1、,耳部肿瘤,张湘民,外耳良性肿瘤,一、外耳道乳头状瘤 好发于男性。 反复挖耳损伤，乳头状瘤病毒感染。 易复发，有恶变趋势。 临床表现： 早期 挖耳时易出血。 当肿瘤充满外耳道时有耳塞感或听力病退。 外耳道见肿物，多发或单发、带蒂或无蒂、大小不等棕褐色桑椹样，触之较硬。血供差时可部分自行脱落。,治疗,激光治疗 在局部麻醉下用CO2激光、YAG激光或者半导体激光气化肿瘤。（注意不得损伤鼓膜及中耳结构） 冷冻治疗 液氮冷冻具有切除肿瘤，创伤小的优点。 手术治疗 切除的范围应包括肿瘤边缘正常皮肤1mm以上，切除肿瘤所在部位的骨膜，可用电刀切除并止血，防止肿瘤的复发。,二、耳廓和外耳道血管瘤,临床表现
2、主要位于耳廓，少见于耳道，可分为： 毛细血管瘤：系毛细血管网组成，扁平，色如红葡萄酒，或似蜘蛛痣状，皮温高。 海绵状血管瘤：是含血内皮腔隆起肿物，毛细血管排列紊乱。又名草莓瘤，表面呈结节状，微红或紫红色，有搏动。 蔓状血管瘤：使耳廓变形增大，局部温度高，有搏动，可延及头皮，可伴有较大的动静脉畸形。,耳廓血管瘤 血管瘤DSA造影,治疗,冷冻 液氮冷冻对表浅的血管瘤有较好效果。 放射 常用同位素局部放射治疗。 激光 可用CO2激光、YAG激光或者半导体激光治疗。 局部注射（硬化剂，如5%鱼肝油酸钠、平阳霉素等）。可等待肿瘤缩小后再做冷冻治疗。 手术治疗： 对于局限性的血管瘤，局部切除并植皮。对于较
3、大的血管瘤手术应慎重，宜先行DSA血管造影并酌情作栓塞。,三、耳廓和外耳道囊肿,临床表现 皮脂腺囊肿 很常见，好发在耳垂背面，乳突上表皮肤或耳道软骨后下方。 耳前囊肿（或瘘管） 属先天性，表现为耳轮前方皮肤的瘘口。瘘口堵塞可形成囊肿。 腮裂囊肿 与耳前瘘管的鉴别主要是除了耳轮脚前有瘘口外，常常在外耳道、耳后、颈部有第二瘘口，瘘口阻塞也可出现囊性变。,治疗原则感染期抗感染治疗， 控制感染后手术切除。,四、耵聍腺瘤,临床表现 耵聍腺瘤好发于外耳道软骨部后下部的耵聍腺分部区，常见的为腺瘤和混合瘤。耳部检查见外耳道后下方局限性的隆起，约为黄豆大小，表面皮肤正常，无压痛，质韧。 X线检查外耳道骨质无破坏
4、。 治疗应作手术彻底摘除，防止复发恶变。,五、外耳道骨瘤,临床表现 外耳道骨瘤早期无症状，但肿瘤体积增大时可出现耳闷，听力下降等。 检查可见外耳道骨壁有灰白色珠状肿物，质硬，蒂常较小。 治疗 无明显症状者可暂时不予处理，嘱患者忌挖耳。对于有症状者，应行手术治疗。宜采用耳内镜微创手术。,外耳道恶性肿瘤,以低度恶生的囊性腺样癌常见， 腺癌和恶性耵聍腺瘤均少见。,耵聍腺恶性肿瘤,临床表现 反复挖耳等刺激情况下，耵聍腺瘤容易恶变。耵聍腺的主要临床表现是无痛性外耳道少量出血或者挖耳易出血。有时耳部有疼痛。 发病缓慢，常在发病数年后才有症状。 极易复发，复发率达到40%-70%。 治疗 手术切除为主，辅以
5、放疗。,色素痣和恶性黑色素瘤,临床表现 色素痣常出现在外耳道，为半圆形隆起的黑褐色新生物，表面为丘疹状，质软，早期无症状。 恶性黑色素瘤多为色素痣在长期机械性刺激（如长期挖耳）下形成。出现破溃或疼痛，肿块可迅速增大，局部溃烂渗血。 治疗 应手术彻底切除。术前不宜活检，防止加速肿瘤的生长和转移。,中耳癌,中耳癌占全身癌的0.06%，占耳部肿瘤的1.5%。 以鳞状上皮癌最多见，40-60岁为好发年龄。性别与发病率无显著差别。 病因 与慢性中耳炎症有关，约80%的病人有长期慢性化脓性中耳炎病史。,临床表现,耳道无痛性出血或慢性化中耳炎有血性分泌物 外耳道或者中耳腔新生物，易出血。 耳部疼痛 早期疼痛
