信的逐渐发展，原始的镜映越来越少。 Kohut认为，这种对理想化客体强烈的依赖是由于病人希望以此来代替自体缺失的那部分精神结构。病人通过对过去创伤性失去的自体客体的目前复制品的兴趣和赞美，来保卫自恋的平衡。与镜子似的客体的理想关系也帮助自体客体正常理想化的发展。这个自体客体源自原始的无所不能的自体。此时此刻，呈现在与一个理想化自体客体的关系中，这个关系的顶点即称之为对理想化客体的“变形内化”进入内在精神结构，这些将是建立理想
45、自我的源泉，并给超我提供理想的内容。所有这些将保存在新的内化的自尊规则里。,b. 自恋的病理： 病态的自恋来自于共情的母亲功能的创伤性失败，以及正常理想化过程发展的失败。这些创伤性的失败带来的发展阻滞固着在原始的婴幼儿的无所不能自身的精神结构里。 随后，作为一个未满足的原始需要，残留在成人的真实自我里,消耗自我的能量, 作为一种补偿,以对赞美无限的需要来证实自己的无所不能。临床中表现为病人的无满意感，低自尊，丢面子, 对赞美成瘾和忧郁症的倾向,或较明显的攻击性。攻击性被看作是衰弱的自身应对形形色色伤害的反应。,如果养育者绊住孩子的发展，让孩子进入自己病态自恋的世界，即养育者是自恋性人格,并利用
46、孩子去满足自己的自恋，这会导致孩子与养育者的病态无所不能并存，以及相应自恋的临床表现。 自恋的病理开始于原始的无所不能的自体，结束于自我理想变化中的内化。这种自我理想需要在双向自体（无所不能和自我理想）的盛裒变化中被检验。这两种矛盾的自身可呈现在母亲镜映似的地接受中，它证实了核心无所不能以及来自母亲的容纳和照顾，这种爱心允许与理想化全能的自体客体合并的体验。并在这种体验中被内化以取代病态的无所不能。,(3)正常的自恋与病态的自恋： 一个客观的事实是，在所有正常爱的关系中，都包含有自恋的因素。如何区别正常与异常不太可能有一个定量的尺度。在这些正常爱的关系中，特别是年青人的爱情，总包含着对爱的客体
47、过高的评价，甚至也包含着将旧的自身印象投射到爱的客体上，但是这种爱的关系区别于病态的自恋在于：正常爱的关系中，虽也有将自我理想投射到对方身上，但能意识到对方是一个独立的个体，有不同于自己的欲望和需要。比方说：如果送一份礼物给对方，其原始的目的是让对方作为一个不同于你的人感到快乐，而不仅仅是为了获得好的评价。再比方：如将一个正常客体爱关系中的人置于新的环境中，他或她会为失去了他或她所爱的人，他或她有价值的一切，而感到较长时期的孤独。他或她不可能在保持着对老客体的思念中，很快地与完全不同于老客体的新客体建立亲密关系。,但病态的自恋则不同，在新的环境中，他或她可以视而不见新的变化。他或她很快地将对老
48、客体的印象置换到新客体身上，在他或她眼里，新、老客体无任何不同。全按他或她自己的欲望来要求。极端一点地说，病态自恋者视周围的人为不存在。他或她眼中只存在自己，周围的客体对于他们来说只被当作一个解除寂寞的用具。或仅作为一面镜子，其中可证实无所不能的自身。 另有一个重要的区别是：从临床的角度看，正常客体爱中，双方都无极难理解的人格，他们有共情的能力。这种能力表现为对爱的客体的需要，持有兴趣以帮助对方保持自尊。比方说，当对方需要倾听时，自己有能力去倾听，当自己有这种需要时，对方也能报以相应的回应。,病态的自恋则相反，他们根本无共情的能力。 共情来自于原始的自恋关系，象母亲与婴儿的关系，他们同时感受到
49、相同的事物。随后发展到感受他人的感受，允许对方与自己不同，允许对方有自己的欲望，兴趣。病态自恋没有随后的发展时期。,（4）自体心理学中的特别术语： 理想化移情：即在治疗中将治疗者理想化，这反映了对理想化的父母形象的激活。 镜映移情：即将治疗者当镜子，以治疗师的好环与自已等同。镜映移情有三个不同水平的表现，且反应三种不同水平的退行，从最原始开始排序为：a.合并(merger)：幻想着治疗师与自己是一个人。b.变更自我或双胞胎(alter ego or twinship)：推测分析师或喜欢自己或与他相似, 象双胞胎一样。c.镜映(mirror)：病人体验到分析师是与自身分开的，但是作为满足自己被激活的无所不能的自身，是精神上的一体。,自身客体(selfobject)：个体潜意识地利用另外个体的天然力来保持自己心理平衡。来自于生命的初期，婴幼儿潜意识的利用养育者来安慰自己未能整合的分裂的情感，并指导行为。 共情(empathy)：是一种能体验别人的苦和乐的内省力。我们观察我们自己，发现一种体验和情感的状态。使我们能去欣赏我们病人的体验和这种体验的个体意义。这种能力的中心是去理解我们病人的复杂行为，最重要的是，去理解他们行为的意义，它被视为从事心理治疗的基点。这种治疗艺术是在一种姿态里去交流对病人理解的能力，它导致受伤的精神状态的康复。,
