1、“超微创”鼻窦内窥镜 手术演示 2008年卫生部国家级继续再教育项目,王晶 ,超完美手术器械,一把精巧的手术器械1 削铁如泥，软硬皆吃，2线形切割，3压迫止血，4体积纤细，5能手术中个性弯曲，6吸引血液保持手术视野。 贯穿始终的微创理念 一个手术艺术家梦想,利用直径2.9mm的微创切吸刀吸引加精细切割的操作优势，以钻孔、环切方式在筛窦前壁开窗（直径34mm，根据病变开放12个小孔），保证内外黏膜对位，促进早期愈合。,变异的筛泡开窗,巧开后筛 不伤中鼻甲基板,巧开窗 泡状中鼻甲,前筛巧开窗,巧做超完美手术,小儿鼻窦内窥镜手术 终于可以实现超微创了,9岁女孩，右上颌窦、鼻腔、后鼻孔巨大鼻息肉，考虑
2、到小儿术后换药困难，应用微创活检钳（可以更换各种刀头，直径2.6-2.9）。能避免损伤正常黏膜。弯头的刀头可以弯曲，这样能够盲视到达上颌窦隐匿侧壁，通过负压抓住息肉基底部，这样避免扩大窦口。比电动器械安全，无任何正常组织损伤，出血极少，术后无需大量复查！,单击开始播放,重塑比例和谐的鼻腔结构 让手术变成雕塑艺术,巧开放泡状中鼻甲,巧开放变异筛窦气房,单击开始播放,单击开始播放,右骨质增生型筛窦炎 、前筛囊肿,左骨质增生型筛窦炎,右术后10天,左术后10天,单击开始播放,单击开始播放,单击开始播放,单击开始播放,解剖与临床回顾,1、鼻腔宽度？ 下鼻道最宽，3mm 筛窦宽度？前筛5-10mm（欧洲
3、人颅骨）。所以2.9mm直径可以获得手术宽阔视野 2、钩突与前后囟的关系？钩突黏膜皱折、骨性孤立，将前后囟分隔。 3、上颌窦自然口周围结构？应用微创活检钳切除钩突后，一般可暴露自然开口，无骨性结构存在 4、上颌窦反张咬骨钳副作用是什么？毛糙的创面造成闭锁和纤毛功能丧失 5、筛窦功能？力学支撑功能，自然界空腔结构最稳定的是卵圆和蜂巢结构，筛窦全部具备！应用微创活检钳可以保留筛窦力学结构，患者在以后眶受到冲击，有可能减少纸板损伤及眼球塌陷。 6、蝶窦的开口用咬骨钳吗？中鼻甲后端保留，能精确定位，蝶窦骨口直径10mm，用纤细刀头不必伤骨性窦口 7、保护鼻额管。保留钩突头有支撑鼻额管作用，减少中鼻甲骨
4、折可以明显减少腋窝处肉芽增生。 8、术后囊泡增生，降低患者生存质量？黏膜撕脱、骨质外暴露，造成囊泡不断增生、应用微创活检钳黏膜创面整齐，窦口内外黏膜对位，减少骨质外暴露。可以迅速愈合，医生减少激素依赖，提高手术质量。 9、肉芽增生常出现在那里，原因探讨？中鼻甲腋窝处，与骨折漂移、炎性增生有关。 10、鼻腔手术出血为什么？撕拉扭拽、筛窦黏膜撕脱，时出血最多，提倡线形切割，保持黏膜对位愈合。 11、警惕刨削器风险？每秒种50转，鼻科大会证实80%恶性并发症是医生使用不当造成，危险部位我们需要精确的 手感，而电动设备不具备。 12、鼻息肉手术是速度否太慢？转速越快，单次切割体积越小，实际影响速度的是
5、负压大小。我们测试同样负压条件下我们单次切割是电动器械的40倍左右； 如果您习惯在“瘤子里面切瘤子，鼻息肉里切息肉”。我建议使用电动设备，但是我们的器械纤细，可以更容易找到较大赘生物的边界，所以速度毫不逊色。,超微创手术要点,切钩突前首先有“半月裂皱折”的立体模型概念 钩突为前后囟的分界线，钩突为倒挂的游离骨，上颌窦自然开口在其后,术后特点：提高生存质量,缩短干燥期和囊泡水肿期，大部分患者直接上皮化，提高患者生存质量缩短黏膜上皮化周期，10-21天甚至达到常规FESS术后3个月左右效果,常规鼻窦手术后 肉芽增生和大量囊泡,01超微创鼻窦手术中骨质增生型,01术后10天无囊泡水肿,02术后10天
6、无囊泡水肿,02超微创鼻窦手术中骨质增生型,术后应用微创切吸刀 微创换药,患者术后2年，从未术后换药，大量囊泡肉芽增生，很多医生认为需要2次手术，但应用微创切吸刀在门诊上换药，仅用5分钟、切割60余次就恢复了完好的手术原貌，术中患者痛苦小、出血极少。,单击开始播放,小切口不等于微创,小切口不等于微创是事实！众所周知的鼻窦内窥镜手术方式是微创手术将被推翻吗？似乎还在争论中，但“微创”概念推动了学科发展不能被否定，“微创” 概念无论是“学术”需要，还是为了“利益”宣传已经被医、患在潜移默化中被定义。,“超微创” 概念 在鼻窦内窥镜手术中应该诞生,但是，更小的切口对于前部宽度只有5-10mm的筛窦来