6、不明显。中晚期可出现明显耳痛，夜间为主，耳部刺痛或跳痛，可向耳后及咽部放射。 同侧周围性面瘫 肿瘤侵犯面神经可出现周围性面瘫。 听力障碍 多数患者表现为传导性耳聋。 张口困难 ， 眩晕,诊断,影像学检查 CT：表现为中耳腔或者乳突有不规则的软组织病灶，中耳乳突有不规则的大面积的骨质破坏，边缘不整。 MRI：中耳癌的组织含水量与脑组织相仿，其信号与脑组织近似。 病理检查 中耳腔肉芽或者外耳道肉芽取活检以明确诊断。,中耳癌临床分期,UICC对于中耳癌并无明确的分期标准。目前临床采用的是STELL制定的初步方案： T1：肿瘤局限于中耳乳突腔，无骨质破坏。 T2：肿瘤破坏中耳乳突腔骨质，出现面神经管破
7、坏，但病变未超出颞骨范围。 T3：肿瘤突破颞骨范围，侵犯周围结构，如硬脑膜、腮腺、颞颌关节等。 TX：无法进行分期。,治疗原则,早期治疗效果较好 早期患者多采用先手术后放疗， 晚期患者则采用先放疗缩小病灶， 再进行手术切除等综合治疗。,手术治疗,乳突切除术； 颞骨次全切除术； 颞骨全切除术。 放射治疗,鼓室体瘤,病因病理 鼓室体瘤是局限于鼓室内起源于鼓室舌咽神经鼓室支及迷走神经耳支的化学感受器瘤，早期主要在鼓室内生长。,临床表现及诊断,波动性耳鸣。 耳闷感，有轻度传导性耳聋。 透过鼓膜可见鼓岬表面红色肿块。 影像学检查 治疗 手术摘除。 耳道入路 开放面神经鼓索三角的后鼓室入路 开放式乳突切除
8、入路,医患沟通技巧,绵阳市第三人民医院急诊科,急诊沟通医患沟通技巧,学习目标医患沟通概论关键四环节模式的应用医患沟通六步骤医患沟通的误区,更好地沟通 更好地为患者服务 更好地享受工作,医患沟通存在问题,日 本1 73患绝症病人想了解自己的预后, 其中90更希望从医生那里直接得到答复 60的医生选择的是向病人家属告诉病情 澳大利亚2 癌症已转移的患者中，91的人认为,如果医生讨论病情时显得急燥或焦虑，自己就会“不抱以希望” 美 国3 研究表明，参与诊疗的要求常由病人提出，而不是由医生提出建立合作关系的要求1.Miyashita, et al. Palliat Support Care. 2006
9、;4:389. 2.Hagerty, et al. J Clin Oncol. 2005;23:1278. 3.Street, et al. Med Care. 2005;43:960.,中 国1 癌症病人非常需要相关信息和得到精神支持 病人将医生、护士、家庭成员和病友看作自己的支柱 病人需要鼓励、同情、医疗信息和实用的指导2 病人不需要悲观的态度、冷漠和亲属的过度保护2 中国家庭医生在进行沟通技能评估3 分数:24% 78% 毕业时间越长的医生得分最低 1.JE Liu, et al. J Adv Nurs. 2005;52:262-270. 2.JE Liu, et al. Cancer
10、Nurs. 2005;28:348-354. 3.CS Chan, et al. Med Educ. 2003;37:514-526.,医患沟通的有意义,沟通问题既重要,也普遍存在1医生未使病人说出完整的主诉 多数病人并不抱怨医生的能力,而是抱怨医患沟通,高质量的医患沟通产生的积极结果1当病人感到被倾听和理解时，即使问题没得到解决， 也能减轻他们的焦虑 病人参与医疗的程度提高可以增进：满意度 -改善医生工作环境 依从性 -心理压力 治疗结果 -愉快感 -减少纠纷,医患沟通有效吗,医生可通过学习显著改善沟通技能1 自我剖析录下的诊疗训练 课程前后测验显示,可有60提高分数 护士也能通过培训改善沟
11、通技能2 对护理癌症病人的护士强化学习课程 培训前、培训后1月和6月分别评估1. CS Chan, et al. Med Educ. 2003;37:514-526. 2. JE Liu, et al. Nurs Res. 2007;56:202-209.,医患沟通医生与病人不同的角度,医生想 尽快听到病人的病史和主诉 得到相关“事实”,以准确地作出诊断 确定病人明白家庭护理和服药的医嘱 病人依从自己的医嘱,病人想要 确信医护人员愿意帮助自己 了解自己的主要健康问题 听到自己疾病的预后 知道自己的疾病如何治疗，自己是否可以选择,医患沟通的目标是建立信任,取得患方信任仪容仪表整齐态度认真负责患者
12、呵护备至对患者如兄弟,鼓励患者战胜疾病消除患者紧张情绪及时化解敌意态度尽早建立信任关系,医患沟通的目标是通报情况,了解病情耐心细致的询问病史与查体确定需要辅助检查项目告知诊断和治疗的思路让病人了解为什么如此诊断讲明诊疗的原则和注意事项争取病人和亲属的配合讲明病人依从性的重要性治病需要信心和耐心何时需到医院随诊感谢病人的信任,医患沟通的目标是相互理解,及时进行科普教育让病人能够以科学的态度对待疾病让病人了解同疾病相比医疗还是相对落后的让病人了解其所患疾病的病情及其发病原理让病人了解治病需要过程和时间让病人了解所选治疗措施有可能失败让病人了解医生是人不是神,不可能治愈所有疾病,通报患方你为他所做的
13、一切你天天在关心患者的病情变化你及时采取了新的诊疗方法新的诊疗方法可能的风险和医护人员的努力病人的病情需要如此，一切都是为病人着想,急危重患者的沟通特点,急危重患者由于起病急、或病情不稳定，患方对医方有很高的期望，希望看到医护人员雷厉风行的举止，准确无误的判断，及时有效的治疗，万无一失的抢救！,医院的就诊流程 对急危重患者的影响,患者到医院要经历挂号、候诊、看病、交费、化验、检查、取药、注射等多个环节，对于危重患者可能还有生死攸关的抢救，每一个环节的交流都十分的重要，否则会造成负面的影响。,医患沟通技巧关键四环节模式,医患沟通技巧医患沟通六步骤,开场 积极倾听病人的话 让病人告诉他/她的事由
14、观察语言和非语言的暗示 耐心感受并表达出来 采集病史 主动倾听 体格检查 让病人了解我们期望得到什么,诊断、治疗和预后 保证病人了解自己的主要健康问题 需要病人的参与合作 讨论自身护理与服药 结束诊疗 表述清楚下一步要做什么,第一步：开场,自我介绍，问候病人 关注病人的健康状况 表现出关心和尊重 认识病人及陪同人员 在下面的交谈中可称呼病人及家属名字 坐下来与病人进行眼神的接触，避免: 不要背对着病人 只关注文字材料或在电脑上进行记录 如果需要记录，停止谈话再记录信息 保证注意力不分散 电话干扰 其他人进出,建立和谐关系 医生：“在我们讨论你的疾患前，我想知道你个人的一些事情。” 病人：“医生
15、，你的意思是什么呢？” 医生：“告诉我你认为对自己而言重要的是什么。住哪儿？跟谁住在一起？做什么样的工作？闲时干什么？” 表现得自信和自如将病人引向诊疗过程 “首先我们谈论现在的情况，然后做检查，再共同制定计划。”对病人作出保密的承诺,第二步：主动倾听,倾听 关注说话者 目光接触 头脑清醒 以开放式问题开始 快速作出反馈 非语言交流 身体姿势 面部表情 手势 有同情心，显得关切,语言交流 语速和语调 适合场景的语言 表达同情心和关切,鼓励病人告知他/她所有的故事,以便识别主要问题 “还有什么问题吗？” “这些问题中哪一个最令你烦恼” “你今天想达到什么样的目的？”允许病人不被打断地说下去 20
16、年前就有研究表明,住院医生平均每隔18秒就打断一次病人1 近来调查，家庭医生在病人说23秒再打断他们2 如果不被打断，病人平均的说话时间不超过90秒1如果病人停顿或说话减慢，不要显得不耐烦3 如果显得匆匆忙忙，就算诊治再正确，病人也不太可能对你满意,积极地倾听 积极倾听是显示对病人关心的一种方式 语言和手势如：点头 “嗯” “我在听，请继续。” 前倾向病人，显示你在仔细倾听,开放的心态 如果你习惯于每18或23秒就要打断病人谈话，要克服掉在听完病史前就得出结论的毛病。,同情：同情就是感受病人的需要，了解病人内心体验和观点的一种能力，并能将这种感受传递给病人,病人关心 害怕，担心 医生：“你认为