7、说意义重大，保留鼻腔、筛窦固有结构更符合“功能性手术”概念，因此“超微创” 概念在鼻窦内窥镜手术中应该诞生。至少有了Wangjing微创切吸刀对于所有耳鼻喉科医生实现微创将不在是梦想。,最大限度 保留鼻腔固有结构,1.重视鼻腔、鼻窦内黏膜的保护；2.创造更微小整齐的鼻窦“窗口”；3.重视鼻窦内外黏膜整齐对位，减少骨质外暴露,以有利创面早期愈合； 4.重视筛窦气房对眶纸板和前颅底的物理支撑等作用，保持筛窦固有结构；5.保持中鼻甲不被骨折漂移，保护中鼻甲基板，并尽量保持中鼻甲固有形态；6.重视鼻腔空气动力学。,双平面角度吸引管及其自由弯管器,双平面弯管器使用特点,1、积木式组合，设计精巧，表面全无
8、镀层。 2、个性化设计；根据手术中特殊需要，双平面弯管器能将吸引器管或探针弯曲成任意角度，甚至2个任意平面夹角的S型。大角度弯曲直径2730mm，小角度弯曲直径1012mm，吸引管前方不可弯曲部分长度小于5mm，没有多余累赘。 （进口的软态吸引管虽然用手指可以柔软弯曲，但前方不可弯曲部分很长、弯曲直径大于30mm，如果小于该角度会弯扁并出现死角甚至折断。）,3、软硬适中：弯曲后整体有刚性，操作受力时不会弯曲，能体现压力、手感。 （进口的软态吸引管整体柔软，操作中稍微受力就会变形、无精确手感。） 4、应用广泛：鼻科可以用来探察上颌窦前外侧壁，上颌窦外侧角，碟窦外侧壁等隐匿部位；在耳科、神经科可以
9、到达更精细复杂部位。,个性化设计手术器械,注意 1.刀头必须闭合，才能弯曲！2.刀头伸出弯管器孔10mm以上3.尽量不要回弯（角度由大改小）4.可以弯曲的部位限制在5cm(厘米)之内,弯曲角度0-120度,单击画面开始播放,积木式组合手术器械,注意 1. 滑套回位，前端与手柄头平齐；2. 刀头与手柄的凹凸槽对位，压紧；3。弯头有六个齿轮样定位凸齿，上方2个刚好全部暴露；4. 右手拇指向前推滑套尾，滑套套住刀头“齿轮”即可 固定，此时滑套下方的碰珠刚好定位；,单击画面开始播放,360方向调节的手术器械,弯头可以固定在6个方向，从此不用转手腕来做手术啦！ 弯头刀头用手可以360旋转方向，轻松环切窦
10、口，或定向的切除病变！ 直头可以任意旋转调整刀口方向！,单击画面开始播放,百变的喉用吸引切割,可弯曲长度前端150mm, 任意设计角度和形状，如S型！ 可以到达常规器械难以直达的更细支气管分支！ 刀头用手可以360旋转方向，在负压帮助下轻松抓住病变！,单击画面开始播放,连接负压软管就可以操作,比电动器械更安全、更方便。 需要保留标本时只要简单设计一个收集瓶或在负压吸引器上加一个过滤网。 标本的体积大，比电动器械切割的更完整。,单击画面开始播放,学术风向,在欧洲ENT始终主张精细手术器械操作，重视鼻窦功能形态保护。我们提倡的是小切口，精细手感，精确操作。提倡完美手术方式 追求速度牺牲手术品质，
11、3钳子开筛的的时代已经过去。 鼻窦手术在追求劲善尽美，“功能性手术”“保护黏膜、保护纤毛功能”甚至“保留钩突” 等先进理念正在被大多数医生认可。 更小的切口对于前部宽度只有5-10mm的筛窦来说意义重大，保留鼻腔、筛窦固有结构更符合“功能性手术”概念，因此“超微创” 概念在鼻窦内窥镜手术中应该诞生。,警惕电动器械风险,但今年中国鼻科大会总结发现，自从电动刨削器进入中国以来，造成的颅/眼等恶性并发症（失明、脑脊液鼻漏）也越来越多，而80%以上都是电动刨削器造成或有关。所以近期学术界都在质疑“微创”这一概念。人们开使呼吁保护鼻窦功能，警惕电动器械风险。,卫生部2008第一批 继续再教育项目,1“超
12、微创”鼻窦内窥镜手术演示手术技巧更容易学习和掌握，安全可靠。 260黄金角CT的临床应用内窥镜斜位解剖与CT扫描平面紧密结合；打破医院设备条件限制，通CT具备导航测量功能。,应用微创活检钳，由于极少破坏鼻腔固有结构； 往复式切割，鼻窦内外黏膜创面对位整齐，所以愈合迅速，窦口无粘连闭锁机会。 大部分患者术后21天黏膜基本恢复，囊泡极少发生，术后纤毛功能恢复迅速，调高手术质量，提高患者生存质量。,单击开始播放,手术过程及术后10-21天,60平面的解剖关系,我们所学习的解剖以及CT都是垂直坐标的，而我们的内镜手术视野是 60平面。 因此60度黄金角度意义重大 。,60度黄金角CT的临床应用,60平面的巧合与吻合,1、蝶窦开口与以鼻小柱、鼻底部夹角呈30与 60平面成垂直。 2、内窥镜操作角度近似30，其视觉平面是60平面。 3、与鼻泪管长轴水平。 4、钩突走行角度或半月裂平面水平； 5、鼻额管走行与60平面水平 。 6、最大化额窦平面，冠位30mm才能描述额窦周围关系，60 位20mm就可以。,