17、是什么引起了你的病？” 医生：“你的丈夫妻子是怎样看待你的病？”,病人角度 价值观，信仰 医生：“你是否认识其他有同样症状的人？”,主动倾听的非言语沟通,医生需要观察病人情感暗示身体语言、语速和语调、面部表情 注意发现愤怒、担心、沮丧 反应是否适合当时的场景？ 医学征象，如热烫、绯红、乏力、疼痛痉挛,Platt & Gordon. 2005. Field Guide to the Difficult Patient.,病人观察到的医生的暗示身体语言、语气、面部表情 显得自信、放松 不要对病人所说的话反应过度，如蹙额、扬眉、转动眼睛,主动倾听镜像反馈法,仔细倾听并让病人知道你在倾听 镜像反馈法用
18、来表明你听懂了被告知的话“也就是说你觉得异常疲惫已有一个多月了。”“那种情况肯定让人压力很大。” “是的，我认识到你担心 ”“当然，我同意 ”,Platt & Gordon. 2005. Field Guide to the Difficult Patient.,帮助病人讲述他/她故事的策略主动鼓励病人继续或详细阐述 “请继续讲，告诉我更多的东西。” “能否解释一下你所说的头晕指的是什么？”允许沉默，不要显得不耐烦；病人可能需要时间来组织自己的思维。使用解释说明的陈述方式 “你好像在告诉我,你睡眠困难。”,第三步：采集病史,有效地使用“开放式”和“封闭式”问题开放式问题是用来得到更多的信息或探
19、索预料之外的发现 你每次吃完饭后的感觉怎样？”“这个问题影响你日常的活动吗？”使用延伸性的话，如: “关于那个，你还能告诉我更多东西吗？”,C Teutsch. Med Clin N Am. 87:1115-1145.,不管病人说什么都维持一种冷静可靠的声音 尽管你很忙，说话只能快到让病人能跟上语速 使用语调向病人表明你的关心 在一系列问题之后要总结一下 让病人修正 病史 开放式和封闭式的问题 既往的诊断 要控制谈话的时间和进度,第四步：体格检查,告诉患者你在做什么解释可能出现的不适，如冷、疼痛和压迫感,第五步：诊断、治疗和预后,认识到你从病人那里需要什么，或他/她从你这里需要什么 提出具体请
20、求或做出反应,请求,需要,谈论诊断、预后和治疗 语速和语调 保持一种冷静确定的声音 虽然你忙，缓慢清晰地叙说 言辞恰如其分 听听病人怎样跟你说话。以同样的复杂程度答复病人 使用重复 使用重复来强调，但不要重复太多以免激怒病人 如果你认为病人可能不明白你说的话，那么使用不同的语言来重申你的建议和解释,与病人协商治疗计划讨论各种选择，协商一个双方都接受的计划 鼓励病人说出自己的想法 确定病人的理解、反应和担心水平 认识到病人对收益、风险和障碍的感知 鼓励病人参与到计划的实施中,解释的过程中确定病人理解了 在恰当的时候给予解释 避免在不成熟的情况下提供建议或信息清晰和组织良好；避免使用行话或术语；使
21、用清楚的解释让病人“镜像反馈”你的陈述，以确定是否明白询问病人的支持系统给出清楚的服药说明 写下剂量、是否吃饭及可能副作用的信息 或者解释给跟病人住一起的一个家庭成员,第六步：总结并结束,对交流做出一段积极的结束语 提供比较现实的希望 好的预后 如果预后不良，提供有效的疼痛控制给出清晰的随诊指导 预定时间的检查 什么时候服药、服多少、怎么服 什么时候回来复诊 需要时使用书面的说明,使用面部表情和手势来表明你的关心 握手 拍肩膀 问候陪同病人来诊的亲属和朋友 诊疗的最后，准确地告诉病人将要发生的事情 “在你回家之前到药房取药。晚餐前开始服药。”“一旦感觉 ，立即来诊。”,总结,提高诊断效力与病人建立合作关系增强病人的参与性和依从性提高病人的满意度,提高诊断效力与 病人建立合作关系增强病人的参与性 和依从性提高病人的满意度,谢谢！,
